徐海萍 金 濤 高繼勇 王 靜 宋鳳娟

（沈陽市紅十字會醫(yī)院，遼寧 沈陽 110013）

強(qiáng)烈化療聯(lián)合交替半身照射治療難治性血液腫瘤的臨床研究

徐海萍 金 濤 高繼勇 王 靜 宋鳳娟

（沈陽市紅十字會醫(yī)院，遼寧 沈陽 110013）

目的 評價強(qiáng)烈化療聯(lián)合交替半身照射治療難治性血液腫瘤的效果。方法 選擇8例難治性血液腫瘤患者，采用常用2線化療方案后進(jìn)行交替半身照射，放療設(shè)備為6MVX-直線加速器，上半身吸收量6～7Gy，下半身照射吸收量為7～8Gy。結(jié)果 總有效率75%，2年持續(xù)緩解4/8。結(jié)論 強(qiáng)烈化療聯(lián)合交替半身照射可作為難治性血液腫瘤的有效臨床試驗(yàn)方法。

交替半身照射；難治性；血液腫瘤；白血病

造血系統(tǒng)惡性腫瘤中急性白血病為代表性腫瘤，是血液科常見的惡性腫瘤，常規(guī)一線化療方案可取得60%～70%的完全緩解，凡一線方案充分治療無效，緩解后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，或復(fù)發(fā)后再次治療不能達(dá)到二次緩解（CR2）的患者均屬于高度耐藥的白血病，此類患者病情預(yù)后差，其主要原因與白血病多藥耐藥（MDR）有關(guān)[1,2]。MDR是指白血病細(xì)胞對化療藥物的廣泛耐受，可產(chǎn)生于細(xì)胞殺傷過程中的任何步驟，如藥物轉(zhuǎn)運(yùn)、藥物代謝、藥物靶、細(xì)胞修復(fù)機(jī)制、細(xì)胞毒作用、細(xì)胞凋亡等。為克服臨床耐藥，難治和復(fù)發(fā)白血病治療選擇是：①使用與一線治療無交叉耐藥的其他藥物組成的新方案；②使用HD、IDAra-c；③應(yīng)用耐藥逆轉(zhuǎn)劑；④采取造血干細(xì)胞移植[3]。我們應(yīng)用中大劑量阿糖胞苷化療聯(lián)合交替半身照射治療了8例難治性血液腫瘤均取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

病例選擇自2008年10月至2010年9月我院血液科接受正規(guī)化療的血液腫瘤患者共8例，其中男2例，女6例，平均年齡48歲。診斷均符合文獻(xiàn)3標(biāo)準(zhǔn)，其中急性淋巴細(xì)胞白血病3例，急性髓系白血病2例，多發(fā)骨髓瘤3例。本組病例均為治療緩解后復(fù)發(fā)的高度耐藥病例。治療方案：所有患者入院后常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血液生化、骨髓形態(tài)分析、心電圖、X線等相關(guān)檢查，確定無化療禁忌，進(jìn)入隔離病房，按治療原則選用2線治療方案。ALL選用VMEAD方案（長春新堿、蒽環(huán)類藥物、環(huán)磷酰胺、足葉乙甙、阿糖胞苷，強(qiáng)的松），AML選用中劑量阿糖胞苷方案（阿糖胞苷+蒽環(huán)類似物），MM選用VAD方案（長春新堿、表阿霉素、地塞米松）。?；?，待白細(xì)胞降至最低點(diǎn)時應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5～7d，至血象恢復(fù)接近正常開始上半身照射（下半身屏蔽），劑量率12.9cGy/min，上半身吸收量6～7Gy，肺部吸收49.7cGy，間隔3周后開始進(jìn)行下半身照射（上半身屏蔽），劑量率8.5cGy/min，吸收量為7～8Gy，放療設(shè)備為6MVX-直線加速器，源皮距4m[4，5]輔助措施：患者于無菌隔離病房進(jìn)行血液病特殊護(hù)理，化療期間注意化療藥物的毒副作用，避免或減輕化療過程中及骨髓抑制后感染發(fā)生。預(yù)防放射損傷，放療前給予地塞米松及止吐藥，治療后堿化水化尿液。對癥治療，如骨髓抑制嚴(yán)重，可進(jìn)行紅細(xì)胞懸液及血小板的輸注。

