劉韋兵 盧建樹 賈玉慶 孫大輝 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

據(jù)統(tǒng)計，1990年全球與骨質(zhì)疏松有關(guān)的股骨近端骨折患者約166萬，預(yù)計2050年可能達到626萬，69歲以上老年患者髖部骨折病死率高，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折死亡率約15%～20%〔1〕。為了盡量減少老年患者保守治療并發(fā)癥的發(fā)生，老年轉(zhuǎn)子間骨折臨床上首選內(nèi)固定治療，可供選擇的內(nèi)固定方法很多〔2，3〕，但由于老年人骨質(zhì)的特殊性，現(xiàn)有的內(nèi)固定器材都很難滿足老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療需求。新一代股骨近端順行聯(lián)合拉力交鎖髓內(nèi)(Inter Tan)系統(tǒng)的問世，給老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療提供了新的途徑。本文就應(yīng)用Inter Tan系統(tǒng)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011～2012年收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者19例，男11例，女8例，年齡67～86〔平均(73±6.2)〕歲。致傷原因:摔傷12例，車禍傷5例，墜落傷2例，其中4例合并其他部位骨折。根據(jù)改良Evan分型:IA型1例，IB型3例;ⅡA型2例，ⅡB型8例;Ⅲ型5例。合并兩種以上內(nèi)科疾病者11例，占57.8%。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折、年輕患者及不能耐受手術(shù)的危重患者。骨質(zhì)疏松Singh分級〔4〕3級或3級以下共15例。全部患者均在傷后2～7 d內(nèi)牽引床下行閉合復(fù)位Inter Tan內(nèi)固定手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前根據(jù)患者骨折移位情況給予患肢中立位皮膚牽引固定;常規(guī)攝骨盆正位片及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，判定骨折分型并在健側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片上測量髓腔直徑，選擇髓內(nèi)釘?shù)闹睆胶瓦h、近端鎖定釘?shù)拈L度;術(shù)前完善相關(guān)檢查，按照老年術(shù)前風(fēng)險評估評分系統(tǒng)，所有患者術(shù)前評分在70分以上，排除手術(shù)禁忌證;術(shù)前0.5 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素沖擊。

1.3 手術(shù)方法 所有患者應(yīng)用牽引手術(shù)床，使身體與患肢成10°～15°，便于術(shù)中操作，麻醉后牽引床行患肢髖關(guān)節(jié)內(nèi)收10°～15°軸向牽引。C型臂透視監(jiān)視下手法復(fù)位，復(fù)位滿意后維持體位。在大轉(zhuǎn)子處縱行切開皮膚，切口長4～8 cm，切開筋膜鈍性分離軟組織，觸到大粗隆頂點。在大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)偏前側(cè)定位，用3.0 mm帶螺紋針插入髓腔，使螺紋針的進釘方向在透視下側(cè)位上與髓腔成一直線，正位上與股骨軸線成4°夾角。在定位點使用開口器切開大轉(zhuǎn)子皮質(zhì)并置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲輕柔插入髓腔擴髓器。擴髓由最小型號開始，一直擴到股骨干皮質(zhì)為止。結(jié)合術(shù)前及術(shù)中測量髓內(nèi)釘?shù)拈L度，選定比最大擴髓器直徑小1 mm的髓內(nèi)釘，沿導(dǎo)絲置入髓腔。透視下調(diào)整髓內(nèi)釘插入的深度、近側(cè)釘孔的前傾角。經(jīng)側(cè)方套管置入導(dǎo)針，透視下確認導(dǎo)針正側(cè)位都位于股骨頸的中線略偏下方，并確認導(dǎo)針長度。經(jīng)導(dǎo)針鉆“聯(lián)合釘”的粗細釘孔，形成組合雙孔，并在雙孔中的遠端孔置入防旋刀片。近端螺釘中的粗釘為拉力釘，應(yīng)該盡量抵達股骨頭的軟骨下骨處，以最大可能降低頂尖距(TAD)，但首先應(yīng)該防止螺釘進入關(guān)節(jié)內(nèi)。擰入粗釘后，拔出防旋刀片，逐漸擰入組合加壓細釘。連續(xù)透視下可見擰入加壓細釘時轉(zhuǎn)子間骨折斷端的間隙明顯變小，術(shù)中加壓效果確實。撤下近端螺釘導(dǎo)向器，正確安裝遠端鎖釘導(dǎo)向器，擰入鎖定螺釘。本組所有病例遠端鎖定螺釘均采用靜力交鎖固定，近遠端鎖釘置入完畢后在主釘近端中心置入空心釘帽樣螺釘。近端傷口常規(guī)放置負壓吸引，逐層縫合關(guān)閉傷口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素24 h。術(shù)后24 h拔除引流管并給予低分子肝素鈉抗凝，預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1天行被動鍛煉，術(shù)后第3天開始主動功能鍛煉并可采用坐姿。根據(jù)患者全身情況，術(shù)后6～8 w X線顯示有骨痂形成跡象時部分負重，待骨折愈合后完全負重。全部患者于術(shù)后第1天進行患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、骨盆正位片攝片，以確定內(nèi)置物固定情況。術(shù)后第1、2、3、6、12個月分別拍攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，每次要求患者保持相同體位。

