中國人民解放軍第一八零醫(yī)院 a.信息科醫(yī)保審核辦；b.骨二科， 福建 泉州362000

淺談我院一體化醫(yī)護(hù)工作站計(jì)價(jià)中的常見問題

張適霖a，陳瑞欽a，莊華敏b

中國人民解放軍第一八零醫(yī)院 a.信息科醫(yī)保審核辦；b.骨二科， 福建 泉州362000

本文針對我院一體化醫(yī)護(hù)工作站執(zhí)行一年來，在審核計(jì)價(jià)過程中常見的問題進(jìn)行分析及處理。

一體化醫(yī)護(hù)工作站；審核計(jì)價(jià)；電子病歷；醫(yī)院信息系統(tǒng)

一體化醫(yī)護(hù)工作站是電子病歷（EMR）系統(tǒng)中最重要的子系統(tǒng)之一，是病人信息的基本來源和臨床醫(yī)療、護(hù)理的重要前端，以電子化方式記錄患者就診的信息，包括首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、記錄、護(hù)理等，工作應(yīng)用面廣，涉及到臨床醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室[1-2]。如何充分利用規(guī)范的臨床醫(yī)囑，提高醫(yī)囑計(jì)價(jià)的準(zhǔn)確性，顯得更加重要?，F(xiàn)就我院自2010年9月一體化護(hù)士工作站開展以來，在審核計(jì)價(jià)過程中常見的問題進(jìn)行分析及處理。

1 主要問題及分析

一體化醫(yī)護(hù)工作站的計(jì)價(jià)來源于醫(yī)囑自動(dòng)計(jì)價(jià)、護(hù)士手工計(jì)價(jià)、輔助科室后臺(tái)計(jì)價(jià)、條形碼掃描計(jì)價(jià)4種方法產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。在執(zhí)行過程中經(jīng)常出現(xiàn)計(jì)價(jià)少收、多收、漏收的現(xiàn)象。

（1）套餐醫(yī)囑。EMR的建立為醫(yī)務(wù)人員提供及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的信息，極大地提升臨床工作效率，方便了臨床醫(yī)師[3]。在一體化醫(yī)護(hù)工作站上，醫(yī)生可以根據(jù)本科室的專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)置常規(guī)套餐醫(yī)囑，但由于醫(yī)師在整理常規(guī)套餐醫(yī)囑時(shí)未考慮到計(jì)價(jià)問題，在設(shè)置上有的頻次欄未填、有的頻次錯(cuò)誤（如中心吸氧1 d點(diǎn)擊成1 h），造成計(jì)價(jià)少收或多收。

（2）手工醫(yī)囑。醫(yī)生在開醫(yī)囑時(shí)，經(jīng)常會(huì)設(shè)置自己的習(xí)慣用語。如：把計(jì)價(jià)的醫(yī)囑“留置引流護(hù)理1/d”醫(yī)生說明欄填寫成“留置腹腔引流管”，形成醫(yī)囑無法自動(dòng)計(jì)價(jià)，造成漏計(jì)價(jià)。

（3）保存出錯(cuò)。一體化醫(yī)護(hù)工作站是在醫(yī)生開具醫(yī)囑提交后，由辦公班的護(hù)士提起醫(yī)囑進(jìn)行轉(zhuǎn)抄校對后保存，形成完整的醫(yī)囑。在提起醫(yī)囑時(shí)未進(jìn)行認(rèn)真審查，直接進(jìn)入保存程序，形成自動(dòng)計(jì)價(jià)。如 ① 醫(yī)囑既有“氣管切開護(hù)理”又有“吸痰護(hù)理”，在保存前必須刪除“吸痰護(hù)理”的計(jì)價(jià)框或在計(jì)價(jià)欄上選擇不計(jì)價(jià)（我省物價(jià)規(guī)定“氣管切開護(hù)理”收費(fèi)項(xiàng)目包含“吸痰護(hù)理”）”；② 在保存醫(yī)囑時(shí)，對于醫(yī)生的手工醫(yī)囑未進(jìn)行重新確認(rèn)取消轉(zhuǎn)抄及校對，使得醫(yī)囑無法自動(dòng)計(jì)價(jià)；③ 在醫(yī)生說明欄上的內(nèi)容，計(jì)價(jià)框未進(jìn)行調(diào)整（例全天吸氧4 h，護(hù)士在保存時(shí)計(jì)價(jià)框的中心吸氧1h/d應(yīng)改成4h/d）；④ 在操作上不小心碰到計(jì)價(jià)屬性欄，將其改為“不計(jì)價(jià)”或“手工計(jì)價(jià)”造成計(jì)價(jià)錯(cuò)誤。

（4）重復(fù)錄入?？剖业淖o(hù)士都有相對分工，辦公班護(hù)士專門負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑保存校對并打印，由執(zhí)行護(hù)士進(jìn)行具體實(shí)施，在操作中各班次互相協(xié)助未配合好，造成漏計(jì)或重復(fù)錄入計(jì)價(jià)。

（5）計(jì)價(jià)未執(zhí)行。我院100元以上的一次性耗材都進(jìn)行條形碼掃描計(jì)價(jià)管理，在這一過程中經(jīng)常出現(xiàn)計(jì)價(jià)后未使用。由于一次性耗材科室進(jìn)行專人負(fù)責(zé)管理，醫(yī)生或護(hù)士領(lǐng)取材料時(shí)就進(jìn)行掃描計(jì)價(jià)，出現(xiàn)治療過程中型號(hào)不對或病情變化未采用，過后未及時(shí)沖負(fù)賬，造成多計(jì)價(jià)。

