黎慧婷，邱 凌，李 俊，徐 蓉，曲 毅

目前多數(shù)結核病缺乏特異的臨床表現(xiàn)，老年人由于機體反應遲鈍，臨床上病情更加隱匿、復雜，極易誤診、漏診。此類結核病患者的早期診斷和治療在臨床診療中是一個棘手的盲點，并嚴重影響及時有效的治療，造成不良的預后。現(xiàn)報告1例老年大量胸腔積液患者診斷為結核性胸膜炎，結合文獻報道如下。

1 病例簡介

患者，男，85歲。因“胸悶、氣促伴發(fā)熱1周”入院。入院前1周因受涼出現(xiàn)胸悶氣促，以活動后明顯，伴有發(fā)熱，體溫波動于38.0～38.5℃，不伴明顯咳嗽、咳痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咯血、胸痛，無消瘦、盜汗。既往有胃癌、膀胱癌手術史。入院查體:精神略萎，神志清，呼吸稍促，全身淺表淋巴結無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈未見怒張。左肺叩診濁音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音稍粗，兩肺未聞及干濕啰音。心律88次/min，心律絕對不齊。腹平軟，未及壓痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。雙下肢無浮腫，四肢肌力均V級，四肢肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性。

實驗室檢查:血常規(guī):白細胞5.46×109/L;中性粒細胞79.2%;超敏C反應蛋白 (hs－CRP):140.3 mg/L;血乳酸脫氫酶:170 U/L;血結核抗體:陰性。血沉:28 mm/h。抗核抗體譜 (ANA譜)、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”、補體、免疫球蛋白均陰性。胸腔積液檢查:總細胞數(shù):1 120×106/L，白細胞:1 120×106/L，紅細胞:0×106/L，單核白細胞比例:27%，多核白細胞比例:73%。胸腔積液腺苷脫氨酶:41 U/L。胸腔積液乳酸脫氫酶:417 U/L。4次胸腔積液培養(yǎng)及涂片找抗酸桿菌均陰性。5次胸腔積液脫落細胞檢查均未找到癌細胞。腫瘤標志物:胸腔積液中 CA125:611.7 U/ml(參考范圍 ＜35 U/ml)，CA211:446.024 ng/ml(參考范圍 ＜7.0 ng/ml)，CA724:72.62 U/ml(參考范圍＜6 U/ml);血液中CA211:31.386 ng/ml(參考范圍 ＜7.0 ng/ml)，CA125:66.4 U/ml(參考范圍 ＜35 U/ml)，CA724:9.77 U/ml(參考范圍 ＜6 U/ml)。痰液抗酸染色及細菌涂片培養(yǎng)均陰性。結核菌素純蛋白衍化物 (PPD)試驗中 (1∶10 000比例) 為陰性， (1∶2 000比例)為可疑陽性。胸廓X線片:左側(cè)大量胸腔積液，左肺部分膨脹不全。胸部CT(平掃+增強):兩上肺少許纖維灶;左側(cè)大量胸腔積液，部分液體進入葉間裂。

采用結核感染T細胞斑點試驗(T－SPOT.TB，檢測試劑盒為英國Oxford Immunotec公司生產(chǎn)，上海復星長征醫(yī)學科學有限公司提供，國家醫(yī)療器械注冊證20103402556)檢測該患者血液標本示陽性，表明標本中含有針對結核桿菌特異的效應T淋巴細胞。于是對該患者行診斷性抗結核治療，方案為四聯(lián) (異煙肼，利福噴汀，乙胺丁醇，莫西沙星)。治療2 d后，患者體溫逐漸下降，治療1周后，體溫恢復正常，患者左側(cè)大量積液明顯減少，2周后，患者復查胸部CT示:兩上肺少許纖維灶;左側(cè)極少量胸腔積液。患者出院時仍維持四聯(lián)抗結核治療，患者1個月后隨訪胸部CT提示未見明顯胸腔積液，3個月后隨訪胸部CT提示無胸腔積液。因此，確診為結核性胸膜炎。

2 討論

近年來，結核發(fā)病率呈明顯上升趨勢，對于感染結核的患者進行早期診斷和治療是患者預后的關鍵，也是控制結核播散的重要環(huán)節(jié)［1］。本例患者為老年人，出現(xiàn)結核感染時，缺乏典型的結核中毒癥狀，如咳嗽、咯血、消瘦、盜汗等，且既往有胃癌、膀胱癌等腫瘤病史。本次起病急，從血生化及常規(guī)免疫化驗可除外胸腔積液由低蛋白血癥及免疫結締組織疾病所致，且患者無明顯心衰征象，故心功能不全病因亦可排除。而從胸腔積液及血液中的腫瘤標志物升高上提示肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤所致的癌性胸腔積液不能除外。目前較常用的檢測結核方法，如結核菌素試驗、血清抗結核抗體，胸腔積液、痰液抗酸染色及涂片均為陰性。在臨床上常會遇到此類無法準確判斷胸腔積液為結核性或是腫瘤性，或雙重機制發(fā)病的老年患者。同時結核病早期診斷對患者的預后又至關重要。傳統(tǒng)臨床診斷結核的方法非常有限，結核菌素試驗、血清抗結核抗體是臨床常用篩查結核及快速輔助診斷的免疫學方法，雖然操作簡單，觀察結果方便，然而存在諸多缺陷，特異性欠強，且敏感性在易受結核感染的免疫力低下的老年人群中反而降低;此外，皮試的操作和結果的解釋存在主觀依賴性，降低了檢查的準確性［2］。而細菌學是診斷結核的金標準，但培養(yǎng)需要兩個月的時間，且陽性率取決于采集標本中細菌的數(shù)量，不利于早期診斷與治療。影像學作為輔助診斷方法，對活動性肺結核診斷有一定價值，但對肺外結核診斷存在困難。

