馮金潔 郭麗娟 王淑艷 歷建英 王麗泉 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 3004)

口腔癌是頭頸部較常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)、放療、化療、生物治療是當(dāng)今治療口腔癌的四大手段，手術(shù)治療口腔癌時(shí)所行術(shù)式一般為原發(fā)灶擴(kuò)大切除及淋巴結(jié)清掃后游離皮瓣移植術(shù)。對(duì)術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，為促進(jìn)切口愈合及預(yù)防感染，常經(jīng)鼻飼管給予胃腸營(yíng)養(yǎng)。由于口腔頜面部手術(shù)多數(shù)采用全麻氣管插管，為避免影響全麻氣管插管與術(shù)野暴露，術(shù)前、術(shù)中一般都不留置胃管，但臨床上病人常因術(shù)后傷口腫脹引起的咽腔狹窄、全麻氣管插管后導(dǎo)致的咽部水腫，以及口腔、頸部有較大缺損影響吞咽功能，而不能很好地配合護(hù)士插胃管，為常規(guī)置管方法帶來(lái)一定的困難，且會(huì)增加患者的痛苦。因此，術(shù)后置胃管的時(shí)機(jī)尤為重要。本研究擬探討口腔癌術(shù)后胃管置入的時(shí)機(jī)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年1月至2012年9月收治的口腔癌術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的136例患者為研究對(duì)象，男82例，女54例，年齡35～78歲，平均56.26歲。其中口底癌48例，舌癌34例，頰癌30例，齦癌14例，下頜骨中央性癌10例，均行口內(nèi)病灶擴(kuò)大切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃后游離皮瓣移植術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 分組 將136例口腔癌術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組50例和對(duì)照組86例，兩組病人年齡、性別、病情等方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 插管方法 對(duì)照組:術(shù)后第1天在清醒狀態(tài)下按照常規(guī)方法置入胃管。觀察組:做好拔氣管插管前氣道準(zhǔn)備，氣管插管拔管前做好吸痰護(hù)理，以防口腔分泌物過(guò)多引起患者嗆咳或進(jìn)入氣管而發(fā)生感染。準(zhǔn)備好用物，由兩人配合進(jìn)行，操作者用左手拇指按下唇及牙齦使口張開，不合作者可用開口器，配合者于病人右側(cè)將潤(rùn)滑好的胃管插至患者咽喉部，操作者持喉鏡挑起會(huì)厭，充分暴露食管入口，用彎血管鉗將胃管前端輕輕地置入食管內(nèi)6～10 cm后取出喉鏡，再由配合者將胃管插入至所需長(zhǎng)度45～55 cm，步驟同常規(guī)操作〔1〕。插管過(guò)程中密切觀察患者的心率、血壓、氧飽和度等指標(biāo)，如有異常立即停止插管。

1.3 觀測(cè)項(xiàng)目及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) (1)統(tǒng)計(jì)插管成功例數(shù);(2)有無(wú)并發(fā)癥:胃管置入常見的并發(fā)癥是術(shù)后鼻腔出血;(3)病人對(duì)插管的感受:插管時(shí)疼痛、惡心難以忍受為痛苦;疼痛輕微或無(wú)不適為無(wú)痛苦〔2〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人插管成功例數(shù)比較 觀察組一次成功45例，兩次成功2例，失敗3例;對(duì)照組分別為55、21、10例，觀察組病人插管成功率明顯高于對(duì)照組(χ2=11.759，P=0.003)。

2.2 兩組病人插管感受比較 觀察組患者有痛苦3例，無(wú)痛苦47例;對(duì)照組分別為20、66例，觀察組病人插管的舒適度明顯高于對(duì)照組(χ2=6.700，P=0.010)。

2.3 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥3例，對(duì)照組為17例，觀察組病人插管后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.778，P=0.029)。

