譚華滄 任安州 程樹(shù)來(lái)

（廣東江門市新會(huì)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100）

嚴(yán)重顱底骨折合并口鼻腔大出血的急診救治

譚華滄 任安州 程樹(shù)來(lái)

（廣東江門市新會(huì)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100）

目的 探討嚴(yán)重顱底骨折合并口鼻腔大出血的急診救治。方法 對(duì)17例顱底骨折合并口鼻腔大出血患者的救治結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 搶救成功14例，死亡3例。結(jié)論 顱底骨折合并口鼻腔大出血病情兇險(xiǎn)，病死率高，需在急診中采取及時(shí)有效的搶救措施。

顱底骨折；大出血；急診救治

嚴(yán)重顱底骨折患者常合并難以控制的口鼻腔大出血，在急診短時(shí)間內(nèi)可因窒息或失血性休克而死亡，傷情兇險(xiǎn)，而及時(shí)有效的急診救治是搶救此類患者的關(guān)鍵。筆者對(duì)本院2009年至2012年收治的17例顱底骨折導(dǎo)致口鼻腔大出血患者進(jìn)行回顧性分析，探討其診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例患者，其中男性13例，女性4例，年齡18～58歲，平均36歲。車禍傷12例，高處墜落傷4例，打擊傷1例。接診時(shí)GCS13～15分2例，9～12分7例，GCS 6～8分5例，GCS 3～5分3例。17例患者受傷后即出現(xiàn)口腔、鼻腔大出血，頭顱CT檢查均合并不同程度腦挫裂傷及氣顱，其中合并顱內(nèi)血腫需行開(kāi)顱手術(shù)4例，2例合并額骨開(kāi)放性凹陷性粉碎性骨折需急診清創(chuàng)，合并上、下頜骨骨折10例，合并胸外傷4例，合并腹部臟器損傷1例，合并四肢骨折3例，12例有失血性休克表現(xiàn)。

1.2 治療方法

①保持呼吸道通暢：接診后立即清除口腔異物，對(duì)于清醒患者，鼓勵(lì)其將口腔血液吐出；而對(duì)于昏迷患者，馬上將頭偏向一側(cè)，取出假牙及摳出較大血塊，置口咽通氣管，用吸痰機(jī)快速吸除口腔內(nèi)的血液及嘔吐物。鼻腔吸痰應(yīng)謹(jǐn)慎及注意輕柔操作，以免加重因頜面部骨折、鼻腔黏膜撕裂所致的出血。對(duì)于意識(shí)障礙患者或發(fā)現(xiàn)口鼻腔出血兇猛者，應(yīng)即行氣管插管或氣管切開(kāi)，氣囊充氣，并借助氣管套管再次清除氣管、支氣管內(nèi)異物。給予高流量吸氧，必要時(shí)行呼吸機(jī)輔助呼吸，本組應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸4例。②積極抗休克治療：密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血樣飽和度及尿量。現(xiàn)場(chǎng)接診后應(yīng)迅即開(kāi)通2條以上靜脈通道，條件允許后盡快行深靜脈置管，快速補(bǔ)液，依照先鹽后糖、先晶體后膠體的原則，迅速配血輸血，必要時(shí)輸注高滲鹽水、白蛋白，應(yīng)用多巴胺等升壓藥，維持有效灌注壓。③控制出血：嚴(yán)重顱底骨折患者口鼻出血單用止血藥往往不能自止，在氣管插管或氣管切開(kāi)后必須行填塞壓迫止血。以凡士林紗條或碘仿紗條填塞口鼻腔和后鼻道，記錄好填塞紗條數(shù)量，填塞時(shí)間一般在48～72h，時(shí)間延長(zhǎng)則感染風(fēng)險(xiǎn)增加。本組1例患者填塞后未能控制出血，行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。④早期使用易透過(guò)血腦屏障的抗生素，預(yù)防顱內(nèi)感染。⑤對(duì)于煩躁患者適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥，以免加重出血。⑥血壓相對(duì)平穩(wěn)、口鼻腔出血初步得到控制后，及時(shí)完善頭顱CT等相關(guān)檢查，排除其他內(nèi)臟出血、骨折等合并傷，請(qǐng)相關(guān)專科協(xié)助處理，如有手術(shù)指征及時(shí)行開(kāi)顱手術(shù)。

