楊 陽 季梅麗 常 蕓

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院），江蘇 南京 210006）

老年冠心病患者的二級(jí)預(yù)防干預(yù)現(xiàn)狀及對(duì)策

楊 陽 季梅麗 常 蕓

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院），江蘇 南京 210006）

目的 綜述國內(nèi)外老年冠心病患者二級(jí)預(yù)防的干預(yù)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)我國老年冠心病二級(jí)預(yù)防中存在的問題，總結(jié)解決問題的對(duì)策。方法采用CNKI、萬方、維普、PubMed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文件檢索，檢索2007年至今國內(nèi)外關(guān)于老年冠心病二級(jí)預(yù)防文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)閱讀、歸納整理、分析提煉重要信息寫成論文。結(jié)果 西方國家采用冠心病二級(jí)預(yù)防使老年冠心病發(fā)病率逐年降低，我國老年冠心病發(fā)病率呈逐年增高趨勢。服藥依從性差和不健康的生活方式影響了老年冠心病的康復(fù)，而基于“知信行”的健康教育可以提高老年冠心病患者二級(jí)預(yù)防依從性。結(jié)論 提高老年冠心病患者二級(jí)預(yù)防依從性的對(duì)策是健全老年冠心病二級(jí)預(yù)防體制，加大個(gè)性化健康教育的力度和形式。

老年冠心??；二級(jí)預(yù)防；健康教育

冠心病是老年人常見病，多發(fā)病，也是老年人主要死亡原因之一。隨著人口老齡化，冠心病發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1]。

1 定 義

冠心病二級(jí)預(yù)防指采取有效措施對(duì)確診為冠心病的患者進(jìn)行治療，防止或減少心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、猝死的發(fā)生[2]。

2 老年冠心病特點(diǎn)

老年人的冠狀動(dòng)脈常呈多支病變，病變復(fù)雜，多為彌漫、鈣化、迂曲病變，慢性閉塞性病變多。又常常并發(fā)糖尿病、高血壓病、腦血管病、骨關(guān)節(jié)退行性病等多種疾病。由于身體條件差，各臟器功能不同程度的減退，使得許多患者不愿意活動(dòng)，導(dǎo)致心臟適應(yīng)能力下降，肌力減退，身體平衡功能差，甚至喪失體力活動(dòng)能力[3]。老年患者面臨著各種社會(huì)角色轉(zhuǎn)變和社會(huì)家庭事件的發(fā)生，如離退休、喪偶、同事朋友去世，使得老年患者焦慮、抑郁情況比較顯著[4]。

3 干預(yù)現(xiàn)狀

近年來在多數(shù)西方國家采用二級(jí)預(yù)防干預(yù)使冠心病發(fā)病逐年減少，但我國冠心病人群發(fā)病率仍呈持續(xù)增加趨勢[5]。老年冠心病的二級(jí)預(yù)防強(qiáng)調(diào)優(yōu)化藥物治療和改變不良的生活方式。因?yàn)橐l(fā)和加重冠心病的危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常、吸煙、超重/肥胖、糖尿病、不健康的膳食及缺乏體力活動(dòng)是與服藥和改變生活方式密切相關(guān)的[6]。

3.1 優(yōu)化藥物治療

使用阿司匹林、β-受體阻滯藥、他汀類血脂調(diào)節(jié)藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑[7]。優(yōu)化藥物治療也使老年冠心病患者病死率下降33.3%[8]。但冠心病患者出院后能長期堅(jiān)持優(yōu)化藥物治療方案的僅占被調(diào)查人數(shù)的10.41%[9]。缺乏用藥知識(shí)、健康教育不到位、未定期復(fù)查是影響用藥的主要原因，患者記憶力減退也是導(dǎo)致患者漏服甚至誤服藥的原因。藥品費(fèi)用高、患者負(fù)擔(dān)不起使導(dǎo)致廣大農(nóng)村地區(qū)和低收入家庭老年患者服藥依從性不高[10]。

