Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman(著)，楊輝(譯)

·世界全科醫(yī)學(xué)工作研究·

全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(十三)
——妊娠與雙相情感障礙

Fiona Judd，Grant Blashki，Leon Piterman(著)，楊輝(譯)

雙相情感障礙;躁狂;抑郁;妊娠;全科醫(yī)學(xué);精神衛(wèi)生服務(wù)

【編者按】中國全科醫(yī)學(xué)雜志與澳大利亞Monash大學(xué)和Melbourne大學(xué)的全科醫(yī)學(xué)專家和心理學(xué)專家在2012年伊始共同推出“全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究”學(xué)術(shù)專欄，該專欄由澳大利亞的幾位專家輪流撰寫，以介紹社區(qū)常見的心理問題及其解決方法為主要內(nèi)容，獲得了讀者的廣泛好評。今年我刊將繼續(xù)該學(xué)術(shù)專欄的登載，以推動我國社區(qū)心理學(xué)服務(wù)的能力建設(shè)，并帶動社區(qū)心理學(xué)研究的深入。與此同時，由幾位澳大利亞教授合作撰寫的著作《全科醫(yī)學(xué)中的精神病學(xué)》正在由中國全科醫(yī)學(xué)雜志與國內(nèi)外專家合作進行翻譯，期望不久在中國出版。希望通過本學(xué)術(shù)專欄和翻譯名著等工作，讓中國的全科醫(yī)學(xué)在心理健康服務(wù)方面邁上新的臺階。在此衷心感謝擔(dān)任本欄目翻譯點評工作的我刊編委、澳大利亞Monash大學(xué)楊輝教授對中國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展給予的幫助和支持!

1 病史

安娜·布朗，24歲的已婚婦女，沒有孩子，在一家餐館做兼職廚師。1年前，在第一次躁狂(mania)發(fā)作后，她被診斷為雙相情感障礙(bipolar affective disorder)。她剛剛發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)懷孕20周，并停用了治療情感障礙的鋰劑。她丈夫帶她來診所看病，他很擔(dān)心她的雙相情感障礙會復(fù)發(fā)。

2 其他病史

安娜5個月前第二次躁狂發(fā)作，之前她停用了鋰劑，因為她認為自己沒有病。這次復(fù)發(fā)的特征是性的去抑制化(sexual disinhibition，她對餐館的男性顧客做出不適宜的性評論)、夸大妄想(她相信自己不久將成為世界聞名的廚師)以及冒險行為(包括在高速公路上不守規(guī)矩地飆車)。這些行為與她1年前第一次發(fā)作的行為很相似。她的家族中有人患雙相情感障礙(她的父親和叔叔)。她沒有藥物濫用史，也沒有明顯的藥物副作用。在使用鋰劑的時候，她的情緒比較穩(wěn)定。

3 體檢

安娜的穿著打扮得體，在交談過程中心情不錯。她丈夫看上去很焦慮。她的情緒看上去是正常的，心情既不高昂也不憂郁，也沒有言語壓力。她沒有古怪的或異常的思想內(nèi)容，也否認有任何感知障礙。因此，心理狀態(tài)檢查是正常的。此外她一直堅持認為自己沒有精神疾病，也認為自己不用吃藥。她還說她知道鋰劑會損傷她的胎兒，所以懷孕后就不再用鋰劑。

軀體檢查沒有異常發(fā)現(xiàn)。沒有足部水腫，血壓110/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，尿常規(guī)檢查正常，劍突與恥骨距離20 cm。體檢結(jié)果不提示有甲狀腺腫或甲狀腺機能減退的征象。

4 提問

4.1 如果她不重新開始服藥，可能會發(fā)生什么?

4.2 如果她現(xiàn)在重新開始使用鋰劑，會給胎兒帶來什么危險?

4.3 在懷孕前20周她使用鋰劑，胎兒是否已經(jīng)暴露在哪些危險中?你應(yīng)該做哪些檢查?

4.4 在孕期和產(chǎn)后可以采用哪些治療措施?

5 解答

5.1 不重新服藥的危險安娜的病史提示，她一年內(nèi)有2次躁狂發(fā)作。這種發(fā)作頻率提示她可能有更多的發(fā)作，她應(yīng)該通過服藥來預(yù)防心理障礙的再次發(fā)生。通常的建議是，如果發(fā)生過2次或更多的發(fā)作(無論抑郁還是躁狂)，或第一次發(fā)作很嚴重，就要維持需要的藥量。此外，她以前曾經(jīng)突然停用鋰劑。突然停用鋰劑所導(dǎo)致的復(fù)發(fā)危險，特別是對于躁狂來說，會明顯地增加;而在幾個月內(nèi)緩慢減少藥量的做法，所導(dǎo)致的復(fù)發(fā)危險就比較低［1］。