（6）輔助科室入賬不及時(shí)。醫(yī)生在給患者開出明日出院的同時(shí)又讓患者去檢查或檢驗(yàn)，執(zhí)行科操作完未及時(shí)入錄，造成患者結(jié)算后有未結(jié)費(fèi)用。

（7）程序需要完善。在一體化醫(yī)護(hù)工作站程序設(shè)計(jì)上存在漏洞，護(hù)士可以更改保存后的停止時(shí)間、停止日期，造成已計(jì)價(jià)的項(xiàng)目與醫(yī)囑不相符。

2 問題的處理

（1）增強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通。電子套餐醫(yī)囑由醫(yī)生、辦公護(hù)士共同參與完成，只要醫(yī)護(hù)間及時(shí)溝通、相互配合，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，醫(yī)囑中的疏漏或錯(cuò)誤就可以避免[4]。

（2）加強(qiáng)人員培訓(xùn)。由人力資源辦將一體化醫(yī)護(hù)工作站的操作學(xué)習(xí)，納入每年的崗前培訓(xùn)內(nèi)容中，形成規(guī)范化管理，保證一體化醫(yī)護(hù)工作站的信息準(zhǔn)確性。

（3）堅(jiān)持查對制度。科室應(yīng)相對固定專人負(fù)責(zé)醫(yī)囑的保存校對，并對各班次的醫(yī)囑進(jìn)行整理核對，特別是中、晚夜班，在保存醫(yī)囑和計(jì)價(jià)項(xiàng)目上容易出錯(cuò)，要加強(qiáng)對中、晚夜班的醫(yī)囑及計(jì)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)核。

（4）落實(shí)清單校對。我院自動(dòng)計(jì)價(jià)醫(yī)囑在每晚11點(diǎn)由網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)統(tǒng)一進(jìn)行計(jì)價(jià)，助早班護(hù)士打印清單，由日間辦公班統(tǒng)一發(fā)給病人。辦公班護(hù)士在發(fā)放之前要先進(jìn)行查對，確保計(jì)價(jià)無誤方可下發(fā)，如有多計(jì)或重復(fù)計(jì)價(jià)及時(shí)通知審核辦進(jìn)行沖負(fù)賬處理，重新打印清單。避免造成患者誤解與不信任。

（5）加強(qiáng)科間配合。科室辦公護(hù)士在校對醫(yī)囑計(jì)價(jià)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)把相關(guān)科室的計(jì)價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行一并校對，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)囑未計(jì)價(jià)者，及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行補(bǔ)入，避免輔助科室漏計(jì)價(jià)。

（6）完善操作程序。網(wǎng)絡(luò)工程師定期下科收集程序使用情況，把各科反饋的內(nèi)容和意見進(jìn)行整理和改進(jìn)，不斷完善EMR中的病歷、醫(yī)囑、計(jì)價(jià)等程序問題。

計(jì)價(jià)的準(zhǔn)確性對提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益及構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系都會(huì)產(chǎn)生重大影響[5-6]。因此，醫(yī)院全面開展數(shù)字化管理，將不斷完善一體化醫(yī)護(hù)工作站的各項(xiàng)功能及醫(yī)囑計(jì)價(jià)的準(zhǔn)確性，減少護(hù)士手工入錄，執(zhí)行無紙化辦公，從而有效降低錯(cuò)誤發(fā)生率，更能充分地體現(xiàn)EMR系統(tǒng)的優(yōu)越性。

[1] 馬錫坤,于京杰,楊霜英．電子病歷系統(tǒng)的集成和建設(shè)[J]．中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(1):59-60．

[2] 廖剛,蘇小剛,張鴻波．新版醫(yī)護(hù)工作站實(shí)施及注意事項(xiàng)[J]．中國醫(yī)療設(shè)備,2012,27(9):95-96．

[3] 樊炯．淺淡住院電子病歷在診療中的應(yīng)用[J]．信息與電腦(理論版),2011,(1):124,126．

[4] 陽紅,商艷霞,曹翠珍．出院病案醫(yī)囑單存在問題及改進(jìn)辦法[J]．西南軍醫(yī),2007,15(2):118．

[5] 戴淑杰．我院強(qiáng)化收費(fèi)管理的做法及體會(huì)[J]．中國醫(yī)院管理,2011,36(7):75．

[6] 羅安華,吳青娥．醫(yī)院收費(fèi)員規(guī)范化管理的幾點(diǎn)思考[J]．醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2011,(9):5642-5643．

Common Problems of Charge auditing in the Integrated Healthcare Workstation in Our Hospital

ZHANG Shi-lina, CHEN Rui-qina, ZHUANG Hua-minb
a. Medicare Audit Office, Department of Information; b. the Second Department of Orthopedics, the 180thHospital of PLA, Quanzhou Fujian 362000, China

Analysis of problems that are commonly encountered during charge auditing in one-year implementation of the integrated healthcare workstation in the 180thHospital of PLA is made in this paper together with proposals of corresponding solutions.

integrated healthcare workstation; charge auditing; electronic medical record; hospital information system

R139.322；R139.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.07.037

1674-1633(2013)07-0100-02

2012-11-23

作者郵箱：1105546322@qq．com