于夢(mèng)溪 邵 英 金洪娟 潘 峰 袁久莉 張 舵 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院整形外科，吉林 長春 130021)

基底細(xì)胞癌是老年患者頜面部最常見的皮膚惡性腫瘤，可由皮膚的良性病損轉(zhuǎn)化而來，形態(tài)多種多樣，雖生長緩慢較少轉(zhuǎn)移，但可浸潤破壞局部皮膚軟組織，給臨床的及時(shí)診治帶來一定困難〔1～4〕。眼周是老年患者基底細(xì)胞癌的高發(fā)部位，而老年患者皮膚彈性較差〔5，6〕，皮膚基底細(xì)胞癌手術(shù)切除范圍較大，尤其眼周皮膚組織量有限，即使是少量的皮膚缺損也會(huì)造成眼周皮膚的變形，如眼瞼外翻、內(nèi)翻、倒睫、眼閉合不全等，切除后的整形修復(fù)比其他部位更困難，對(duì)手術(shù)技巧和操作的要求更高，既要達(dá)到治療目的，又要達(dá)到面部美觀的效果，修復(fù)的色差、質(zhì)地要求相近，切口盡量隱蔽〔7〕。2009年9月至2012年2月，我科共收治23例老年眼周基底細(xì)胞癌患者，針對(duì)不同的部位予以局部皮瓣、植皮術(shù)進(jìn)行治療，并進(jìn)行隨訪和統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者，男12例，女11例。年齡62～91歲，平均67歲。其中下瞼病變6例，上瞼病變5例，內(nèi)眥外眥部共12例。病變0.3 cm×0.5 cm～1.2 cm×1.3 cm，切除后創(chuàng)面0.8 cm×1.0 cm～1.7 cm×2.0 cm。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前不確定但懷疑惡性腫瘤的，均術(shù)前行活檢，病理診斷確診為基底細(xì)胞癌。根據(jù)癌變具體位置、患者皮膚的彈性、張力和質(zhì)地，術(shù)前應(yīng)用美蘭標(biāo)記出切除范圍，應(yīng)距離癌變外緣0.5～0.7 cm〔8〕，所有患者均術(shù)中送檢快速病理，確認(rèn)四邊及基底均未見癌變細(xì)胞，切除深度:眼部至眼輪肌，其他部位至皮下脂肪層。根據(jù)皮膚基底細(xì)胞癌的位置特點(diǎn)和手術(shù)方式，分為以下幾個(gè)類型:

1.2.1 上瞼基底細(xì)胞癌 采用植皮術(shù)進(jìn)行修復(fù)。對(duì)于缺損面積較小的，取耳后皮膚;對(duì)于缺損面積較大的，取上臂內(nèi)側(cè)皮膚植皮。因老年患者皮膚彈性差，取皮應(yīng)大于缺損面積0.3～0.5 cm左右，以防植皮皮膚攣縮，引起遲發(fā)性眼瞼閉合不全。上臂供區(qū)以4-0可吸收線行皮下縫合，6-0非吸收線縫合皮上;耳后供區(qū)以5-0可吸收線縫合皮下，以6-0非吸收線縫合皮上，不需放置引流。植皮區(qū)以3-0線縫合，以紗布填充打包加壓包扎。術(shù)后囑患者保持眼瞼閉合狀態(tài)，減少眼瞼活動(dòng)。

1.2.2 下瞼基底細(xì)胞癌 以皮瓣修復(fù)為主，一般行A-T皮瓣以借用顳部皮膚。術(shù)前設(shè)計(jì)A-T皮瓣，以下瞼緣為A-T滑行皮瓣的底，以美蘭標(biāo)記。局部浸潤麻醉后，依據(jù)標(biāo)記線將病變組織切除，沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚全層，從深筋膜與肌膜之間向顳側(cè)分離皮瓣，并充分松解周圍皮膚，可觀察到皮瓣表面的毛細(xì)血管正常指壓反應(yīng)，然后將下瞼外眥邊緣向缺損區(qū)滑行推進(jìn)，皮下以5-0的可吸收線縫合，皮上用6-0縫合線無張力縫合，術(shù)后稍加壓包扎。

1.2.3 內(nèi)眥、外眥基底細(xì)胞癌 以菱形皮瓣修復(fù)為主，對(duì)內(nèi)眥基底細(xì)胞癌應(yīng)用鼻部菱形皮瓣，以借用鼻部皮膚;外眥基底細(xì)胞癌應(yīng)用顳部菱形皮瓣，借用顳部皮膚。術(shù)前設(shè)計(jì)鼻側(cè)或顳側(cè)菱形皮瓣，以美蘭標(biāo)記。常規(guī)局部浸潤麻醉后，依據(jù)標(biāo)記線將病變組織切除，沿皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚全層，分離皮瓣，并充分松解周圍皮膚，然后將菱形皮瓣下緣邊緣轉(zhuǎn)移到缺損區(qū)下緣固定縫合，菱形皮瓣全缺損區(qū)松解周圍皮膚直接縫合，皮下以5-0的可吸收線縫合，皮上用6-0縫合線無張力縫合，術(shù)后稍加壓包扎。

2 結(jié)果

23例患者各種皮瓣以及植皮均一期愈合，無感染壞死，均不需放化療。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，無復(fù)發(fā)，眼瞼外形良好，瘢痕不明顯，無瞼外翻、瞼內(nèi)翻、倒睫、眼瞼閉合不全等并發(fā)癥，亦無其他功能形態(tài)改變。所有患者對(duì)手術(shù)效果滿意。

3 討論

修復(fù)老年患者眼周基底細(xì)胞癌切除術(shù)后的缺損，有如下幾個(gè)注意點(diǎn):(1)上瞼基底細(xì)胞癌切除后殘留缺損部位較大，老年人雖然上瞼皮膚松弛，但是由于其皮膚彈性較差，即使僅缺少少量皮膚，也會(huì)導(dǎo)致眼瞼閉合不全。為了避免引起功能改變，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)要結(jié)合創(chuàng)面面積、位置、臨近的五官、老年人的皮膚彈性和張力特點(diǎn)，并且參考皮紋的走向，設(shè)計(jì)眼周皮瓣，需要特別注意不可引起眼瞼外形的改變。(2)對(duì)于下瞼基底細(xì)胞癌切除后遺留的缺損，應(yīng)盡量避免應(yīng)用顴部皮瓣，否則易引起下瞼外翻、瞼球分離。(3)上瞼基底細(xì)胞癌的患者，應(yīng)該盡量應(yīng)用植皮法來覆蓋缺損。

應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)基底細(xì)胞癌切除后遺留缺損具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì):取材方便，就近切取皮瓣;皮瓣與周圍皮膚色差不大;面部血供豐富，有豐富的吻合支血管，皮瓣成活率較高、抗感染能力強(qiáng);皮瓣攣縮率小，瘢痕不明顯。

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