茅雯輝 陳 文 胡 敏 張璐瑩

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

國家人力資源和社會(huì)保障部于2012年11月出臺(tái)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》(以下簡稱“《意見》”)，指出在“保障基本、科學(xué)合理、公開透明、激勵(lì)約束以及強(qiáng)化管理”的基本原則下，“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作”。

總額控制對(duì)費(fèi)用控制較為有力，并且操作簡單、基礎(chǔ)要求不高、銜接性好，是深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一項(xiàng)重要任務(wù)，同時(shí)對(duì)深入推進(jìn)公立醫(yī)院改革也有重要促進(jìn)作用。但由于我國醫(yī)療服務(wù)體系的特點(diǎn)及各地差異等客觀現(xiàn)實(shí)，照搬國際經(jīng)驗(yàn)并不可取，而目前總額控制在各地的具體實(shí)踐也存在較大差異。因此，對(duì)總額控制在我國的應(yīng)用情況進(jìn)行分析和研究有利于總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)，為我國更好的落實(shí)總額控制、提高醫(yī)?；鸬氖褂眯侍峁┙梃b。

1 基本概念

1.1 總額預(yù)算及其分類

國際上，總額預(yù)算(global budget)是指付費(fèi)者與醫(yī)療服務(wù)提供者就特定范圍的醫(yī)療服務(wù)，如牙醫(yī)、西醫(yī)門診或住院服務(wù)等，預(yù)先以協(xié)商方式，擬定未來一段時(shí)間(通常為1年)內(nèi)健康保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)總支出(預(yù)算總額)［1-2]，在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，無論實(shí)際費(fèi)用是多少，都將以這個(gè)預(yù)算數(shù)作為最高限額進(jìn)行支付［3]。

按對(duì)象層次可將總額預(yù)算分為國家或地區(qū)層面(如英國NHS)、醫(yī)院或機(jī)構(gòu)層面以及醫(yī)生或服務(wù)者個(gè)人層面［4-5];按內(nèi)容則可分為全部和部門性的總額預(yù)算(包括對(duì)特定人群或特別服務(wù)的總額預(yù)算)［6]。我國的總額控制從實(shí)質(zhì)上是總額預(yù)算的一種表現(xiàn)形式。

1.2 作用機(jī)制及影響

總額預(yù)算，對(duì)供方而言，財(cái)務(wù)責(zé)任加重，但擁有更多自主權(quán)，參與預(yù)算分配、支付標(biāo)準(zhǔn)擬訂等，可藉此爭取合理的權(quán)益。但是，醫(yī)療資源有限，醫(yī)院需改變過去經(jīng)營模式，提升醫(yī)療服務(wù)效率、重視成本效果較好的預(yù)防服務(wù)與健康管理等［1，4];對(duì)需方則可能出現(xiàn)供方供給減少進(jìn)而抑制需方合理需求。

從結(jié)果而言，不合理的服務(wù)量和正常合理的服務(wù)量都有可能減少，由此發(fā)生推諉病人、服務(wù)不到位的現(xiàn)象，降低患者服務(wù)利用可及性。高科技設(shè)備的運(yùn)用和必需服務(wù)的減少對(duì)服務(wù)質(zhì)量也可能產(chǎn)生負(fù)面影響。

除了當(dāng)期效應(yīng)以外，預(yù)算額度的制定方式還會(huì)產(chǎn)生長期效應(yīng)。按歷史情況進(jìn)行的預(yù)算配置容易混淆高效率與浪費(fèi)之間的差別，而測(cè)算基數(shù)和調(diào)整系數(shù)所采用的指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)口徑等也會(huì)產(chǎn)生不同的激勵(lì)作用。［7]

1.3 優(yōu)缺點(diǎn)評(píng)價(jià)

總額控制下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用影響力大，供方積極性被調(diào)動(dòng)。若將質(zhì)量及公眾健康納入總額確定過程，可以引導(dǎo)醫(yī)療行為，提升服務(wù)質(zhì)量及居民健康水平。若根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃分配預(yù)算，可引導(dǎo)衛(wèi)生資源配置。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)職能從費(fèi)用支付實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)換，發(fā)揮對(duì)服務(wù)質(zhì)量和效率的管理作用。［8]

