馮鎖立

（吉林省松原市吉林油田總醫(yī)院骨二科，吉林 松原 138000）

Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療的體會(huì)

馮鎖立

（吉林省松原市吉林油田總醫(yī)院骨二科，吉林 松原 138000）

目的 探討鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的可行性。方法 回顧分析筆者所在醫(yī)院2006年1月至2012年1月間經(jīng)臨床確診的62例Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料。結(jié)果 在本組62例患者治療中，復(fù)位均良好，鋼板位置良好，固定牢固確切，所有患者均恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能。無鋼板斷裂或脫鉤病例發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位操作簡(jiǎn)便，固定穩(wěn)妥，療效顯著，是一種理想的治療方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。

肩鎖關(guān)節(jié)；Ⅲ型脫位；鎖骨鉤鋼板；治療體會(huì)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位（dislocation of the acromioclavicular joint）十分常見，多見于青年。暴力是引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要原因，以直接暴力更多見。肩峰受到打擊時(shí)，肩峰及肩胛骨猛然向下，使關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶斷裂而發(fā)生脫位。當(dāng)?shù)箷r(shí)肩部著地，力傳導(dǎo)至肩鎖關(guān)節(jié)而發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，為間接暴力所致。根據(jù)損傷程度，又將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為3型。其Ⅲ型：肩鎖關(guān)節(jié)囊、韌帶完全斷裂，關(guān)節(jié)完全脫位[1,2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，骨科常見疾病也受到很大的影響，特別在Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療手段、方法越來越多，但目前臨床仍以手術(shù)治療為主。為了更好地關(guān)注患者的生命健康和提高生活質(zhì)量。本文回顧筆者所在醫(yī)院2006年1月至2012年1月間經(jīng)臨床確診Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位62例并采用鎖骨鉤鋼板治療的體會(huì)，剖析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本組62例患者中，男41例，女21例。年齡22～59歲，平均為35.5歲。其中高空墜落傷10例，運(yùn)動(dòng)傷14例，交通事故傷38例。受傷時(shí)間均為1～6d。所有肩鎖關(guān)節(jié)脫位均為Ⅲ型，本組病例均采用內(nèi)固定手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

本文采用頸叢或全身麻醉，患者仰臥位，患側(cè)肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。手術(shù)切口為繞肩峰弧形切口，全長約6～8cm，切開皮膚、皮下組織，顯露肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)，檢查肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷情況，預(yù)彎鋼板鉤，將鎖骨鉤鋼板緊貼鎖骨后方插入肩峰下，鋼板位于鎖骨上，下壓鋼板使鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位[3]。依次轉(zhuǎn)孔、螺釘固定鋼板?？p合修補(bǔ)撕裂的肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌、斜方肌止點(diǎn)。檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及鋼板穩(wěn)定性，然后關(guān)閉切口術(shù)終。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后患肢三角巾懸吊制動(dòng)，1周后適當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，前屈或外展鍛煉，3周后肩關(guān)節(jié)完全主動(dòng)抬舉、環(huán)轉(zhuǎn)功能鍛煉，鍛煉強(qiáng)度及幅度逐漸加強(qiáng)。拆除鎖骨鉤鋼板之前禁止患側(cè)上肢負(fù)重，可以進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉＜90°活動(dòng)。術(shù)后8個(gè)月左右要再次入院手術(shù)取出鋼板。

1.4 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后3～8個(gè)月期間要定期隨訪。每次隨訪都要拍攝肩關(guān)節(jié)正位片。在鎖骨鉤鋼板固定期間觀察鋼板是否松動(dòng)、斷裂、脫鉤、肩峰下磨損等。內(nèi)固定取出后仍要觀察肩鎖關(guān)節(jié)脫位是否復(fù)發(fā)，肩部疼痛有無緩解等。