3.2 改變不良的生活方式

戒煙、健康飲食、加強(qiáng)鍛煉、保持心理健康這些措施在降低老年冠心病病死率上面起著重要作用[11]。

西方男性人群吸煙者冠心病發(fā)病或死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度在1.4～2.3，我國大規(guī)模隊(duì)列人群也處于這一范圍，據(jù)此計(jì)算得出男性吸煙人群歸因危險(xiǎn)度在10%～43%之間，也就是說男性人群中冠心病的發(fā)病或死亡10%～43%歸因于吸煙[12]。

老年冠心病患者要求低鹽低脂、高膳食纖維素飲食?；颊邎?jiān)持飲食治療能夠使體質(zhì)量得到控制，血生化指標(biāo)如總膽固醇、三酰甘油、血糖、血壓等都表現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。每天增加10g膳食纖維可以使冠心病危險(xiǎn)性降低14%，病死率下降27%[14]。老年患者通常有家屬或者照顧者代為制作飲食，如照顧者為普通保姆時(shí)，只有45.9%的照顧者知曉老年患者進(jìn)食的食物性質(zhì)和特點(diǎn)[15]。家屬不配合和患者難以堅(jiān)持影響了老年患者治療飲食的遵醫(yī)行為。

康復(fù)運(yùn)動(dòng)已被證實(shí)是老年冠心病患者治療的重要組成部分。老年患者運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間以每周4～5次，每次20～40min為宜，且運(yùn)動(dòng)以步行、太極拳和廣場健身操為主[3,16]。調(diào)查顯示老年冠心病患者1周內(nèi)每次運(yùn)動(dòng)超過30min的次數(shù)≤3次、4～7次、≥8次的百分比分別為16%、56%和5%。有四成的患者達(dá)不到運(yùn)動(dòng)的量或是根本沒有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃[17]。

研究結(jié)果顯示，老年冠心病患者癥狀自評(píng)量表（SCL-90）得分在軀體化、人際關(guān)系、抑郁得分顯著高于全國常模（P＜0.01），出現(xiàn)人際關(guān)系矛盾、抑郁、焦慮等問題，表現(xiàn)為軀體化的行為，如胸悶、乏力、食欲減退、活動(dòng)減退等[18]。

4 健康教育

要提高老年冠心病患者二級(jí)預(yù)防的依從性首先要提高患者的自我認(rèn)識(shí)。而個(gè)性化健康教育能夠促進(jìn)冠心病患者知、信、行的統(tǒng)一，調(diào)動(dòng)患者對(duì)危險(xiǎn)因素控制的主動(dòng)性，提高患者的遵醫(yī)行為[19]。健康教育形式包括電話隨訪、定期講座、病友交流會(huì)、家庭訪視、制作宣傳資料。電話隨訪是護(hù)理干預(yù)的重要措施，每周和每月一次電話隨訪使老年患者服藥依從性從35.5%提高到60.5%和48.7%，電話隨訪被證明應(yīng)得到廣泛開展。但目前傳統(tǒng)的健康教育局限為入院介紹和出院健康指導(dǎo)[20]。社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)了出院后健康教育的部分工作[21]，其主要采用制作宣傳欄，建立患者信息檔案的方式，但效果欠佳。

目前部分三甲醫(yī)院會(huì)對(duì)冠心病患者不定期電話隨訪，隨訪時(shí)間通常是出院后1個(gè)月內(nèi)，但缺乏跟蹤隨訪。也會(huì)開展一些講座，但是患者出席率不高。諶紹林對(duì)國內(nèi)護(hù)士開展冠心病健康教育實(shí)驗(yàn)性研究的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索分析發(fā)現(xiàn)在所有的文獻(xiàn)中，僅有9篇文獻(xiàn)進(jìn)行了院外隨訪，隨訪最長時(shí)間為1年[22]。