但是，制定科學(xué)合理的總額基數(shù)和調(diào)整系數(shù)比較困難，預(yù)先設(shè)定總額后，會(huì)減少醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)根據(jù)供給和需求自由調(diào)配資源的作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)新技術(shù)的動(dòng)力，還會(huì)促使供方不合理地減少支出，造成供需雙方的矛盾。此外，總額控制必須配合其他支付方式，否則難以改變醫(yī)師診療行為，醫(yī)院的管理成本也會(huì)有所提高。［1，6，8-10]

2 醫(yī)?？傤~控制的實(shí)施和我國探索

2.1 實(shí)施方法

國際上對(duì)于總額控制的實(shí)施主要有兩種方法:以臺(tái)灣地區(qū)為代表的支出上限制(expenditure cap，硬性)和以法國對(duì)藥品支付為代表的支出目標(biāo)制(expenditure target，軟性)。［11]支出上限制預(yù)先依據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本及其服務(wù)量的增長，設(shè)定健康保險(xiǎn)支出的年度預(yù)算總額，醫(yī)療服務(wù)以相對(duì)點(diǎn)數(shù)反映各項(xiàng)服務(wù)成本，每點(diǎn)支付金額采用回溯性計(jì)價(jià)方式，由預(yù)算總額除以實(shí)際總服務(wù)量(點(diǎn)數(shù))而得;當(dāng)實(shí)際總服務(wù)量大于原先協(xié)議的總服務(wù)量時(shí)，每點(diǎn)支付金額將降低，反之將增加。由于固定年度預(yù)算總額而不固定每點(diǎn)支付金額，故可精確控制年度醫(yī)療費(fèi)用總額。支出目標(biāo)制即預(yù)先設(shè)定醫(yī)療服務(wù)支付價(jià)格及醫(yī)療服務(wù)利用量可容許的上漲率，當(dāng)實(shí)際醫(yī)療服務(wù)利用量低于預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)值時(shí)，年度預(yù)算將會(huì)有結(jié)余，但實(shí)際醫(yī)療服務(wù)利用量超過目標(biāo)值時(shí)，超出部分的費(fèi)用將折算后支付，以適度反映醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)成本;因此實(shí)際支出可能超出原先設(shè)定目標(biāo)。

由于支出上限法要求醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方有較強(qiáng)的談判和控制力，而我國大陸大部分地區(qū)尚未統(tǒng)一醫(yī)保制度，總額控制主要在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中實(shí)施，故支出目標(biāo)制被廣泛應(yīng)用于各地，即設(shè)定一個(gè)預(yù)算總額，并規(guī)定相應(yīng)的結(jié)余留用、超支分擔(dān)比例?？傤~口徑主要為總醫(yī)療費(fèi)用總額、總列支費(fèi)用總額或總基金支出總額，各地常選取一個(gè)或多個(gè)總額進(jìn)行管理。

2.2 實(shí)施過程

目前我國一般以歷史費(fèi)用為依據(jù)，納入影響費(fèi)用增長的主要因素，測(cè)算出總額和調(diào)節(jié)系數(shù)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)測(cè)算好總額后，一般會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)話協(xié)商額度的大小和總額的控制指標(biāo)選取，因?yàn)楦鞯赜兴煌?。如杭州?duì)次均費(fèi)用和人頭人次比進(jìn)行“雙控”;珠海對(duì)平均定額、按項(xiàng)目結(jié)算費(fèi)用和出院人次進(jìn)行“雙控”等。在總額的年度調(diào)整上，大多數(shù)實(shí)施地區(qū)都考慮了人口需求改變、經(jīng)濟(jì)增長、物價(jià)指數(shù)變動(dòng)等因素。