2 結(jié) 果

在本組62例患者治療中，復(fù)位均良好，鋼板位置良好，固定牢固確切，手術(shù)時(shí)間40～70min，平均為50min即可完成。術(shù)后1周能適當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，3周后肩關(guān)節(jié)能主動(dòng)抬舉環(huán)轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后6周肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)接近正常。本組患者術(shù)后切口全部愈合，所有患者均恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能。無鋼板斷裂或脫鉤病例發(fā)生[4]。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上十分常見，多見于年輕人的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，有直接暴力與間接暴力所致2種，以直接暴力多見。肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂。如暴力過大將會(huì)使附著于鎖骨上的斜方肌和三角肌止點(diǎn)處肌纖維破裂，并延及肩鎖關(guān)節(jié)韌帶與半月軟骨，過大暴力也會(huì)使喙鎖韌帶斷裂。對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位分型及治療，臨床上傳統(tǒng)采用肩鎖關(guān)節(jié)脫位三分法，這種分類方法突出影像學(xué)的特點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)。I型：X線片只表現(xiàn)鎖骨外側(cè)端有輕度移位，提示肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷和部分?jǐn)嗔眩籌I型：X線片顯示鎖骨外側(cè)端挑起，有1/3以上脫位，提示肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂；Ⅲ型：X線顯示鎖骨外側(cè)端挑出于肩峰的上方，提示肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均已斷裂。肩鎖關(guān)節(jié)I、II型脫位均可保守治療，Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采取手術(shù)治療，包括肩鎖關(guān)節(jié)克氏針固定術(shù)、韌帶重建術(shù)及鋼板內(nèi)固定術(shù)[5,6]。在鎖骨鉤鋼板廣泛推廣之前，多采用克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)或用拉力螺釘固定鎖骨及喙突，修復(fù)損傷斷裂的肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。但上述手術(shù)方式缺點(diǎn)較多，如克氏針固定損傷關(guān)節(jié)軟骨，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性較大；克氏針固定限制了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)可出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、移位、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

目前，臨床采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位在國內(nèi)外已應(yīng)用十幾年了，廣泛的臨床應(yīng)用證實(shí)了該方法療效確切。鎖骨鉤鋼板符合微創(chuàng)的設(shè)計(jì)理念，符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)。其原理是通過位于肩峰下的鎖骨鉤和鎖骨外側(cè)鋼板的固定形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持久而穩(wěn)定的壓力，使鎖骨遠(yuǎn)端不再脫位[7]。本文結(jié)合筆者多年的臨床實(shí)踐，總結(jié)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下：①術(shù)中顯露充分，有利于清理關(guān)節(jié)內(nèi)破損的軟組織及軟骨，有利于修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊及韌帶等。②鎖骨鉤鋼板呈“S”形，與鎖骨外形相匹配，符合局部解剖學(xué)特點(diǎn)。③術(shù)后鋼板鉤位于肩峰下，對(duì)肩關(guān)節(jié)外展無影響及無肱骨頭撞擊現(xiàn)象。④術(shù)后鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰之間可達(dá)到解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶不承受牽張力，有利于創(chuàng)傷修復(fù)愈合。⑤固定牢固穩(wěn)定，患者術(shù)后可早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮等。有些學(xué)者認(rèn)為采用鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療新鮮脫位后，喙突與鎖骨之間的距離基本恢復(fù)，喙鎖韌帶斷端相互接觸，處于相對(duì)低張力松弛狀態(tài)使瘢痕早日愈合[8]。同時(shí)，術(shù)后的功能鍛煉也同樣重要，鍛煉欠佳將引起肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛或影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。筆者建議術(shù)后患者三角巾固定患肢，術(shù)后1周功能鍛煉，4～8周逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)，術(shù)后8個(gè)月左右取出內(nèi)固定鋼板。有些學(xué)者研究認(rèn)為，鎖骨鉤鋼板的取出有助于肩外展功能的恢復(fù)。過晚鋼板取出將有可能出現(xiàn)斷鉤或脫鉤的并發(fā)癥，其原因與肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)、應(yīng)力集中及金屬疲勞有關(guān)，所以內(nèi)固定應(yīng)及時(shí)取出為佳。

4 小 結(jié)

綜上所述實(shí)踐表明，應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，操作簡(jiǎn)便，固定穩(wěn)妥，適應(yīng)早期功能鍛煉，治療效果顯著，是一種理想的治療方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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