2 結(jié) 果

8例患者經(jīng)治療后，有效率（6/8）75%，其中完全緩解4例（ALL2例、AML1例、MM1例），部分緩解2例（ALL1例、MM1例）無效2例（MM1例、AML1例）。經(jīng)過2年隨訪持續(xù)完全緩解4例，部分緩解1例，死亡3例。

3 討 論

按目前急性白血病治療水平，仍有約10%～30%的患者對一線誘導(dǎo)無效，約40%～80%的AML和近一半的ALL已經(jīng)獲得CR的患者還要復(fù)發(fā)，難治和復(fù)發(fā)的白血病對再治療的耐藥程度和治療反應(yīng)是各不相同的，并取決于疾病本身的異質(zhì)性、復(fù)發(fā)的性質(zhì)時機(jī)和次數(shù)。由于難治和復(fù)發(fā)白血病單用化療的遠(yuǎn)期效果都很差，一般主張年齡＜55歲、有合適供者的原發(fā)難治患者和CR1＜1～2年的復(fù)發(fā)病例采用異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT），其療效明顯優(yōu)于單用化療。由于諸多原因，并不是所有的復(fù)發(fā)病例都能接受移植治療。歷年來的研究證實(shí)，在成人ALL患者中，染色體被認(rèn)為是判斷遠(yuǎn)期預(yù)后的最重要因素，pH染色體是最常見的高危染色體。在AML中，染色體的危險度分層同樣也至關(guān)重要，目前已成為決定方案的主要依據(jù)，誘導(dǎo)療程作為惡性細(xì)胞對化療敏感度的指標(biāo)也可以判斷預(yù)后，微量殘留?。∕RD）是白血病復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，因此對于一個初診的急性白血病患者明確其危險分層合理恰當(dāng)?shù)闹贫ㄖ委煼桨?，定期檢測MRD均非常重要，一旦病情復(fù)發(fā)將有一半的患者再誘導(dǎo)失敗而危及生命。作為誘導(dǎo)失敗等難治病例病例的治療，可選擇中大劑量阿糖胞苷二線方案、造血干細(xì)胞移植、臨床研究[2]。強(qiáng)烈化療聯(lián)合交替半身照射治療可作為臨床研究的方案之一[6-8]。

根據(jù)骨髓內(nèi)白血病細(xì)胞增殖遷移晚于正常干細(xì)胞增殖遷移14d左右，交替半身照射是利用造血干細(xì)胞體內(nèi)遷移的機(jī)制而設(shè)計的一種體內(nèi)干細(xì)胞移植術(shù)，即以白血病化療后造血干細(xì)胞遷移早于殘留白血病細(xì)胞的時差為理論依據(jù)，對血液腫瘤患者在給予中大劑量化療后進(jìn)行交替半身照射起到了造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理作用，不僅能最大限度的殺傷體內(nèi)腫瘤細(xì)胞，還可以清除體內(nèi)殘余的白血病細(xì)胞，從而達(dá)到根治疾病、防止復(fù)發(fā)的目的。又由于造血干細(xì)胞從屏蔽骨髓中交替種植后重建造血，其毒副作用小，骨髓造血植活率高，治療相關(guān)不良反應(yīng)少，安全可靠[4,9]。我們應(yīng)用此方法治療血液腫瘤8例，經(jīng)2年觀察，持續(xù)完全緩解4例，部分緩解1例，死亡3例?？傆行?5%。治療過程中無放化療相關(guān)死亡病例發(fā)生。該方案在國內(nèi)多家醫(yī)院均已有開展，但各家例數(shù)較少，以上將我們的工作做以報告，供探討。

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1671-8194（2013）27-0192-02