2.3 典型實(shí)例

2009年年底，A市初步建立了以按總額預(yù)算付費(fèi)管理為核心的復(fù)合式基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理制度。以基金支出預(yù)算為基礎(chǔ)，以上年本醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，結(jié)合本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平等因素，確定年度預(yù)算總額。年初下達(dá)預(yù)算指標(biāo)，年終決算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)事先知道管理的結(jié)果，有利于修正不規(guī)范的服務(wù)行為，合理配置資源。A市2010年度基金支出增幅環(huán)比下降5.99個(gè)百分點(diǎn)，2011年度下降9.20個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)增長的勢(shì)頭得到了控制，有效保障了基金安全。［12]

為克服多年實(shí)行平均定額和專項(xiàng)定額結(jié)算的弊端，B市在醫(yī)療費(fèi)用較高的18家醫(yī)院中實(shí)施了總額預(yù)付加專項(xiàng)定額結(jié)算的方式。主要做法是:根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院前兩年的平均定額結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算總費(fèi)用，參考物價(jià)上漲等因素制定總額預(yù)付費(fèi)用指標(biāo)，同時(shí)設(shè)定一個(gè)彈性的出院人次指標(biāo)作為工作量的控制指標(biāo)(指標(biāo)在各醫(yī)院前兩年的住院人數(shù)的85% ～105%之間)，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用及住院人次雙重控制的目標(biāo)。在具體操作上實(shí)行按月結(jié)算、年度決算。年度決算時(shí)，醫(yī)院年度費(fèi)用在預(yù)定指標(biāo)98%以內(nèi)的按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院結(jié)算;年度費(fèi)用在預(yù)定指標(biāo)98%及以上的按年度費(fèi)用指標(biāo)與醫(yī)院結(jié)算。醫(yī)院實(shí)際結(jié)算人次超出預(yù)定人次指標(biāo)85%～105%范圍的，每超1%年度費(fèi)用扣減0.1%。目前住院基金總支出中，總額控制的金額約占60%。

3 當(dāng)前我國實(shí)施醫(yī)?？傤~控制中存在的問題

3.1 總額控制多重目標(biāo)難以同步推進(jìn)，偏重于費(fèi)用控制

《意見》將“逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績效，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益”作為開展總額控制的任務(wù)目標(biāo)，倡導(dǎo)服務(wù)質(zhì)量、診療規(guī)范與費(fèi)用控制并重。但在實(shí)際操作中，由于醫(yī)療服務(wù)的個(gè)體差異性和醫(yī)療技術(shù)較強(qiáng)的專業(yè)性，“服務(wù)質(zhì)量”和“診療規(guī)范”的考量對(duì)醫(yī)保管理提出了較高的要求，而費(fèi)用控制則由于較易找到“抓手”往往成為當(dāng)前實(shí)施總額控制地區(qū)的管理重點(diǎn)。由此，容易忽略總額控制中包含的對(duì)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主性、提高資源利用效率的作用。費(fèi)用指標(biāo)成為評(píng)價(jià)考核的重心會(huì)弱化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升內(nèi)部管理效率的激勵(lì)，供方的某些應(yīng)對(duì)策略，如推諉重病人、分解住院、增加自費(fèi)費(fèi)用等很難控制，最終影響參保人利益，產(chǎn)生參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門三者之間新的矛盾。

3.2 總額的制定與調(diào)整機(jī)制尚未完善，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的導(dǎo)向不夠清晰

由于前期缺乏對(duì)醫(yī)保支付管理的信息基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，歷史費(fèi)用在總額的制定和調(diào)整過程中發(fā)揮很大作用，總額的基數(shù)和調(diào)整系數(shù)的確定都會(huì)在很大程度上參考前期醫(yī)療費(fèi)用、人口增長等歷史數(shù)據(jù)和變化趨勢(shì)。當(dāng)期費(fèi)用與下期總額的關(guān)聯(lián)，會(huì)在一定程度上抵消總額控制的控費(fèi)作用。加之超額分擔(dān)機(jī)制的存在，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在當(dāng)期利益和下期基數(shù)中做出利己的選擇。此外，超支分擔(dān)、結(jié)余分享的比例、調(diào)節(jié)系數(shù)等的確定過于依賴經(jīng)驗(yàn)而非科學(xué)測(cè)算，從而使得對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的導(dǎo)向不夠清晰。

