徐 靜，周亞夫，葛運運，錢東福

作為社區(qū)衛(wèi)生服務的主要提供者，全科醫(yī)生在初級衛(wèi)生保健體系中處于非常關(guān)鍵的位置。他們在處理居民的常見病、保障最基本的健康需求方面承擔著非常重要的職能。全科醫(yī)療被世界衛(wèi)生組織稱為“最經(jīng)濟”、“最適宜”的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務模式。而全科醫(yī)生是高質(zhì)量初級衛(wèi)生保健的最佳提供者,更是健康保健系統(tǒng)的最佳守門人[1]。作為一個擔負如此重任的職業(yè)，全科醫(yī)生的待遇受到人們的關(guān)注，在美國，全科醫(yī)生被認為是最有前途的職業(yè)之一。國內(nèi)全科醫(yī)生的培養(yǎng)和配備剛剛起步，有關(guān)的研究較少。本研究對國內(nèi)外全科醫(yī)生的覆蓋范圍及待遇和相應支付方式的實施經(jīng)驗進行了總結(jié)分析，以期進一步明確問題和成效，提出相應的政策和建議，促進國內(nèi)全科醫(yī)生制度的實施。國外有關(guān)全科醫(yī)生待遇、支付方式等研究較多[2-4]，在許多歐美國家，全科醫(yī)生扮演著家庭醫(yī)生的角色，他們與家庭簽約，承擔著居民基本醫(yī)療保健的職責，不僅受人尊重，而且社會地位高、收入待遇可觀[5]。然而，在我國，相比專科醫(yī)生，全科醫(yī)生的待遇較低，愿意從事全科醫(yī)生工作的醫(yī)學生也較少。同時，國內(nèi)也缺乏對全科醫(yī)生制度與具體政策、措施的深入研究。

總結(jié)分析國內(nèi)外全科醫(yī)生的覆蓋范圍及待遇和相應支付方式，對于探明國內(nèi)目前社會經(jīng)濟背景下全科醫(yī)生的服務職責與內(nèi)容、確定合理的全科醫(yī)生的待遇和支付方式、促進全科醫(yī)生工作的開展、提高基層衛(wèi)生服務水平具有重要意義和價值。本文主要對國內(nèi)外全科醫(yī)生的覆蓋范圍、待遇及支付方式做一個回顧與比較，希望對其他學者研究基層衛(wèi)生服務機構(gòu)和全科醫(yī)生的服務報酬支付方式有所幫助。

1 國內(nèi)外全科醫(yī)生的覆蓋范圍與待遇比較

1.1 國外全科醫(yī)生的服務范圍與待遇 在國外，全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，負責社區(qū)居民的基本醫(yī)療和預防保健。他們是國家初級衛(wèi)生保健服務的主要提供者。在美國，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的34%，英國和加拿大的全科醫(yī)生達到了50%[6]。為了保證本國的初級衛(wèi)生保健，國外全科醫(yī)生的待遇一般都較高。根據(jù)《OECD health date 2012》，美國、英國、澳大利亞、德國、加拿大的全科醫(yī)生待遇分別是社會平均收入的3.5、3.6、1.7、3.7、3.1倍。這說明全科醫(yī)生待遇明顯高于社會平均收入水平。從服務的覆蓋量來看，英國、德國每個家庭醫(yī)生大約負責2 000名居民，澳大利亞較少，大約1 000名，而美國家庭醫(yī)生負責人數(shù)較多，每個家庭醫(yī)生負責大約3 000名[7]。

1.2 國外全科醫(yī)生的工作形式 從全科醫(yī)生的工作形式上看，在德國，每位全科醫(yī)生一般都有獨立診所；而美國、英國、澳大利亞的全科醫(yī)生通常都以團體形式存在。美國一般在每個社區(qū)都會有一個小型診所，每個小型診所一般有10名左右的家庭醫(yī)生[8]；英國的一個診所平均有3名全科醫(yī)生共事，而澳大利亞全科醫(yī)生通常作為私人醫(yī)生以小組的形式工作，一般 1～6人組成一個診所,也有被聘到社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作的，單獨開業(yè)的較少。數(shù)據(jù)顯示，大多數(shù)發(fā)達國家的全科醫(yī)生工作形式為“自雇”，即他們受雇于自己。