2 結(jié) 果

本組17例患者，急診均行氣管插管或氣管切開(kāi)后行口鼻腔填塞。15例填塞2～4h后口鼻腔出血明顯減少，基本控制；1例填塞后口鼻腔出血未能控制，行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后出血逐漸停止；1例合并肺挫傷及肝挫裂傷，填塞后口鼻腔仍有活動(dòng)性出血，2h后死亡。拆除填塞物后有2例再次出血，予再次填塞48h，拆除后無(wú)再出血。1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)抗感染后治愈。傷后6個(gè)月，根據(jù)Glasgow預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估預(yù)后，GOS評(píng)分1分3例，2分1例，3分2例，4分3例，5分8例。其中死亡原因，失血性休克1例，腦干功能衰竭2例。

3 討 論

顱底骨折致口鼻腔大出血大多數(shù)為骨折線損傷穿過(guò)顱底縫、裂、孔的動(dòng)脈、靜脈或靜脈竇引起，當(dāng)骨折線越過(guò)蝶竇、海綿竇、蝶鞍或巖骨尖時(shí)，容易損傷靠近這些結(jié)構(gòu)的頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支，動(dòng)脈壁破裂口較大時(shí)可造成大量鼻出血，患者往往來(lái)不及搶救而死亡[1]。有統(tǒng)計(jì)嚴(yán)重顱底骨折并發(fā)難以控制的大出血，其病死率高達(dá)40%左右[2]。急診采取及時(shí)有效的治療手段，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

顱腦損傷患者多有意識(shí)障礙，口鼻腔大量出血，加有嘔吐物，極易引起誤吸和窒息，造成缺氧則進(jìn)一步加重顱腦損傷，病死率高。接診患者后首要是保持呼吸道通暢。對(duì)于以下情況的患者，應(yīng)及時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)：①顱腦損傷嚴(yán)重，意識(shí)障礙重，咳嗽及吞咽反射差；②口鼻腔出血兇猛或頻繁嘔吐者；③合并嚴(yán)重頜面部外傷；④已出現(xiàn)ARDS患者。氣管插管時(shí)盡量避免頭過(guò)度后仰，以免加重顱底骨折損傷。對(duì)各種原因?qū)е碌臒o(wú)法經(jīng)口插管或預(yù)見(jiàn)插管困難，或頜面部骨折嚴(yán)重，插管可能加重?fù)p傷時(shí)，必須果斷進(jìn)行氣管切開(kāi)，切不可因勉強(qiáng)插管失敗而被迫行氣管切開(kāi)，延誤救治時(shí)機(jī)。對(duì)已行氣管插管而估計(jì)短時(shí)間內(nèi)未能拔管的患者，待病情稍穩(wěn)定后，盡快改行氣管切開(kāi)。相對(duì)于氣管插管，氣管切開(kāi)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①通氣路徑縮短，氣道阻力變小，減少了通氣死腔，增加有效氣體交換量；②因氣管套管不經(jīng)過(guò)口咽部，對(duì)吞咽無(wú)影響，減少發(fā)生誤吸的概率；③氣管插管對(duì)口咽部刺激較大，插管后多需鎮(zhèn)靜，而鎮(zhèn)靜后患者的咳嗽及吞咽反射減弱，易發(fā)生誤吸，且不利咳嗽排痰；④氣管切開(kāi)能保持口腔衛(wèi)生，減少感染源；⑤可以早期經(jīng)口進(jìn)食。