2 結(jié)果

19例患者均獲得隨訪，隨訪時間(24±12)w。X線上骨折線消失并可正常行走時間為(9±3.2)w;手術(shù)時間38～98 min，平均(46±7.0)min，術(shù)中失血量為 100 ～120 ml。術(shù)后在院時間4～14 d，平均(7.7±1.2)d。19例患者最后一次隨訪時的Harris評分為64～94分，平均(88.6±1.4)分，其中優(yōu)12例，良5例，中1例，差1例，優(yōu)良率84.2%。90.67%的患者在術(shù)后功能鍛煉時存在疼痛，對癥治療后得以緩解。1例患者隨訪時出現(xiàn)頭頸部較健肢短縮，所有患者未出現(xiàn)畸形愈合、內(nèi)固定失效、骨折再移位、股骨頭缺血性壞死、髖內(nèi)翻、感染等并發(fā)癥。

3 討論

由于股骨轉(zhuǎn)子間的結(jié)構(gòu)極為特殊，不但要承受人體垂直向下的應(yīng)力，還要承受活動時導(dǎo)入髖關(guān)節(jié)的剪式應(yīng)力，因此，受到間接旋轉(zhuǎn)外力時此部位容易造成骨折，尤其是骨質(zhì)疏松的老年人。目前老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采用動力髖螺釘(DHS)系統(tǒng)和髓內(nèi)釘(IMN)系統(tǒng)進行治療，但都出現(xiàn)畸形愈合、骨折再移位、內(nèi)固定失效、內(nèi)置物松動、髖內(nèi)翻、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥〔4～6〕。Inter Tan系統(tǒng)IMN是新一代股骨近端IMN系統(tǒng)，它通過改變近端鎖釘在股骨頸內(nèi)橫截面的形態(tài)及力學(xué)傳導(dǎo)方式增強了螺釘?shù)男D(zhuǎn)穩(wěn)定性。該系統(tǒng)11 mm的大拉力螺釘與7 mm的加壓小螺釘互相接觸并咬合構(gòu)成直徑為15.5 mm的混合螺釘，雙釘系統(tǒng)比螺旋刀片等抗股骨頭旋轉(zhuǎn)作用更強，在負重過程中，組合拉力釘?shù)慕g鎖螺紋有效地防止了負重產(chǎn)生的雙釘“Z一效應(yīng)”〔7〕，為患者更早的負重提供了堅強的內(nèi)固定，并減少了術(shù)后頭頸內(nèi)翻、塌陷、短縮等并發(fā)癥。Inter Tan系統(tǒng)拉力螺釘?shù)穆菁y齒與加壓螺釘相互嵌套，只要加壓螺釘頭接觸到IMN外側(cè)面，進一步擰入加壓螺釘，拉力螺釘就會成軸線性運動，這種新型的混合渦輪機制，使螺釘旋轉(zhuǎn)外力轉(zhuǎn)變?yōu)檩S向的加壓力，從而達到骨折斷端線性加壓的效果，還能有效防止髖關(guān)節(jié)負重時股骨頭的旋轉(zhuǎn)。從髓內(nèi)固定的力學(xué)設(shè)計來看，主要原因考慮是采用了較短主釘導(dǎo)致遠端鎖定釘應(yīng)力集中，以及股骨干前側(cè)皮質(zhì)受到IMN頂端的撞擊所致。Inter Tan系統(tǒng)根據(jù)這一特點，在主釘粗細及長短的設(shè)計上有更廣泛的可選擇性，并且主釘?shù)倪h端“發(fā)夾”開槽分叉樣設(shè)計，很好避免了主釘遠端的應(yīng)力集中，減少了主釘遠端假體周圍股骨干骨折的發(fā)生率。其拉力螺釘尾部呈梯形設(shè)計，使內(nèi)置物和骨皮質(zhì)接觸面大，拉力螺釘置入位置位于股骨頭內(nèi)張力最高的部位，以上設(shè)計都能使內(nèi)固定物產(chǎn)生較穩(wěn)定的效果。Ruecker等〔7〕近期臨床研究也表明，Inter Tan系統(tǒng)的設(shè)計明顯降低了DHS及IMN常出現(xiàn)并發(fā)癥，本組治療效果及隨訪也支持這一結(jié)論。