1.3 國內(nèi)全科醫(yī)生的服務范圍 由于中國全科醫(yī)學的發(fā)展處于初級階段，國內(nèi)對衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)的統(tǒng)計并不完善。根據(jù)《2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》可以找到2010年“每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，其中從全國合計范圍看，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占所有衛(wèi)技人員總數(shù)的比例為1.97，城市、農(nóng)村地區(qū)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師所占比例分別為2.97和1.32。根據(jù)“分科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師構(gòu)成表”，2010年國內(nèi)全科方向的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)占國家所有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的比例為5.4%。雖然沒有直接的國內(nèi)全科醫(yī)生覆蓋量資料，但是根據(jù)上述數(shù)據(jù)，可以將兩項數(shù)據(jù)相乘大約計算：城市每千人擁有全科醫(yī)師數(shù)為0.16左右，農(nóng)村每千人擁有全科醫(yī)生數(shù)為0.07左右，全國每千人口擁有全科醫(yī)生數(shù)為0.11左右。由于城市與農(nóng)村存在衛(wèi)生資源的不平衡，農(nóng)村地區(qū)擁有衛(wèi)生資源較少，可以大略估計，在我國大部分城鎮(zhèn)地區(qū)，每千人口擁有的全科醫(yī)生數(shù)在0.11～0.16。

1.4 國內(nèi)全科醫(yī)生的待遇 根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)，我國北京、上海、南京、青島、武漢和廣州6個城市的全科醫(yī)生工資水平與社會平均工資水平比分別約為1.17、1.10、1.00、0.76、0.90、1.17[9]。我國全科醫(yī)生的工資水平與社會平均工資水平基本一致，而在青島、武漢兩城市的全科醫(yī)生其待遇還達不到社會平均收入水平。雖然統(tǒng)計數(shù)據(jù)可能存在一定誤差，但它仍能表明，在中國全科醫(yī)生的待遇水平確實不高，這與歐美發(fā)達國家全科醫(yī)生的待遇水平有較大差距。在國外，醫(yī)生是受人尊敬的職業(yè)，社會地位較高，全科醫(yī)生作為居民健康的守門人，承擔的社會責任更不容小覷。與工作量相適應的工作待遇不僅是對全科醫(yī)生工作的認可，更是激勵他們提供更優(yōu)良服務的保證。

2 國內(nèi)外全科醫(yī)生薪酬主要支付方式分析

國際上常見的全科醫(yī)生薪酬支付方式主要有5種：工資制、按服務支付、按人頭支付、按病種付費和混合制度。按人頭支付和按病種支付通常被稱為是預先付費制度；按服務支付通常稱為后付費制度。工資制是指醫(yī)生按照政府規(guī)定的時間工作，領取固定數(shù)額的工資。按服務支付是指醫(yī)生根據(jù)提供給患者的服務類型和數(shù)量的不同獲得不同的補償，通常價目是事先確定的。按人頭支付是指支付者按照每覆蓋人頭一定金額的標準支付給全科醫(yī)生,全科醫(yī)生為其覆蓋人群提供相應的衛(wèi)生服務；無論每個覆蓋人群是否都得到了衛(wèi)生服務,醫(yī)生都可以得到相應的支付。20世紀末，美國率先采用按病種付費制，它是指人們根據(jù)某個病種或病例所涵蓋的全部服務數(shù)量，預先確定一個補償價格，用來補償醫(yī)生和其他醫(yī)務人員。如今，越來越多的國家通過混合的支付方式和依靠按病種付費的補償機制來實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效使用，這成為各國醫(yī)療服務支付和補償機制變革的主要趨勢[10]。