口鼻腔大出血導(dǎo)致失血性休克是嚴(yán)重顱底骨折患者死亡的另一重要原因，應(yīng)盡快控制出血。目前采用的方法常有鼻腔和后鼻孔填塞、開(kāi)顱探查止血、頸外動(dòng)脈結(jié)扎、頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、介入栓塞等。雖然顱底骨折原則上不應(yīng)填塞，但對(duì)于出血難以控制而直接威脅生命者，行口鼻腔填塞壓迫止血是必要的，但需注意逆行感染或出血反流繼發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。顱底骨折主要以損傷頸外動(dòng)脈分支及頸內(nèi)動(dòng)脈為主，損傷到頸外動(dòng)脈者占大多數(shù)。鼻腔供血主要來(lái)自頸外動(dòng)脈→上頜動(dòng)脈→蝶腭動(dòng)脈的分支[3]，因此，對(duì)于填塞后出血仍難以控制，又無(wú)血管內(nèi)介入治療條件，或合并腦疝需緊急開(kāi)顱手術(shù)時(shí)，可行頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。根據(jù)頭顱CT常規(guī)薄層掃描，結(jié)扎顱底骨折嚴(yán)重一側(cè)的頸外動(dòng)脈。頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉部位于下頜角水平，胸鎖乳突肌前方，打開(kāi)頸總動(dòng)脈鞘，即可見(jiàn)頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈位于外側(cè)且無(wú)分支，頸外動(dòng)脈位于內(nèi)側(cè)且有分支，標(biāo)志明顯，手術(shù)簡(jiǎn)單、快速、創(chuàng)傷小[4]。結(jié)扎頸外動(dòng)脈最好在甲狀腺上動(dòng)脈和舌動(dòng)脈之間行雙重結(jié)扎，不切斷血管[1]，結(jié)扎前還可壓迫血管以顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)消失來(lái)確認(rèn)頸外動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈提供大腦供血，急診時(shí)不可能從容預(yù)測(cè)腦側(cè)支循環(huán)供血情況，結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈后病死率和殘廢率高，且?guī)в幸欢つ啃裕式Y(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈須慎重。血管內(nèi)栓塞也是顱底骨折合并難治性大出血的有效治療手段。DSA可直接顯示出血部位，超選擇性栓塞出血的動(dòng)脈分支，止血效果迅速、可靠、創(chuàng)傷少。采用Seldinger法，對(duì)高度懷疑出血一側(cè)頸外動(dòng)脈先行插管造影，對(duì)明確出血的動(dòng)脈行明膠海綿顆?；騁DC栓塞治療，治療完畢后再行對(duì)側(cè)頸外動(dòng)脈系統(tǒng)造影，最后行全腦血管造影以排除椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈有無(wú)損傷[5]。但介入治療對(duì)設(shè)備、人員要求高，基層醫(yī)院目前較少開(kāi)展。筆者認(rèn)為，氣管插管或切開(kāi)后鼻腔填塞止血的方法是最簡(jiǎn)單、快速而有效的方法。

積極抗休克、抗感染、防治全身多器官功能衰竭也是提高搶救成功率的關(guān)鍵。密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量等，建立多條靜脈通道及中心靜脈通道，快速補(bǔ)液、輸血擴(kuò)容。王偉等[6]認(rèn)為，早期應(yīng)用7.5%的高滲鹽水300mL靜滴，可使體液從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，促進(jìn)體液再分布，迅速擴(kuò)充血容量，并且減少組織水腫，不使顱內(nèi)壓增高。急診搶救時(shí)，血壓一般維持在90～110/60～70mmHg，這樣既能保證有效循環(huán)灌注，又不會(huì)因血壓過(guò)高而加重出血。抗生素應(yīng)早期、足量應(yīng)用。合并ARDS者予機(jī)械輔助通氣。在控制出血、抗休克的基礎(chǔ)上，如有開(kāi)顱手術(shù)指征，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

嚴(yán)重顱底骨折合并口鼻腔大出血的患者，早期如不采取及時(shí)有效的搶救措施，病死率高。我們?cè)诩痹\及時(shí)保持呼吸道通暢，積極抗休克，應(yīng)用鼻腔填塞等方法進(jìn)行有效止血，療效肯定，提高了搶救成功率。

[1] 陸建吾,游潮.顱底骨折致鼻腔大出血的治療[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2005,21(3):218-219.

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[3] 曾益慈,伍偉景,李友忠,等.鼻出血的治療(附79例病例分析)[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,9(2):89-91.

[4] 沈雪峰,劉豐年,宋麗明,等.頸外動(dòng)脈結(jié)扎治療嚴(yán)重顱底骨折伴發(fā)的口鼻腔大出血[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨詢,2011,3(22):361.

[5] 楊勁松,龔堅(jiān),王明海,等.嚴(yán)重的顱底骨折伴發(fā)的口鼻腔大出血的救治及分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(7):82-83.

[6] 王偉,張恒,葉榮,等.高滲鹽溶液治療失血性休克的研究進(jìn)展[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1998,7(3):209-211.

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