3.3 醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商談判機(jī)制尚不成熟，醫(yī)院認(rèn)可程度不高

在按項(xiàng)目結(jié)算的后付制度下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)長期處于被動(dòng)付款的角色，由于費(fèi)用的過快增長使得醫(yī)保機(jī)構(gòu)不得不加強(qiáng)基金管理，從而造成醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間形成較為對(duì)立的關(guān)系。在這樣的背景下，雖然存在醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制，在實(shí)際操作中，雙方協(xié)調(diào)談判對(duì)總額的制定與調(diào)節(jié)的影響尚不清楚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主性受到約束后，導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)于總額控制的認(rèn)可度并不高。

3.4 質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制尚未形成，合理服務(wù)無法得到保證

總額控制通過分離服務(wù)量與支付金額來達(dá)到較好的控費(fèi)效果，此時(shí)，對(duì)質(zhì)量的監(jiān)管就顯得尤為重要。當(dāng)前，成熟的事前—事中—事后質(zhì)量監(jiān)管體系尚未成形，大部分地區(qū)通過限定最低服務(wù)量以及預(yù)留一定比例的質(zhì)量保障金，通過綜合考核來對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，由于缺乏有效敏感的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，總體監(jiān)管效力較弱。醫(yī)保部門作為監(jiān)管主體，其人員由于缺乏相應(yīng)的臨床知識(shí)也較難勝任監(jiān)管職責(zé)。監(jiān)管機(jī)制的不成熟，導(dǎo)致總額控制的負(fù)面效應(yīng)無法被控制，合理服務(wù)無法得到保證。

3.5 配套措施落實(shí)不到位，與其他制度結(jié)合不夠緊密

支付制度改革趨向于多元支付方式的有機(jī)結(jié)合，以期提高服務(wù)質(zhì)量、改善效率、控制費(fèi)用增長。但當(dāng)前支付制度改革尚在探索階段，多元支付下可能存在多種支付方式“重疊”情況(即兩個(gè)甚至多個(gè)支付方式“多重補(bǔ)”或“多重罰”)，以及某種支付方式被“架空”等情況(即兩個(gè)或多個(gè)支付方式標(biāo)準(zhǔn)有“松緊”，滿足一個(gè)支付方式獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)卻可能超過另外一種方式的規(guī)定額度，此時(shí)醫(yī)院就會(huì)傾向選擇對(duì)自己利益影響更大的支付方式，而忽視另外一種支付方式)。不同支付方式之間的互補(bǔ)作用沒有得以體現(xiàn)，其綜合效果不明顯。同時(shí)，總額控制制度與其他相關(guān)政策的結(jié)合也不夠緊密，如“收支兩條線”、“鄉(xiāng)村一體化”政策等，削弱甚至抵消了總額控制的激勵(lì)作用。

4 完善我國醫(yī)?？傤~控制的對(duì)策

4.1 因地制宜，選擇適宜改革路徑

付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)療行為有一定的影響作用，需要適應(yīng)衛(wèi)生和醫(yī)保管理的環(huán)境。考慮付費(fèi)方式改革的長期性、復(fù)雜性和精細(xì)度，總額控制的推廣應(yīng)該因地制宜，結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體系背景，選擇適宜的改革路徑。［13]

首先，付費(fèi)方式改革需考慮歷史繼承，逐步過渡。在引入總額控制后，應(yīng)根據(jù)一定時(shí)期內(nèi)的主要矛盾，按照“合適優(yōu)先”原則，選擇和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保及衛(wèi)生管理現(xiàn)狀相匹配的預(yù)付方式;采用逐步替代方式，實(shí)施新的預(yù)付方式。

