朱衛(wèi)敏

（江蘇省南通市瑞慈醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226010）

3種清潔手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析

朱衛(wèi)敏

（江蘇省南通市瑞慈醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226010）

目的 了解甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)及疝氣修補(bǔ)術(shù)3種清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的必要性和合理性，促進(jìn)臨床選用有效治療措施。方法 回顧性調(diào)查分析了2012年7至12月我院106例清潔手術(shù)患者預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的種類、時(shí)間和療程等。結(jié)果 106例手術(shù)病例中，預(yù)防性使用抗菌藥物86例，用藥率占81.13%。術(shù)前0.5～2h使用抗菌藥物69例，占80.23%；術(shù)前未用術(shù)后使用15例，占17.44%；2例于術(shù)前1d使用，占2.33%?？咕幬镱A(yù)防應(yīng)用時(shí)間為1～7d，平均4.21d。使用的抗菌藥物涉及4類5個(gè)品種，使用頻次列前三位的分別是磺芐西林、五水頭孢唑林、頭孢他啶。結(jié)論 我院清潔手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性使用存在抗菌藥物使用率高、品種選擇合理率和用藥時(shí)機(jī)合理率低、使用療程長(zhǎng)、聯(lián)合用藥等多種問(wèn)題，應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范化使用管理。

清潔手術(shù)；抗菌藥物；預(yù)防應(yīng)用

抗菌藥物在臨床上廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期患者以預(yù)防感染。衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了一系列文件，如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）[1]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱38號(hào)文）[2]等，對(duì)抗菌藥物在清潔手術(shù)中的使用進(jìn)行了規(guī)定，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制和明確臨床應(yīng)用抗菌藥物的相關(guān)指標(biāo)控制力度。為進(jìn)一步加強(qiáng)I類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期使用合理的預(yù)防性抗菌藥物，本研究調(diào)查分析了預(yù)防性抗菌藥物在本院3種最典型的I類切口手術(shù)，即甲狀腺、乳腺和疝氣手術(shù)中的應(yīng)用情況，找出存在的問(wèn)題，并提出相關(guān)解決方法，為醫(yī)院采取合理有效的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2012年7月至2012年12月從本院病案室出院的3種清結(jié)手術(shù)病歷，共106例原始資料（排除術(shù)前感染病例）。其中男性58例，女性48例；年齡為2～78歲，平均年齡39.48歲。106例中，乳腺手術(shù)27例（25.47%），疝氣手術(shù)48例（45.28%），甲狀腺手術(shù)31例（29.25%）。

1.2 方法

根據(jù)“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”的有關(guān)規(guī)定，填寫(xiě)《手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，包括：①患者基本信息：性別、年齡、病歷號(hào)、診斷、抗菌藥物過(guò)敏史、入院和出院時(shí)間、手術(shù)名稱及持續(xù)時(shí)間等；②用藥情況：是否預(yù)防用藥、藥物名稱、用藥起始時(shí)間、給藥途徑、劑型、用法用量等；③術(shù)后情況：手術(shù)愈合、結(jié)果、住院總費(fèi)用（包括藥品和抗菌藥物總費(fèi)用）、血常規(guī)、生化檢查及用藥前后體溫等。匯總、分析所有填寫(xiě)的調(diào)查表。參照《指導(dǎo)原則》、《38號(hào)文》以及抗菌藥物合理使用的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)3種清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 預(yù)防用抗菌藥物種類與頻次

106例患者中有86例使用了抗菌藥物，共涉及5個(gè)品種。均采用靜脈滴注給藥方式。3種清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用種類與頻次為：β-內(nèi)酰胺類（藥物名稱：磺芐西林）使用頻率43次（46.74%）；一代頭孢（藥物名稱：五水頭孢唑林）使用頻率30次（32.61%）；三代頭孢（藥物名稱：頭孢他啶）使用頻率13次（14.13%）；硝基咪唑類（藥物名稱：奧硝唑）使用頻率5次（5.43%）；喹諾酮類（藥物名稱：環(huán)丙沙星）使用頻率1次（1.09%）。

2.2 抗菌藥物使用時(shí)間

106例中，未使用抗菌藥物者20例，術(shù)前抗菌藥物使用時(shí)間為0.5～2h的有69例（80.23%），術(shù)中均未追加使用（所有手術(shù)時(shí)間均未超過(guò)3h，失血量均＜1500mL）。總的預(yù)防用藥時(shí)間≤24h的有15例（17.44%），最長(zhǎng)的術(shù)后用藥時(shí)間達(dá)7d。

