熊先軍 王麗莉 馬 勇

中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716

隨著上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三項制度的建立，參保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，截至2012年底，全市共有1 375.98萬人(包括離退休人員)參加職工基本醫(yī)療保險，262.59萬人(含普通高等院校學(xué)生)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，113.7萬農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，三項基本醫(yī)療保險參保率達(dá)99%。由于覆蓋面的擴(kuò)大，參?；颊叩尼t(yī)療需求得到釋放，加之老年化程度的加快、醫(yī)藥新技術(shù)的使用以及不合理用藥等因素，使得醫(yī)療費(fèi)用快速增加，其增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GDP的增速。為控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，保障基本醫(yī)療保險的可持續(xù)發(fā)展，2002年起上海市開始實(shí)施醫(yī)療保險總額預(yù)算管理政策。本文通過總結(jié)上海醫(yī)療保險總額預(yù)算管理的主要成效及問題，為進(jìn)一步完善該政策提出建議。

1 主要做法與作用機(jī)制

1.1 主要做法

2002年，上海對全市定點(diǎn)醫(yī)院的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用進(jìn)行總額控制。以此為契機(jī)，上海市醫(yī)療保險總額控制共分為三個階段:第一階段為探索階段，主要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施總額控制;第二階段為發(fā)展、完善階段，在上海市部分三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保險總額控制;第三階段為逐步走向成熟階段，開始在上海市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保險總額控制。

1.1.1 探索階段(2002—2007年)

2002年，上海市對全市定點(diǎn)醫(yī)院的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用實(shí)行“年初分配預(yù)算，年中調(diào)整預(yù)算，年終清算、考核和超支分擔(dān)”的辦法，對醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險支付費(fèi)用實(shí)行總額控制。每月按預(yù)算定額數(shù)支付醫(yī)療保險費(fèi)用，超出部分暫不支付;年終進(jìn)行清算，對超出總額控制的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)。為提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理能力，避免年度預(yù)算指標(biāo)在年度后期用完后發(fā)生限制醫(yī)療服務(wù)的行為，2003年上海市調(diào)整政策，實(shí)行“總額預(yù)算、按月預(yù)付、按季結(jié)算、風(fēng)險分擔(dān)”的辦法。2004年，醫(yī)療保險部門通過建立考核、考評機(jī)制，實(shí)行“按月預(yù)付、按季通報、半年考評、年終清算”的辦法，加強(qiáng)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理執(zhí)行情況的監(jiān)督，進(jìn)一步完善了制度機(jī)制。

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督管理，2005年上海市對醫(yī)療費(fèi)用增長速度過快、超預(yù)算比例高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行暫緩支付醫(yī)療保險費(fèi)用的辦法，并督促定點(diǎn)醫(yī)院自查及由醫(yī)療保險部門進(jìn)行專項檢查，根據(jù)檢查結(jié)果確定是否支付醫(yī)療費(fèi)用。2006—2007年，上海市推出“按月預(yù)付、分類緩付、通報公示、年終清算”的辦法，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險預(yù)算管理相關(guān)措施。

1.1.2 發(fā)展階段(2008—2010年)

為增加醫(yī)療保險總額分配的科學(xué)性、公正性、合理性，2008年起上海推行了“四項公開”和“三輪協(xié)商”辦法。

“四項公開”包括:公開年度基金收支預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算安排總體計劃，提高醫(yī)療保險和醫(yī)院雙方對費(fèi)用宏觀管理目標(biāo)的共識程度;公開全市醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)核定及實(shí)際執(zhí)行情況，推進(jìn)醫(yī)院管理自律和相互監(jiān)督，夯實(shí)醫(yī)院自我評價和自主協(xié)商分配的工作基礎(chǔ);公開全市醫(yī)院預(yù)算分配全過程，通過醫(yī)院推薦的代表，綜合不同醫(yī)院意見和情況，自主協(xié)商確定醫(yī)院醫(yī)療保險預(yù)算指標(biāo)，提高預(yù)算分配公平性;公開年終清算全過程，清算原則的確定、清算方案的擬定以及具體的清算結(jié)果，均由醫(yī)院代表協(xié)商討論確定，提高預(yù)算管理考核的合理性。