對于老年人出現(xiàn)非典型癥狀的結核菌感染時，需要一些靈敏度高而且特異性強的檢測方法來及時輔助明確診斷，能對臨床診斷、治療及預后帶來有價值的幫助。近年來一種以結核抗原特異性T細胞反應為基礎的新的結核病診斷方法即T－SPOT.TB逐步建立與開展起來。此法作為一種新的酶免疫檢測方法在英美國家新近剛開始用于結核桿菌感染的檢測，它不僅靈敏度高，特異性強，而且操作簡單，需時少，一般24 h就能獲得檢測結果［3－4］。 目前用于結核病診斷的T－SPOT.TB檢測基于以下兩點［5］:第一，結核分枝桿菌的基因組被克隆，與卡介苗(BCG)和其他非結核分枝桿菌基因組進行比較，發(fā)現(xiàn)了結核分枝桿菌特有的片段即缺失區(qū)域，包括RD1、RD16，除極少數(shù)非結核分枝桿菌外，RD1片段表達的蛋白為結核分枝桿菌所特有，且不存在于BCG中，因此不會與BCG接種后的免疫反應發(fā)生交叉反應;第二，免疫學研究發(fā)現(xiàn)結核感染后效應T細胞被近期暴露的抗原在體外再次刺激后會釋放γ－干擾素(IFN－γ)，因此通過體外檢測針對某一抗原的效應T細胞，可以判斷近期體內(nèi)的抗原暴露情況［6］。

根據(jù)相關研究表明［7］，T－SPOT.TB診斷結核感染的敏感性和特異性均≥95%。不僅在普通人群中的敏感性高，在活動性肺外結核的診斷中，T－SPOT.TB也表現(xiàn)出高敏感性。Ferrara等［8］和 Lee等［9］報道的兩個前瞻性研究中，共包括18例肺外結核患者，T－SPOT.TB的陽性率為100%。Kim等［10］隨診72例懷疑肺外結核患者的前瞻性研究顯示，對于活動性肺外結核，T－SPOT.TB和PPD的敏感性分別為94%和47%，二者比較差異顯著。還有相關研究顯示免疫抑制狀態(tài)并不影響T－SPOT.TB的敏感性，在免疫力正常和免疫力低下的受試人群中，該檢測的靈敏度分別為94%和95%，所有受試者中，42% 為肺外結核患者［11］。T－SPOT.TB檢測同時具有良好的特異性，在健康人群中的特異性高達100%，在HIV陽性患者中的特異性為92%，在疑似或待排結核患者中特異性為93%［12］。因此，在鑒別活動性與潛伏性結核感染、結核發(fā)病風險的預測、抗結核治療療效檢測及抗α－干擾素 (IFN－α)治療前篩查結核潛伏感染等方面具有重要的臨床應用［13］。

對本例老年患者我們及時應用T－SPOT.TB技術進行檢測，結果提示陽性，認為該患者存在結核感染，于是對患者進行診斷性抗結核治療2周，從抗結核治療的反應來看，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復正常，胸腔積液明顯消退，并且未再生長，血液中升高的CA211、CA125均下降至正常。結合前述依據(jù)由此判斷抗結核治療有效，進一步證實該患者為結核感染診斷成立。

綜合本病例及文獻回顧，T－SPOT.TB作為一種新型檢測結核感染的酶免疫學方法，其敏感性與特異性均顯著高于傳統(tǒng)的結核診斷方法，而且所需時間短，為結核分枝桿菌免疫學診斷提供了更加敏感與特異的手段，是診斷結核感染的最新方法，極大地提高對結核疾病診斷效能和治療效果，具有里程碑式的意義。因此，在臨床癥狀不典型，PPD診斷不明確，涂片及培養(yǎng)均為陰性的疑似結核病患者中，尤其對于免疫功能低下、合并癥較多的老年患者，同時輔以T－SPOT.TB檢測方法，是幫助確診結核感染的一種非常有效工具，可用于對肺內(nèi)及肺外結核的診斷，為臨床醫(yī)師提供有力參考，指導臨床實踐，值得在臨床醫(yī)療中廣泛應用及推廣。

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