彭保國(guó)

（常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213161）

自發(fā)性結(jié)腸破裂的臨床診療體會(huì)（附6例報(bào)道）

彭保國(guó)

（常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 常州 213161）

目的 總結(jié)分析自發(fā)性結(jié)腸破裂的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。方法 對(duì)我院2000～2012年收治的6例自發(fā)性結(jié)腸破裂臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組6例自發(fā)性結(jié)腸破裂均實(shí)行手術(shù)治療，5例痊愈出院，1例死亡。結(jié)論 自發(fā)性結(jié)腸破裂臨床少見，術(shù)前誤診率高，圍手術(shù)期病死率高。臨床應(yīng)做到早期診斷，早期手術(shù)才能降低病死率。

結(jié)腸；自發(fā)性破裂；臨床分析

自發(fā)性結(jié)腸破裂是一種罕見的急腹癥[1]，且術(shù)前多難以明確診斷，并發(fā)癥發(fā)生率較高且嚴(yán)重?，F(xiàn)結(jié)合我院2000～2012年收治6例報(bào)告自發(fā)性結(jié)腸破裂的診療經(jīng)過，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為今后的臨床工作提供有益的借鑒，減少該病的誤診和漏診率，降低治療中的病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料根據(jù)我院2000～2012年共 收治的6例結(jié)腸破裂，其中男性2例，女性4例，最小年齡52歲，最大年齡78歲，平均年齡64.2歲。發(fā)病至就診時(shí)間，最短者為5h，最長(zhǎng)者為2d天，入院1h后探查1例，2h后手術(shù)3例，5h后手術(shù)1例，第2天手術(shù)1例。既往有高血壓、心臟病5例，合并有手術(shù)史4例，糖尿病史1例，服用激素藥物1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

以突發(fā)腹痛就診的為2例，臍周下腹痛4例，漸發(fā)展為全腹痛，伴有腹脹及排氣排便停止就診。且患者入院時(shí)均有腹膜炎體征，腸鳴音減弱或消失。

1.3 手術(shù)方法

6例均行手術(shù)治療，其中1例行結(jié)腸切除1期吻合。3例行結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)+近端結(jié)腸造瘺+腹腔沖洗引流術(shù)。1例因探查后穿孔部位小僅行修補(bǔ)術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)后死于感染性休克。

2 結(jié) 果

2例病變腸管切除1期吻合術(shù)后恢復(fù)良好出院，3例病變腸管切除，近端造瘺3個(gè)月后2期吻合，1例死亡于感染性休克，多臟器功能衰竭。

3 討 論

自發(fā)性結(jié)腸破裂是指正常的結(jié)腸在無任何病變（癌或憩室）或外傷的情況下，突然發(fā)生的破裂，是一種臨床上較為罕見的疾病。本病好發(fā)于老年，尤其是肥胖、高血壓、糖尿病者多見。Yamazaki等認(rèn)為乙狀結(jié)腸的直腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈之間無血管吻合，故乙狀結(jié)腸和直腸交界處存在生理性的缺血區(qū)等[2]，加之老年患者，尤其是合并心血管、高血壓、糖尿病的患者，周圍血管的硬化及血管舒縮性較差，可能加重該處腸管的缺血壞死，而致結(jié)腸急性穿孔破裂。

自發(fā)性結(jié)腸破裂由于結(jié)腸內(nèi)容物多半流體乃至固體狀態(tài)，流動(dòng)性差，化學(xué)刺激性較弱，使得早期臨床表現(xiàn)不典型。且本病以老年為主，而老年患者對(duì)疼痛不敏感，就診遲，臨床癥狀不典型，有些患者述說病史困難，以致術(shù)前確診率＜10%[3]。另外由于結(jié)腸內(nèi)含有大量細(xì)菌，一旦破裂會(huì)對(duì)腹腔造成嚴(yán)重污染，出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀，甚至休克。就診遲的患者感染重，并發(fā)癥多，病死率高。本文6例中死亡1例，病死率為16.6%。因此對(duì)本病的早期明確診斷及早期診治尤為重要。當(dāng)存在不明原因的腹膜炎患者，腹部平片檢查提示有膈下游離氣體，伴有以下情況時(shí)應(yīng)考慮本病的可能：①老年患者合并有高血壓、心臟病、糖尿病者。②腹痛發(fā)作后很快出現(xiàn)感染中毒休克的表現(xiàn)。③直腸指診指套染血。④腹腔穿刺時(shí)見糞液。