2.3 聯(lián)合用藥情況

86例預(yù)防使用抗菌藥物病歷中，單品種用藥80例，兩聯(lián)用藥6例，無(wú)三聯(lián)及以上用藥。

2.4 藥品劑型、單次給藥劑量、溶媒選擇及給藥途徑

86例患者全部使用注射劑型抗菌藥物，且均為靜脈滴注給藥。單次給藥劑量均為常用劑量，5例溶媒劑量為250 mL。

3 討 論

《指導(dǎo)原則》明確規(guī)定I類切口手術(shù)無(wú)污染，不需使用預(yù)防性抗菌藥物。但在特殊情況下，如手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫力缺陷等高危人群進(jìn)行預(yù)防性用藥[1]。甲狀腺、乳腺、疝氣3種清潔手術(shù)，若嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，無(wú)需使用抗菌藥物。需要使用時(shí)，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用法用量及持續(xù)時(shí)間[3]。需要注意的是，在本次調(diào)查的106例中，預(yù)防性使用抗菌藥物者86例（81.13%），除以上高危人群外尚有64例（74.42%）。有些病患還出現(xiàn)了無(wú)適應(yīng)證用藥現(xiàn)象，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性。

治療I類切口手術(shù)感染應(yīng)以預(yù)防為主，選用有效、安全、經(jīng)濟(jì)的殺菌劑預(yù)防金葡菌、表葡菌等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選藥起點(diǎn)高已成為普遍現(xiàn)象。38號(hào)文件中《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》明確指出“乳房手術(shù)、頭頸外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)和一般骨科手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)選擇第一代頭孢菌素”[2]，而在本研究中，第一代頭孢菌素使用率僅32.61%，其它選用的抗菌藥物價(jià)格昂貴，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。文件還強(qiáng)調(diào)，氟喹諾酮類藥物只能作為泌尿系統(tǒng)的外科圍術(shù)期預(yù)防用藥，必須嚴(yán)格控制和掌握其臨床應(yīng)用指征和使用情況。但仍有1例清潔手術(shù)預(yù)防使用氟喹諾酮類藥物。清潔手術(shù)主要預(yù)防皮膚常見(jiàn)定值菌，無(wú)需預(yù)防厭氧菌感染[4]，因此選擇五水頭孢唑林聯(lián)合奧硝唑或頭孢他啶預(yù)防感染是不必要的。另外，第4季度病例預(yù)防用藥多選用五水頭孢唑啉，選藥適宜度比第3季度有明顯改進(jìn)。

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，術(shù)前0.5～2h或麻醉開(kāi)始時(shí)是使用抗菌藥物的最佳時(shí)機(jī)。預(yù)防用藥的86例患者中，術(shù)前0.5～2h給藥69例（80.23%），僅術(shù)后使用的15例（17.44%），2例于術(shù)前1天使用（2.33%）。過(guò)早給藥及術(shù)中或術(shù)后給藥都達(dá)不到預(yù)防效果，前者易造成術(shù)中藥物濃度不足，后者錯(cuò)過(guò)了抑制細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間。

另外，預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過(guò)100mL，一般30min給藥完畢，以保證藥物的有效濃度。調(diào)查結(jié)果顯示，5例使用溶媒量250mL緩慢滴注，使切口部位達(dá)不到最低有效抗菌濃度，不能達(dá)到預(yù)防之效。

清潔手術(shù)時(shí)間較短（＜2h）時(shí)，若有預(yù)防用藥指證，可在術(shù)前用藥1次，但總預(yù)防用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h。在調(diào)查樣本中，抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用時(shí)間為1～7d，平均4.21d。符合術(shù)后規(guī)范預(yù)防用藥時(shí)間≤24h的有15例（17.44%），＞24h的有71例（82.56%）。研究結(jié)果顯示，手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率不會(huì)因延長(zhǎng)給藥時(shí)間而降低，還易產(chǎn)生二重感染和誘發(fā)耐藥，增加副作用和過(guò)敏率，不利于控制院內(nèi)感染[5]。本院3種清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物主要存在用藥指征和時(shí)機(jī)把握不準(zhǔn)確，術(shù)后用藥療程過(guò)長(zhǎng)及抗菌藥物品種選擇不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。主要原因是部分醫(yī)師已經(jīng)習(xí)慣并過(guò)于依賴抗菌藥物。在院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)部門(mén)的積極干預(yù)下，很多醫(yī)師已通過(guò)培訓(xùn)提高了合理用藥意識(shí)，但還需做到以下幾點(diǎn)：①積極干預(yù)和監(jiān)測(cè)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用；②定期組織專家匯總和點(diǎn)評(píng)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況；③建立薪資相關(guān)性考核獎(jiǎng)懲制度；④采取有效措施，引導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范化和合理化，進(jìn)一步完善預(yù)防性抗菌藥物的合理應(yīng)用，并加強(qiáng)貫徹力度。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004: 1-60.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))[S]. 衛(wèi)生部公報(bào),2009:43-45.

[3] 崔敏,王盟,蘇穎杰,等.圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)藥師,2009,12(7):928-929.

[4] 黃娟.清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中國(guó)感染控制雜志,2009,8(1):29-30.

[5] 肖秀紅,徐鳳琴,陳麗蓉,等.外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(3):320-321.

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1671-8194（2013）27-0168-02