5.2 給胎兒帶來的危險現(xiàn)在安娜懷孕20周，如果她現(xiàn)在重新開始使用鋰劑，如果血清鋰的水平維持在治療范圍(0.6～1.0 mmol/L)，則對胎兒的危險很小。曾有報告顯示新生兒甲狀腺腫、早產(chǎn)或出生體質(zhì)量高于妊娠月份的病例［2］。

5.3 應(yīng)該給胎兒做哪些檢查安娜懷孕前20周使用鋰劑對胎兒的主要危險是先天畸形。研究表明，會增加Ebstein畸形的危險。這類心血管畸形的發(fā)生率很低，在一般人群中發(fā)生率為0.005%，在妊娠前3個月使用鋰劑的發(fā)生率則為0.01%～0.05%［2］。為了驗證鋰劑是否對安娜的胎兒造成影響，應(yīng)該給胎兒做高分辨超聲檢查和胎兒超聲心動圖。應(yīng)該鼓勵安娜補充葉酸，從而降低胎兒畸形的危險，這也是所有孕婦的常規(guī)預(yù)防方法。

5.4 應(yīng)該采取哪些治療措施對安娜來說，最重要的優(yōu)先措施是重新開始服藥，以避免她在懷孕期間發(fā)生雙相情感障礙(特別是躁狂)的反復(fù)。因為她已經(jīng)懷孕20周，所以應(yīng)該重新開始使用鋰劑(這時已經(jīng)過了致畸危險期)，或者使用另外的情緒穩(wěn)定劑(mood stabiliser)。在妊娠期間要盡量避免使用抗癲癇情緒穩(wěn)定劑，如卡馬西平和丙戊酸鈉，因為它們存在的致畸危險可以延續(xù)到妊娠前3個月之后。第三種常用情緒穩(wěn)定劑是非典型抗精神病藥，最常用的是奧氮平。一項對奧氮平妊娠期間服用危險和療效的比較結(jié)果表明，它的療效(預(yù)防孕產(chǎn)期間疾病復(fù)發(fā))遠大于對母親和胎兒的危險［3］。安娜的主要危險是超重，所以這會增加妊娠糖尿病的危險。因此，胎兒的主要危險還包括超重。

產(chǎn)后早期是患雙相情感障礙婦女的高危時期。產(chǎn)后可以發(fā)生抑郁和躁狂，最大的危險是在產(chǎn)后最初幾天出現(xiàn)躁狂反復(fù)。這段時間發(fā)病往往非常嚴重，而且治療效果不好。因此，有必要在產(chǎn)后早期繼續(xù)使用情緒穩(wěn)定劑。選擇奧氮平來替代鋰劑的好處是奧氮平對安娜哺乳來說是安全的，可以在哺乳的同時持續(xù)服藥。相反，如果母親哺乳則不推薦使用鋰劑，因為藥物會濃縮在乳汁中，給嬰兒造成鋰中毒。因此如果安娜在孕期使用鋰劑，而且還計劃要哺乳的話，她需要在生產(chǎn)后換藥。在這種情況下，需要對她進行密切監(jiān)測，因為產(chǎn)后換藥也會增加復(fù)發(fā)的危險。

如果有可能的話，應(yīng)該讓安娜在生產(chǎn)后在產(chǎn)科病房多住幾天。這樣可以對她的情緒進行密切監(jiān)測，也可以觀察到任何躁狂反復(fù)的跡象，讓她能夠得到比較好的睡眠和休息。如果她希望哺乳，要幫助她掌握哺乳的方法。出院后，還應(yīng)該繼續(xù)監(jiān)測安娜的情緒，把監(jiān)測作為雙相情感障礙持續(xù)管理措施的一部分。

譯者注:

情緒穩(wěn)定劑:對急性躁狂和(或)雙相情感障礙抑郁的治療及其預(yù)防發(fā)作的有效藥物。

維持藥物:對雙相情感障礙的患者預(yù)防躁狂或抑郁周期發(fā)作的藥物成分。

1 Megan Galbally，Matthew Roberts，Anne Buist.Perinatal psychotropic［Z］.

2 Review Group.Mood stabilisers in pregnancy:A systematic review［J］.Australian and New Zealand Journal of Psychiatry，2010，44:967-977.

3 Therapeutic Guidelines.Psychotropic［Z］.2008.

R 395

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2013.01.002

作(譯)者單位:3010澳大利亞維多利亞州，澳大利亞Melbourne大學(xué)(Fiona Judd，Grant Blashki);澳大利亞Monash大學(xué)(Leon Piterman，楊輝)

注:Fiona Judd、Grant Blashki的作者簡介見2012年第1A期，Leon Piterman的作者簡介見2012年第2A期，見中國全科醫(yī)生網(wǎng)(http://www.chinagp.net/news);文后附英文來稿原文