5 對(duì) 策

個(gè)性化健康教育的任務(wù)是提高患者的認(rèn)“知”，使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，認(rèn)識(shí)到服藥、堅(jiān)持良好生活方式對(duì)于疾病治療的重要性。只有足夠的知識(shí)灌輸才能使患者達(dá)到相信。只有相信才會(huì)有行動(dòng)。因此對(duì)老年冠心病患者采用不同方式的健康教育并且堅(jiān)持進(jìn)行才可能使患者堅(jiān)定不移地執(zhí)行二級(jí)預(yù)防措施[23]。

5.1 電話隨訪是需要堅(jiān)持且普及的健康教育途徑[20]。電話隨訪由專門的隨訪人員進(jìn)行，并且隨訪人員要具備一定的專業(yè)知識(shí)。需要建立規(guī)范的隨訪檔案，每月一次，對(duì)于特殊需要關(guān)注人員，增加隨訪次數(shù)。隨訪要長期堅(jiān)持。隨訪任務(wù)開始可以由定點(diǎn)治療醫(yī)院的工作人員承擔(dān)，逐漸過渡到社區(qū)醫(yī)院的工作人員。社區(qū)建立患者的健康檔案[24]，可以根據(jù)患者的不同情況，提供必要的家庭訪視[25]。

5.2 各級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)組織各種類型的健康教育講座。講座地點(diǎn)最好能安排在社區(qū)，由具有較深資歷的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)講座。這樣解決了由于路途遠(yuǎn)患者不能按時(shí)到場的情況。授課者的資歷決定著講座的說服力，也決定著授課的效果。社區(qū)的工作人員負(fù)責(zé)做好宣傳工作，提前一周告知講座時(shí)間，保證社區(qū)所有相關(guān)患者知曉。參與者提前安排時(shí)間，保證能按時(shí)參加講座[21]。

5.3 老年人是社會(huì)的特殊群體，他們更依賴于家庭成員的支持。對(duì)于老年冠心病患者的教育也包括對(duì)其家屬、照顧者的教育[15]。健康教育講座也要邀請(qǐng)患者家屬和照顧者參加。使其掌握一定的疾病康復(fù)和預(yù)防知識(shí)，協(xié)助和監(jiān)督老年冠心病患者調(diào)整不健康的生方式，提醒其按時(shí)服藥和復(fù)查。同時(shí)協(xié)助做好老年患者的心理輔導(dǎo)工作。

5.4 開展病友交流會(huì)也是對(duì)患者進(jìn)行健康教育的一種途徑。患者可以分享自己康復(fù)心得，病友可以進(jìn)行學(xué)習(xí)和借鑒。在這個(gè)群體中，由于角色扮演的相似性，更容易找到共同語言。通過交流抒發(fā)內(nèi)心的情緒，也有利于老年人的心理健康[21]。

5.5 組織患者進(jìn)行定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥和生活方式。復(fù)查使患者與醫(yī)務(wù)人員有直接見面和溝通機(jī)會(huì)，醫(yī)務(wù)人員通過對(duì)患者的不良遵醫(yī)行為進(jìn)行糾正，使患者更加深刻認(rèn)識(shí)的到堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防的重要性[9]。

目前我國缺乏專門進(jìn)行冠心病健康教育的人員，缺乏系統(tǒng)的健康教育模式。目前護(hù)士承擔(dān)了大部分冠心病患者健康教育的任務(wù)。但是護(hù)士的工作地點(diǎn)是醫(yī)院，而患者的大部分時(shí)間是在院外。目前健康教育的形式單一，力度不夠，需要相關(guān)人員健全健康教育的形式和內(nèi)容，也需要加強(qiáng)人力資源[26,27]。

老年冠心病的二級(jí)預(yù)防是醫(yī)療系統(tǒng)、是社會(huì)、是每一位冠心病患者的共同任務(wù)。

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