2.1 國外全科醫(yī)生薪酬的主要支付方式

2.1.1 美國—商業(yè)醫(yī)療保險模式下的多種支付方式 美國是商業(yè)醫(yī)療保險模式的代表性國家，社區(qū)衛(wèi)生服務主要包括個人社區(qū)衛(wèi)生服務和公共社區(qū)衛(wèi)生服務。個人社區(qū)衛(wèi)生服務主要由全科醫(yī)生(美國稱為私人家庭醫(yī)生)提供，醫(yī)療費用的支付主要由商業(yè)保險公司支付。公共衛(wèi)生服務主要由政府提供，政府通常將其委托給私人保險公司承擔，費用支付給保險公司。美國全科醫(yī)生的薪酬支付方式較多：(1)按服務項目支付，是美國私人家庭醫(yī)生獲得勞務費的最傳統(tǒng)方法；(2)按人頭支付，即保險公司將本公司每位醫(yī)生負責的投保人數(shù)按一定平均費用支付給醫(yī)生；(3)工資制，每個保險公司會根據(jù)醫(yī)生的實際工作日給醫(yī)生派發(fā)一定的工資，不同保險公司醫(yī)生的工資標準不一樣。

2.1.2 英國—按績效支付 英國全科醫(yī)生的薪酬支付方式屬于混合型，既有按工資支付，也有其他的支付形式。但英國的患者到全科醫(yī)生處就診通常是免費的，患者只繳納一個處方費[11]。2004年，英國引入了新的對全科醫(yī)生薪酬的支付方法—按績效支付。英國提出，全科醫(yī)生的工資除了要根據(jù)他們的工作活動(包括患者的要求和工作量)來定外，還要考慮他們提供服務的質(zhì)量，如在兒童健康、生育計劃以及慢性病等方面做出的成績。通過一些績效指標的考察，如免疫接種率、期望的健康改善率等對全科醫(yī)生的工作進行考核。而夜間出診、兒童免疫檢查、生育和流產(chǎn)的有償服務，醫(yī)療保險機構(gòu)會按注冊患者的標準人頭支付給全科醫(yī)生[12]。

2.1.3 德國—總額預算制下按服務支付 總額預算制度是對公共衛(wèi)生服務提供的一種主要支付方式。通常，政府按照一些工作量的預算給公共衛(wèi)生服務機構(gòu)提供資金，這種方式有利于控制過度醫(yī)療和資源的浪費[13]。1993年，德國政府推出衛(wèi)生保健法案計劃，門診醫(yī)療保險在總額預算下按服務項目付費。在德國，社區(qū)衛(wèi)生服務主要是由私人診所提供，而在私人診所工作的家庭醫(yī)生98%以上都與醫(yī)療保險機構(gòu)簽訂了服務合同[10]。德國的全科醫(yī)生無固定工資，收入主要來自門診診療服務費用。雖然總額預算制度控制了醫(yī)生的總體補償水平，但每個醫(yī)生的服務量卻不受控制，這使得醫(yī)生愿意為患者提供更多的醫(yī)療服務。為了控制醫(yī)療費用上升的勢頭，從2004-01-01起，德國政府在全國范圍內(nèi)強制實施統(tǒng)一的按病種分類償付與計價系統(tǒng)，總額預算制下的按病種付費正在慢慢取代按服務收費。

2.1.4 冰島——工資制 過去，在冰島的全科醫(yī)生主要是通過薪酬和按服務收費結(jié)合的償付方式獲得報酬。1996年，在冰島首都雷克雅未克，全科醫(yī)生收入平均有65%是通過按服務收費獲得的。2002年通過對工資水平和工作條件的協(xié)商，冰島最終確定主要通過工資制度對全科醫(yī)生進行薪酬支付。但冰島允許全科醫(yī)生在正常工作時間之外提供服務賺取額外的收入，根據(jù)衛(wèi)生部門的估計，當時冰島全科醫(yī)生的待遇增加了16%～20%。實行工資制度表明在這些國家，政府部門在衛(wèi)生服務的提供中仍然扮演著主導角色。

2.2 我國全科醫(yī)生薪酬主要支付方式—工資制 我國的全科醫(yī)生一般受雇于當?shù)毓⑿再|(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，主要通過工資和獎金獲得報酬，因而國內(nèi)學者更多關(guān)注的是對基層衛(wèi)生服務機構(gòu)報酬的支付。陳蕾等[14]認為應完善醫(yī)療保險費用的支付方式。任玉榮[15]認為可分別選擇總額預算下的按人頭付費制度及按服務數(shù)量支付(后付制)的方式作為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本醫(yī)療服務及公共衛(wèi)生服務的理想支付方式。朱煒[16]認為要正確認識社會資本辦醫(yī)，關(guān)注其帶來的發(fā)展與挑戰(zhàn)。還有不少學者對國內(nèi)外醫(yī)療服務的支付方式做了比較研究，王木[17]認為不同的支付方式對初級衛(wèi)生保健醫(yī)生的行為具有不同的激勵作用。

