岳雙柱 惠 磊 袁國艷 金保哲 馬鵬舉 周國勝 周文科 張新中

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng) 453100)

前交通動脈瘤是腦動脈瘤中最常見的類型之一，約占腦動脈瘤的30% ～36%〔1，2〕，本文回顧性分析我院2011年1月至2012年8月間收治并接受顯微手術(shù)的前交通動脈瘤老年患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入選患者均經(jīng)CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，CTA(計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影)或DSA(數(shù)字減影血管造影)確診存在前交通動脈瘤，其中瘤頂指前2例，指后10例，指上9例，指下5例，復(fù)雜指向1例;男13例，女9例;患者年齡均為60歲及以上，平均(64.9±8.2)歲。其中合并高血壓9例，糖尿病7例，慢阻肺5例。按Hess-hunt分級:Ⅰ級3例，Ⅱ級11例，Ⅲ7級例，Ⅳ級1例;均以頭痛及腦膜刺激征起病，瘤體直徑＜15 mm 16例，15～25 mm 5例，＞25 mm1例。優(yōu)勢供血側(cè)中左側(cè)14例，右側(cè)3例，雙側(cè)5例。

1.2 手術(shù)方法 優(yōu)勢供血側(cè)開顱(雙側(cè)者選擇右側(cè))，翼點(diǎn)入路。頭架固定常規(guī)開顱后，顯微鏡下依次打開外側(cè)裂池、頸動脈池、視交叉池等;充分解剖腦底池，釋放適量腦脊液，降低顱內(nèi)壓。到達(dá)前交通動脈區(qū)后，找到載瘤動脈，分離動脈瘤頸周圍蛛網(wǎng)膜等組織，避開穿支動脈及heubner回返動脈，動脈瘤夾夾閉瘤頸，無法夾閉者取棉絮及醫(yī)用膠行加固包裹術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用法舒地爾靜滴8～15 d，行腰椎穿刺術(shù)2～11次。有并發(fā)癥者予相應(yīng)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 出院時(shí)行GOS預(yù)后評分，5分恢復(fù)良好，4分輕度殘疾，3分重度殘疾，2分植物生存，1分死亡;術(shù)后隨訪5～47個(gè)月并行GOS評分。

2 結(jié)果

22例患者27個(gè)瘤體中行瘤頸夾閉25個(gè)，行加固包裹2個(gè)。術(shù)中動脈瘤破裂3例，臨時(shí)阻斷載瘤動脈后處理動脈瘤。術(shù)后精神癥狀發(fā)生或加重者4例，并發(fā)腦積水4例，電解質(zhì)紊亂5例，肺部感染9例，腦梗死3例，均予相應(yīng)治療。出院時(shí)GOS評分5分者3例，4分12例，3分4例，2分2例，1分1例。按Hess-hunt分級，Ⅰ級者GOS 5分2例，4分1例;Ⅱ級者5分1例，4分8例，3分2例;Ⅲ級者4分3例，3分2例，2分2例;Ⅳ級1分1例。治療結(jié)果好占68.18%(15/22)，結(jié)果差占27.27%(6/22)，死亡占4.55%(1/22)。隨訪時(shí)間5～47個(gè)月，平均17.2個(gè)月，隨訪患者20例，失訪2例;隨訪結(jié)果好者8例(8/20，40%)，差者 10 例(9/20，45%)，死亡3 例(3/20，15%)，因嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭死亡。

3 討論

3.1 疾病特點(diǎn) 前交通動脈瘤處兩側(cè)額葉間，周圍存在較多血管神經(jīng)，與下丘腦、視交叉等關(guān)系緊密，解剖位置重要;瘤體形態(tài)復(fù)雜，又易被載瘤動脈等纏繞，處理困難，對手術(shù)技術(shù)要求高，采用顯微手術(shù)損傷小、療效較好〔2〕。老年患者基礎(chǔ)疾病多，身體功能較差，多數(shù)對手術(shù)治療有一定心理畏懼，宜根據(jù)其意愿、年齡、身體狀況等選擇具體治療方式〔3〕。