“三輪協(xié)商”即院長協(xié)商機(jī)制:第一輪由全體醫(yī)院代表協(xié)商，確定三級醫(yī)院和一、二級醫(yī)院預(yù)算總額劃分比例，平衡兼顧各級醫(yī)院的實(shí)際情況;第二輪由三級醫(yī)院和一、二級醫(yī)院分別進(jìn)行分組協(xié)商，三級醫(yī)院代表協(xié)商預(yù)算分配到具體醫(yī)院，一、二級醫(yī)院代表協(xié)商確定各區(qū)縣預(yù)算總額;第三輪，區(qū)內(nèi)一、二級醫(yī)院協(xié)商分配，確定各一、二級醫(yī)院預(yù)算指標(biāo)。

以上兩項措施的實(shí)施，使得預(yù)算指標(biāo)分配過程透明化、分配原則公開化，預(yù)算分配結(jié)果公平性、合理性進(jìn)一步得到提高。2009年，上海市仁濟(jì)醫(yī)院、華山醫(yī)院、上海第一人民醫(yī)院3家三級醫(yī)院啟動醫(yī)療保險總額預(yù)付試點(diǎn)，2010年擴(kuò)大到10家三級醫(yī)院和全部公立二級醫(yī)院。

1.1.3 逐漸走向成熟階段(2011年至今)

在總結(jié)總額預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2011年所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都納入了總額控制，在醫(yī)療保險總額預(yù)算管理框架下，建立了按床日付費(fèi)、按病種付費(fèi)、醫(yī)保總額預(yù)付等多種支付方式并存的混合支付模式，逐步形成了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制指標(biāo)數(shù)分類核定、公開透明、多方利益相關(guān)者協(xié)商溝通的費(fèi)用控制機(jī)制。

1.2 作用機(jī)制分析

實(shí)施總額控制，采取不同制度設(shè)計會產(chǎn)生不同的機(jī)制效應(yīng)。根據(jù)國際分類，上述第一、二階段為支出總額目標(biāo)下的按項目支付，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際支出額低于目標(biāo)時按實(shí)結(jié)算，但如有超支則由醫(yī)院和醫(yī)保共同分擔(dān)。這一做法與單純的按項目付費(fèi)相比，對不受控制的醫(yī)療費(fèi)用有一定的抑制作用，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)所面臨的激勵機(jī)制變化并不大，各機(jī)構(gòu)會為了擴(kuò)大下一年的預(yù)算基數(shù)而增加當(dāng)年的服務(wù)量及醫(yī)療費(fèi)用支出。

第二階段與第一階段相比，最主要的變化是建立了供方團(tuán)體協(xié)商機(jī)制，進(jìn)一步減少了醫(yī)保方的財務(wù)風(fēng)險和管理成本，將管理職能下沉，加大了供方的自主權(quán)，以發(fā)揮團(tuán)體內(nèi)專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)預(yù)算制定的合理性。

第三階段，供方所受到的主體激勵機(jī)制發(fā)生了重大改變，支付方不再按照供方具體服務(wù)量的多少來支付費(fèi)用，而是就供方在一定時間范圍內(nèi)所提供的所有服務(wù)支付費(fèi)用，如有結(jié)余則可留用，而一旦超過預(yù)算則不能再獲得補(bǔ)償。這一政策在預(yù)算范圍內(nèi)盡可能地控制成本。因此，供方會減少不必要的服務(wù)，提高生產(chǎn)效率，降低費(fèi)用，但可能進(jìn)一步減少必要的服務(wù)，推諉病人，降低服務(wù)的可及性及質(zhì)量。

2 主要成效

2.1 總額預(yù)算管理覆蓋面逐漸擴(kuò)大，醫(yī)院主動控費(fèi)意識增強(qiáng)

一是醫(yī)療保險總額控制試點(diǎn)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步擴(kuò)展至全部的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，試點(diǎn)醫(yī)院申報的醫(yī)保費(fèi)用占全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用的比重由2007年的16.5%提高至2010年的72.6%。