3 討論

由于觀察組在操作過(guò)程中用喉鏡挑起會(huì)厭，充分暴露食管入口，口咽通道暢通無(wú)阻，胃管不會(huì)受阻盤曲在口腔，提高了一次置管的成功率。患者從麻醉狀態(tài)下逐漸復(fù)蘇，麻醉誘導(dǎo)藥物的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松作用仍會(huì)抑制交感神經(jīng)興奮，可以減輕患者在清醒狀態(tài)下置胃管的咳嗽、惡心、嘔吐、躁動(dòng)及不安情緒，減輕黏膜損傷以及血流動(dòng)力學(xué)改變，減少了因反復(fù)置胃管引起的鼻腔出血，降低置管風(fēng)險(xiǎn)。而清醒狀態(tài)下置入胃管對(duì)患者的鼻、咽、食道的強(qiáng)烈刺激會(huì)引起惡心、嘔吐，造成患者心理、生理上的緊張;同時(shí)，口腔癌患者行皮瓣修復(fù)術(shù)后24～72 h內(nèi)會(huì)逐漸進(jìn)入傷口腫脹的高峰期，使得置管難度加大，引起病人血壓急劇升高，全身肌群緊張等反應(yīng)，影響皮瓣的愈合〔3，4〕。

但是，手術(shù)完畢拔氣管內(nèi)插管前置入胃管在一定程度上也會(huì)帶來(lái)相對(duì)的危險(xiǎn)，一方面胃管的留置會(huì)使患者的咽反射減弱，口腔分泌物或胃內(nèi)容物在口腔內(nèi)蓄積易形成麻醉后窒息。另一方面復(fù)蘇期病人若出現(xiàn)煩躁或嘔吐可使胃管脫出，給病人造成二次插管的痛苦。為避免上述情況發(fā)生，手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者和陪護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)疾病治療、護(hù)理方面的健康教育，著重講解胃管安置的目的、保護(hù)方法、置管后的不適表現(xiàn)及緩解不適的方法、常規(guī)拔管時(shí)間及管道脫落可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，要求患者能簡(jiǎn)要復(fù)述，使其在思想上有充分的認(rèn)識(shí)〔5〕。患者在ICU復(fù)蘇期間及時(shí)吸凈口內(nèi)分泌物或胃內(nèi)容物，時(shí)刻觀察患者有無(wú)窒息征象。術(shù)后患者麻醉清醒，護(hù)士立即對(duì)其反復(fù)強(qiáng)調(diào)胃管對(duì)手術(shù)效果及恢復(fù)的重要作用，幫助患者取舒適體位，告知患者咽喉部不適感主要是由麻醉插管引起咽喉部充血、水腫所致，一般于術(shù)后2～3 d逐漸好轉(zhuǎn)。鼓勵(lì)患者及時(shí)訴說(shuō)不適，切忌自行拔管。對(duì)于躁動(dòng)劇烈但又不宜給予鎮(zhèn)靜劑的患者，給予腕帶固定，強(qiáng)調(diào)其配合的重要性。采取手術(shù)完畢拔氣管內(nèi)插管前置入胃管這一舉措在不同程度上減輕了因置管給病人帶來(lái)的疼痛和損傷，提高了插管成功率，降低了插管后并發(fā)癥，取得了滿意的效果，不僅得到病人和家屬的肯定，還得到手術(shù)醫(yī)生及病房護(hù)士的好評(píng)，病人對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度也大大提升。但是本研究顯示，手術(shù)完畢拔出氣管插管前插胃管也存在一些風(fēng)險(xiǎn)，因此，該方法有待于進(jìn)一步改進(jìn)，以提高口腔癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。

1 趙惠娟，馬育璇，戚超英，等.氣管插管全麻手術(shù)病人胃管置入時(shí)機(jī)與方法的選擇〔J〕.中華護(hù)理雜志，2006;41(9):845-6.

2 邢秀珍，王淑芳，賀曉銳.全麻后插胃管的效果評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2006;14(6):41-2.

3 羅飛云，戴新菊，鐘 萍.口腔頜面部手術(shù)后插胃管方法的探討〔J〕.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2011;4(3):263-4.

4 陸曉欣，吳 穎，萬(wàn) 方.口腔頜面外科患者術(shù)后鼻飼管置入的方法和體會(huì)〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012;18(2):125-6.

5 曹麗梅.頭頸口腔頜面部手術(shù)后鼻飼患者的舒適護(hù)理〔J〕.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010;26(2):88-9.