3.2 手術(shù)技巧 ①手術(shù)時(shí)機(jī):晚期手術(shù)在一定程度上可降低并發(fā)癥，但再出血發(fā)生率明顯升高;老年患者在等待過程中，一方面會因長時(shí)間臥床出現(xiàn)肺炎、排尿排便困難等動脈瘤再破裂的誘因〔3〕，另一方面易出現(xiàn)或加重焦慮、抑郁等心理障礙，影響手術(shù)療效，因此宜盡早手術(shù)。本研究22例患者中有20例均于入院后8～72 h內(nèi)手術(shù)，2例患者由于血壓、血糖控制不理想而延后術(shù)期。②載瘤動脈定位:如前所述，前交通動脈瘤解剖位置復(fù)雜，在充分打開相關(guān)腦池、釋放腦脊液到達(dá)前交通動脈區(qū)后，需分離蛛網(wǎng)膜等組織，清除陳舊積血，以充分暴露載瘤動脈〔4〕，注意保護(hù)穿支動脈及heubner回返動脈。③較大動脈瘤的處理:瘤體較大時(shí)，可通過臨時(shí)阻斷優(yōu)勢供血側(cè)A1、穿刺抽吸、電凝灼燒等方式縮小瘤體并降低瘤體張力，寬頸動脈瘤可應(yīng)用多枚動脈瘤夾組合夾閉瘤頸。

3.3 并發(fā)癥及治療 ①動脈瘤破裂:病死率很高，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一〔2〕，可臨時(shí)阻斷雙側(cè)A1并安裝自血回輸裝置進(jìn)行自血回收。本研究中出現(xiàn)3例動脈瘤破裂者均使用臨時(shí)阻斷夾暫時(shí)阻斷雙側(cè)A1，為避免加重血管痙攣或出現(xiàn)腦缺血，阻斷時(shí)間均在15 min內(nèi)。②腦血管痙攣:術(shù)中器械、血液等的刺激會引起血管反射性痙攣收縮，出現(xiàn)腦缺血等損傷。為防止該并發(fā)癥的出現(xiàn)，術(shù)中瘤體夾閉后予生理鹽水沖洗術(shù)野以盡量降低腦池內(nèi)積血量，取罌粟堿棉片貼敷載瘤動脈10～20 min，術(shù)后持續(xù)以血管擴(kuò)張劑法舒地爾輸注等，因此本研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重腦血管痙攣。③腦積水:蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)入腦室可引起阻塞性腦積水，本研究中10例蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)入腦室者術(shù)中均行終板造瘺，4例出現(xiàn)腦積水患者均行腦室-腹腔分流術(shù)。有報(bào)道認(rèn)為早期手術(shù)在一定程度上也可降低腦積水的發(fā)生率〔4〕。④電解質(zhì)紊亂、肺部感染:老年患者由于體質(zhì)弱、身體免疫力下降、基礎(chǔ)系統(tǒng)疾病等因素，易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肺部感染等癥狀，可予補(bǔ)充電解質(zhì)及應(yīng)用抗生素等對癥治療措施，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。

1 Javalkar V，Banerjee AD，Nanda A.Paraclinoid carotid aneurysms〔J〕.J Clin Neurosci，2011;18(1):13-22.

2 Agrawal A，Kato Y，Chen L，et al.Anterior communicating artery aneurysms:an overview〔J〕.Minim Invasive Neurosurg，2008;51(3):131-5.

3 馬金良，朱曉波.老年顱內(nèi)動脈瘤的外科治療體會〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(5):701-2.

4 Hernesniemi J，Dashti R，Lehecka M，et al.Microneurosurgical management of anterior communicating artery aneurysms〔J〕.Surg Neurol，2008;70(1):8-28.