二是實(shí)行醫(yī)保預(yù)付改革后，原有醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的單一約束機(jī)制轉(zhuǎn)變?yōu)榧s束激勵復(fù)合機(jī)制，有效推動了醫(yī)院改變運(yùn)行機(jī)制，使合理減少浪費(fèi)成為醫(yī)保和醫(yī)院雙方的共同目標(biāo)和責(zé)任，逐步增強(qiáng)了醫(yī)院主動控費(fèi)的意識。首批實(shí)行醫(yī)療保險總額控制試點(diǎn)的3家三級醫(yī)院中，有2家醫(yī)院試點(diǎn)當(dāng)年的費(fèi)用增長速度明顯低于醫(yī)院上一年水平以及三級醫(yī)院的平均水平，另一家醫(yī)院在試點(diǎn)第二年也出現(xiàn)了回落趨勢。2010年擴(kuò)大試點(diǎn)的7家醫(yī)院的費(fèi)用增長較2009年有明顯回落，有5家醫(yī)院低于三級醫(yī)院平均水平。

2.2 有效控制了醫(yī)療費(fèi)用增長，確保基金總體平衡

上海市實(shí)行醫(yī)療保險總額控制以來，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金收支總體保持平衡，截至2010年底累計結(jié)余超過200億元。2010年在全市三級醫(yī)院平均超額3%的情況下，仁濟(jì)醫(yī)院醫(yī)療保險資金結(jié)余2 501萬元，華山醫(yī)院結(jié)余2 900多萬元，藥占比由60%降至48%。中國醫(yī)療保險研究會全國醫(yī)療服務(wù)調(diào)查(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險)數(shù)據(jù)顯示，2011年全國醫(yī)療費(fèi)用增長率為23%，而上海醫(yī)療費(fèi)用增長率為9.6%，表明上海市實(shí)施醫(yī)療保險總額控制措施有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。

2.3 為醫(yī)院改革營造了良好的環(huán)境

2008年開始，上海市醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)通過醫(yī)院自主協(xié)商，建立了醫(yī)院特殊情況的公開處理平臺，預(yù)算指標(biāo)分配過程透明化、分配原則公開化，預(yù)算分配結(jié)果公平性、合理性進(jìn)一步提高。通過醫(yī)療保險預(yù)算指標(biāo)導(dǎo)向的調(diào)節(jié)作用，也有效推進(jìn)了門診醫(yī)療重心下移和住院醫(yī)療重心上移。此外，醫(yī)院對于醫(yī)療保險費(fèi)用總額控制逐步接受和認(rèn)同，為進(jìn)一步開展多種付費(fèi)方式改革奠定了基礎(chǔ)。這些措施有效推動了醫(yī)院改變運(yùn)行機(jī)制，提高運(yùn)行效率，為醫(yī)院改革營造了有利的環(huán)境。

2.4 強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)制，預(yù)算管理與監(jiān)督管理并舉

上海市在推行醫(yī)療保險付費(fèi)制度改革的同時，不斷強(qiáng)化對醫(yī)院的費(fèi)用審核和監(jiān)督檢查，2001年上海市成立了醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，通過全市通報批評、限期改正、拒付或追回相關(guān)費(fèi)用、處以加倍罰款等措施，有效地制約了醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療保險違規(guī)行為以及不合理的醫(yī)療服務(wù)，減少了醫(yī)療保險基金的流失。

3 存在的問題

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不夠規(guī)范

醫(yī)保總額預(yù)算實(shí)施后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨如何開展合理有效的內(nèi)部管理問題。理論上講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該以本醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體作為預(yù)算管理單位，不應(yīng)該再將預(yù)算金額分配到不同的科室和醫(yī)生。而在實(shí)際操作過程中，實(shí)行總額控制的醫(yī)院將預(yù)算指標(biāo)進(jìn)一步分解到科室和醫(yī)生，甚至對處方單價實(shí)行限制。如果在全市層面或區(qū)縣層面分配預(yù)算額度，依照“大數(shù)法則”的原理具有較高的合理性，但分配到具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，往往降低了其合理性，并違背了醫(yī)療保險的基本原則，從而出現(xiàn)了推諉病人、限制醫(yī)療、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁、大量使用非總額控制藥品等現(xiàn)象，對醫(yī)保支付制度改革產(chǎn)生了不利影響。因此，還需要進(jìn)一步探索在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部如何科學(xué)合理的落實(shí)總額預(yù)算管理。