自發(fā)性結(jié)腸破裂，無論確診與否，必須早期手術(shù)治療。良好的治療方案，應(yīng)該是疾病患者的個(gè)體化與醫(yī)療原則相結(jié)合。由于結(jié)腸壁較薄，血液循環(huán)較差，腸內(nèi)容物較多，且流動(dòng)性差，易積氣，組織愈合能力差，破裂周圍污染嚴(yán)重。以及自發(fā)性結(jié)腸破裂多見于老年人，有不同程度的合并癥等病因。因此術(shù)中要根據(jù)患者結(jié)腸破裂的大小、腹腔污染程度、肌體功能儲(chǔ)備狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病的影響大小、正確評(píng)估病性，選擇良好的手術(shù)方式，才能產(chǎn)生良好的醫(yī)療效果。目前手術(shù)方式存在以下幾種方法：①單純修補(bǔ)術(shù) ②病變段腸管切除，1期吻合 ③穿孔腸管外置 ④病變腸管切除，近端造瘺，2期吻合術(shù)。Serpell等[3]認(rèn)為以病變腸段切除加近端結(jié)腸造瘺術(shù)最為安全。但我們對(duì)2例污染不重及發(fā)病時(shí)間較短的患者行結(jié)腸1期吻合術(shù)取得良好的效果。對(duì)1期吻合術(shù)患者，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，術(shù)中徹底清洗腹腔和結(jié)腸灌洗，清除積糞；吻合處腸壁無張力，血運(yùn)良好；吻合口以下無梗阻，放置適當(dāng)?shù)囊魑?；術(shù)后出現(xiàn)腸脹氣等采用負(fù)壓肛管排氣；術(shù)后加強(qiáng)抗炎、支持治療，而對(duì)于單純性修補(bǔ)術(shù)，筆者認(rèn)為選擇要慎重，僅適用于污染輕，穿孔小、無休克、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6h內(nèi)，局部血供良好及炎癥反應(yīng)輕，無心肺、肝腎功能嚴(yán)重不全的患者。

總之，自發(fā)性結(jié)腸破裂的診斷和治療是一個(gè)比較復(fù)雜的問題，且并發(fā)癥較多，故應(yīng)根據(jù)病情，做到早診斷，早治療，選擇合理的手術(shù)方案。放置有效的引流物，術(shù)后加強(qiáng)抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持治療及護(hù)理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

[1] ToKunaga Y,Hata K,Nishitai R,et al.spontaneous perforation of the rectum with possible stercoral etiology:report of a case and review of the literature[J].Surg Today,1988,28(9):937.

[2] Yamazaki,Shirai Y.Ischemic colitis sarising in watershed areas of the colonic blood supply:a report of two cases[J].Surg Today,1997, 27(4):460-462.

[3] Serpell JW,Nicholls RJ.Stercoral perforation of thecolon[J].Br J Surg,1990,77(8):1235-1237.

The Clinical Diagnosis Experience of Spontaneous Rupture of the Colon (Report of 6 Cases)

PENG Bao-guo
(Wujin TCM Hospital, Changzhou 213161, China)

Objective To summarize the analysis of spontaneous rupture of the colon etiology, clinical presentation, diagnosis and treatment. Methods From 2000 to 2012 were treated six cases of spontaneous rupture of the colon clinical data were retrospectively analyzed. Results The group of six cases of spontaneous rupture of the colon are implemented surgery, five cases were discharged, one died. Conclusion Spontaneous rupture of the colon rare clinical preoperative misdiagnosis rate, perioperative mortality is high. Clinical should be done early diagnosis and surgery to reduce mortality.

Colon; Spontaneous rupture; Clinical analysis

R574.62

B

1671-8194（2013）27-0038-02