總之，股骨近端Inter Tan的獨特設(shè)計，有效提高了臨床治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治愈率。本組治療隨訪結(jié)果顯示19例患者術(shù)后手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，患肢均無畸形愈合、內(nèi)固定切出及內(nèi)固定失敗，無骨折再移位再骨折，無股骨頭缺血壞死、切口感染及骨不連。因此，筆者認為，Inter Tan系統(tǒng)從內(nèi)固定物設(shè)計和生物力學(xué)上都能滿足老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定要求，并具有手術(shù)時間短、出血量少、創(chuàng)傷小、固定牢靠、術(shù)后恢復(fù)及骨折愈合快、并發(fā)癥少的特點。

1 Bansal R，Luscombe J，Cooper JP.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery〔J〕.Injury，2004;36(8):984.

2 Zuckerman JD，Koval KJ，A haronoff GB，et al.A functional recovery score for elderly hip fracture patients;I.Development〔J〕.J Orthop Trauma，2000;14(11):20-5.

3 Bienkowski P，Reindl R，Berry GK，et al.A new intramedullary nail device for the treatment of interrtochanteric hip fractures:Perioperative experience〔J〕.J Trauma，2006;61(6):1458-62.

4 Crawford CH.Malkani AL，Cordray S，et al.The trochanteric nail versus the sdcling hip versus for intertrochanteric hip fractures:a review of 93 cases〔J〕.J Trauma，2006;60(2):325-8.

5 Jones HW，Johnston P，Parker M.Are short femoral nails superior to the disling hip scew?A meta-ananlysis of 24 studies involving 3279 fractures〔J〕.Int Orthop，2006;30(2):69-78.

6 Megas P，Kaisidis A，Zouboulis P，et al.Comparative study of the treatment of pertrochanteric fractures-trochanteric gamma nail vs proximal femoral nail〔J〕.Z Orthop Lhre Grenzgeb，2005;143(2):252-7.

7 Ruecker AH，Rupprech M，Gruber M，et al.The treatment of intertrochanteric fractures;results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression〔J〕.J Orthop Trauma，2009;23(1):22-30.