3.2 費(fèi)用控制與參保人醫(yī)療需求之間矛盾突出

上海市實(shí)行醫(yī)?？傤~預(yù)算管理以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本能夠接受醫(yī)保費(fèi)用總額控制，但參保人員的一些不合理的醫(yī)療需求并沒有得到有效控制。由于對醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的宣傳力度不夠，參保人員對相關(guān)政策缺乏一定的了解，仍然有大量患者涌入大型醫(yī)院就醫(yī)，增加了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本。因此，應(yīng)加強(qiáng)政策制定過程的公開透明，讓參保人員的意見能夠反映到政策中。

3.3 缺乏有效的配套措施

醫(yī)保支付制度改革是一個系統(tǒng)工程，但目前依然缺乏有效的配套措施，一是藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、疾病規(guī)范等方面沒有形成統(tǒng)一的醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫;二是醫(yī)療服務(wù)價格還不能真正反映醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)成本與價值;三是由于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，實(shí)施費(fèi)用總額控制后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益，可能會出現(xiàn)推諉病人、降低服務(wù)質(zhì)量等行為。

4 建議

4.1 加強(qiáng)分類預(yù)算管理，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保險總額控制指標(biāo)

在總額預(yù)算管理的框架下，建立多維度的分類預(yù)算，如門診、住院分類預(yù)算;藥品、診療項目以及醫(yī)用耗材費(fèi)用分類預(yù)算等，進(jìn)一步細(xì)化預(yù)算管理，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者簡單將總額指標(biāo)分解到科室、醫(yī)生，避免出現(xiàn)推諉病人、醫(yī)療服務(wù)提供不足的現(xiàn)象。

同時，現(xiàn)行文件中尚未明確總額控制的費(fèi)用范圍是基金實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用，還是基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，或醫(yī)療總費(fèi)用?？傤~預(yù)算管理只控制醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用，可能出現(xiàn)目錄內(nèi)藥品、診療項目以及耗材的費(fèi)用下降，而目錄外費(fèi)用快速增加，參保患者自費(fèi)費(fèi)用快速增加，最終損害參?；颊叩睦?。因此，總額控制指標(biāo)的設(shè)計一定要科學(xué)、合理，以參保人利益為最終出發(fā)點(diǎn)，總量控制指標(biāo)和分類預(yù)算控制指標(biāo)相結(jié)合，同時兼顧數(shù)量和質(zhì)量指標(biāo)。

4.2 加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督和考核

目前，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要通過服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、滿意度等指標(biāo)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，如何將這些指標(biāo)有機(jī)結(jié)合起來，形成一套完整的評價體系還有待進(jìn)一步研究和探索。

同時，依據(jù)臨床路徑，確定按病種付費(fèi)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，并對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)督結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算相掛鉤，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用增長。另外，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要積極鼓勵社會力量參與到醫(yī)療保險費(fèi)用總額控制工作中，共同監(jiān)督管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能對患者不利的各種醫(yī)療服務(wù)行為。通過網(wǎng)絡(luò)、電話投訴、現(xiàn)場調(diào)查等途徑，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和檢查，為參?；颊咛峁┚G色投訴通道，嚴(yán)厲打擊推諉重癥病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為。

4.3 在總額控制框架下開展多種付費(fèi)方式改革

嚴(yán)格來說，總額控制不是一種付費(fèi)方式，只是對醫(yī)療保險資金預(yù)算管理的一種方法。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在總額控制框架下，根據(jù)實(shí)際情況，開展多種形式的支付方式改革，建立與其相適應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員薪酬機(jī)制、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，提高管理水平。

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