3 討論與建議

工資政策是實現(xiàn)衛(wèi)生人力戰(zhàn)略的重要手段。適當?shù)拇鍪羌顔T工更好開展工作的主要手段。為了完善我國的初級衛(wèi)生保健，吸引更多醫(yī)學人才加入到全科醫(yī)生的隊伍中，提出以下幾點建議。

3.1 在規(guī)范化培訓的基礎上，壯大全科醫(yī)生的隊伍 從覆蓋范圍來看，我國每千人擁有的全科醫(yī)生數(shù)還很少。這主要與我國全科醫(yī)生數(shù)量有限有關(guān)。很多在社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供服務的醫(yī)務人員并沒有接受正規(guī)的全科醫(yī)學培訓，這提示要加強對這部分醫(yī)務人員的培訓，對在職的社區(qū)醫(yī)生進行規(guī)范化教育有助其轉(zhuǎn)型為正規(guī)的全科醫(yī)生，這可以作為解決我國全科醫(yī)師數(shù)量緊張的有效策略[18-19]。

3.2 規(guī)范社會資本辦醫(yī)，推動其作為衛(wèi)生服務提供的補充作用 從工作形式上看，發(fā)達國家的全科醫(yī)生多有自己的診所，且主要受雇于自己，這給醫(yī)生診療提供了較為自由的環(huán)境。國外全科醫(yī)生的薪酬支付形式較多，在總額預算的前提下，實行按服務或按項目收費，雖存在過度醫(yī)療的可能，但總體上激發(fā)了全科醫(yī)生工作的積極性，有利于社區(qū)基本衛(wèi)生服務的展開。我國全科醫(yī)生主要受雇于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，以工資和獎金作為酬勞支付的主要形式，為了爭取更多獎金，醫(yī)生工作環(huán)境競爭的壓力大。此外，我國對于私人診所的管理存在管理不規(guī)范、醫(yī)師資格要求不嚴、診所醫(yī)務人員水平有限等問題，這使得我國的私人診所質(zhì)量不高，很多私人診所的醫(yī)生并沒有接受過正規(guī)的全科醫(yī)學訓練，不能有效地提供覆蓋大多數(shù)居民的診療服務，承擔起負責初級衛(wèi)生保健的工作。

3.3 政府加大對基層衛(wèi)生的投入，提高全科醫(yī)生待遇 在歐美等發(fā)達國家，不論醫(yī)生薪酬的支付形式是工資制還是其他支付形式，全科醫(yī)生的待遇水平都明顯高于社會平均收入水平。而在我國，全科醫(yī)生的待遇普遍偏低，很多人不愿意從事全科醫(yī)生這一行業(yè)，甚至很多醫(yī)生從社區(qū)出來接受全科醫(yī)生培訓后不愿再回到社區(qū)去。待遇低已經(jīng)成為阻礙我國全科醫(yī)學發(fā)展的絆腳石。我國現(xiàn)行的醫(yī)生薪酬支付制度是以政府為主要雇主的支付形式，因此政府應加大投入、提高全科醫(yī)生的待遇水平，使全科醫(yī)生不再有后顧之憂，這將是促進我國社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量增加、水平提高的主要途徑。

綜上所述，國外全科醫(yī)生行業(yè)發(fā)展較為成熟和完善，其全科醫(yī)療體系的籌資投入有制度保證，全科醫(yī)生的工作與待遇掛鉤，醫(yī)生的工作方式與當?shù)貙嶋H需求相適應，工作中存在合作與競爭，這些成功的經(jīng)驗值得我們借鑒和學習。而完善我國全科醫(yī)生的工作形式及薪酬支付方式，將有助于我國全科醫(yī)生事業(yè)的發(fā)展，并吸引更多優(yōu)秀的醫(yī)生投入到發(fā)展全科醫(yī)學的行業(yè)中，推動我國初級衛(wèi)生保健事業(yè)的建設。

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