在引入總額控制的過程中，可以建立“總額控制管理下醫(yī)保支付費(fèi)用占醫(yī)保支付總費(fèi)用比例”的目標(biāo)，并逐年遞增，以推動(dòng)總額控制的推廣。當(dāng)總額控制進(jìn)入平緩適應(yīng)期之后，則可以逐步提高預(yù)算剛性，并適時(shí)對(duì)未按預(yù)付方式支付的費(fèi)用，選擇建立適宜“費(fèi)用包”，即將超高額費(fèi)用、某些特定病種等費(fèi)用進(jìn)行打包支付，增強(qiáng)總額控制的激勵(lì)效果。

4.2 全方位落實(shí)總額控制目標(biāo)，重新認(rèn)識(shí)醫(yī)保部門與醫(yī)院的角色

進(jìn)一步貫徹《意見》對(duì)于總額控制“保障基本、科學(xué)合理、公開透明、激勵(lì)約束以及強(qiáng)化管理”的基本原則，逐步積累醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)以及臨床路徑等的信息基礎(chǔ)和管理經(jīng)驗(yàn)，合理制定總額控制方案，注重對(duì)激勵(lì)約束機(jī)制的構(gòu)建，改善醫(yī)院內(nèi)部管理，從費(fèi)用、質(zhì)量、效率、可及性等多個(gè)環(huán)節(jié)改善衛(wèi)生系統(tǒng)績效，從而實(shí)現(xiàn)“保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益”的目標(biāo)。

除此以外，醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重新認(rèn)識(shí)自己的角色。總額控制下，費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)從醫(yī)?；鹬鸩睫D(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但這并不意味著管理責(zé)任也完全落在了醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)保部門在測(cè)算、協(xié)商總額之外，應(yīng)充分發(fā)揮其第三方服務(wù)購買者作用，從服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、效率和可及性等多方面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核和監(jiān)管，公開信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)主動(dòng)提升內(nèi)部管理效率，通過效率提高實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化。

4.3 科學(xué)測(cè)算和設(shè)計(jì)，綜合考量多元化目標(biāo)

隨著支付制度改革的不斷推進(jìn)和深入，積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)信息后，應(yīng)不斷細(xì)化和科學(xué)化總額的測(cè)算和調(diào)整。如在確定地區(qū)總額時(shí)，可將服務(wù)差異較大的住院、門診、藥品、牙醫(yī)、初級(jí)衛(wèi)生保健的總額分開計(jì)算［14-16]，利用往年總額指標(biāo)和實(shí)際情況信息，不斷修正總額測(cè)算和調(diào)整系數(shù)。

在測(cè)算指標(biāo)的選取方面，應(yīng)涵蓋費(fèi)用、質(zhì)量、效率、可及性指標(biāo)，并逐步引入病例組合指數(shù)(Case-Mix Index)的測(cè)算以及加大對(duì)績效的考核力度，體現(xiàn)按績效支付(Pay for Performance)理念。此外，總額的測(cè)算和調(diào)整不是單一的、獨(dú)立的，而應(yīng)該與質(zhì)量監(jiān)測(cè)、績效評(píng)價(jià)緊密結(jié)合，形成良性反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，引導(dǎo)并推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提高服務(wù)效率。

應(yīng)建立完善的事前—事中—事后監(jiān)管體系，可以引入“同行評(píng)議”機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量與績效進(jìn)行監(jiān)管和考核。

4.4 逐步構(gòu)建多元支付體系，配套措施落實(shí)到位

支付制度改革應(yīng)該尋求與醫(yī)保管理能力、與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的環(huán)境以及與付費(fèi)方式針對(duì)的疾病特點(diǎn)相匹配。［17]總額控制作為比較宏觀的管理手段，需要通過多元化付費(fèi)方式設(shè)計(jì)，例如引入按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等方式，更有效地構(gòu)建對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。在具體操作過程中，要協(xié)調(diào)不同付費(fèi)方式之間的銜接，使付費(fèi)方式發(fā)揮最大的協(xié)同作用。此外，支付方式改革離不開其他制度的支持，應(yīng)盡量與其他相關(guān)政策保持協(xié)調(diào)，保證總額控制的激勵(lì)機(jī)制能夠有效發(fā)揮作用。

［1]臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用協(xié)定委員會(huì).全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用總額支付制度問答輯［Z].2005.

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