李洋，朱向陽，黃懷宇

腕管綜合征的診斷進(jìn)展①

李洋，朱向陽，黃懷宇

腕管綜合征(CTS)是常見的周圍神經(jīng)病，是正中神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的一組臨床癥狀。目前診斷CTS的金標(biāo)準(zhǔn)為電生理檢查。高頻超聲和磁共振等影像學(xué)技術(shù)為CTS的診斷提供了新方法，能有效提高CTS診斷的敏感性和特異性。

腕管綜合征；正中神經(jīng)；診斷；綜述

[本文著錄格式]李洋，朱向陽，黃懷宇.腕管綜合征的診斷進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2013,19(3):246-249.

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是指由于多種原因?qū)е碌耐蠊軌毫υ龈?，壓迫正中神?jīng)后引起腕部以下正中神經(jīng)分布區(qū)域感覺和運(yùn)動功能障礙的一系列癥候群。臨床表現(xiàn)一般先出現(xiàn)橈側(cè)3個半手指疼痛、麻木等感覺異常，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙，如拇指外展、對掌無力，典型病例可表現(xiàn)為猿掌，晚期出現(xiàn)魚際肌萎縮。

CTS是臨床常見的周圍神經(jīng)病，各年齡段均可發(fā)病，好發(fā)年齡為40～60歲，男女發(fā)病比例為3∶7[1]，發(fā)病人數(shù)約占世界人口的8%[2]。意大利國家工傷事故保險(xiǎn)局(INAIL)統(tǒng)計(jì)了2000年所有工作相關(guān)的肌肉骨骼病，其中CTS占57%[3]。美國統(tǒng)計(jì)，每1萬名全職工作人員中有3名患有CTS[4]，且有逐年升高趨勢；其引起的暫時或永久性殘疾上升導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用逐年增加，給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

Gilberman等研究表明，腕部正中位測量腕管壓力，正常對照組平均為3 mmHg，患病組平均為32 mmHg[5]。正中神經(jīng)受壓致神經(jīng)缺血后可引起正中神經(jīng)水腫，進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷。引起CTS可能的危險(xiǎn)因素為：創(chuàng)傷性滑膜炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、淀粉樣變性、甲狀腺功能減低、妊娠、圍絕經(jīng)期、肌肉或肌腱的過度肥大、外傷、先天性腕管狹窄，另外，頻繁的手腕部活動亦可誘發(fā)該病。

1 臨床診斷

CTS的臨床表現(xiàn)多樣，患者常以橈側(cè)3指及環(huán)指的橈側(cè)部疼痛、麻木、刺痛及灼燒等感覺障礙為主訴就診。典型的病例通過病史、臨床表現(xiàn)及體征即可做出初步臨床診斷。

1.1 臨床分期

通過CTS的臨床表現(xiàn)及體征可將其分為3期[3]：①早期：患者常常會在夜間覺醒，伴有手部的麻木、疼痛，疼痛嚴(yán)重者可有從腕部到肩部的放射痛和持續(xù)性手指的麻木、針刺感，用力甩動手腕可緩解不適癥狀；②中期：患者長時間維持某種姿勢或從事反復(fù)手腕部活動可出現(xiàn)手指的麻木、刺痛感，患者會出現(xiàn)持物不穩(wěn)等運(yùn)動功能障礙；③晚期：此期的患者可出現(xiàn)魚際肌萎縮，該期患者感覺異?？上?。

1.2 臨床診斷價值

CTS通過臨床診斷的多為典型病例。Kuhlman等發(fā)現(xiàn)，CTS臨床診斷敏感性為66%～87%，特異性為23%～69%；其中，拇短展肌無力的敏感性為66%，正中神經(jīng)分布區(qū)感覺過敏的敏感性為50%；Phalen征陽性的敏感性為50%，特異性為75%；而Tinel征陽性的敏感性僅為23%[6]。Riche-Cannieu吻合支(Riche-Cannieu anastomosis,RCA)的存在使CTS臨床表現(xiàn)變得不典型，表現(xiàn)為正中神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙明顯，而無運(yùn)動障礙或輕度運(yùn)動障礙的分離現(xiàn)象。另外對于早期癥狀較輕的CTS易被忽視。

2 電生理檢查

最早用于診斷CTS的輔助檢查為神經(jīng)電生理檢查，它是一種精確的定量檢查方法，目前被公認(rèn)為診斷CTS的金標(biāo)準(zhǔn)。電生理檢查方法多樣，各實(shí)驗(yàn)室所用的電生理檢查方法不同，其敏感性、特異性各異。

2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)檢測

2.1.1 常規(guī)傳導(dǎo)檢測 在腕部刺激正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，分別記錄至拇短展肌和小指展肌的末梢運(yùn)動潛伏期(DML)、腕-肘段運(yùn)動傳導(dǎo)速度(MCV1)，以及食指/小指-腕的感覺傳導(dǎo)速度(SCV)和末梢感覺潛伏期(DSL)。

2.1.2 掌刺激法[7-8]將記錄電極放置在腕部正中神經(jīng)和尺神經(jīng)上，將刺激電極放置在第二三掌指關(guān)節(jié)和第四五掌指關(guān)節(jié)之間，測量起始潛伏期和M波波幅，以及腕與掌刺激陰極電極間距離，計(jì)算出跨腕段運(yùn)動傳導(dǎo)速度(MCV2)，同時比較兩者的潛伏期差值，差值≥0.3 ms或0.4 ms有意義。

2.1.3 環(huán)指比較法(逆向法) 將記錄電極放置在環(huán)指上，在腕部分別刺激正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，在環(huán)指分別記錄兩者的DSL，計(jì)算正中-尺神經(jīng)末梢感覺潛伏期差值(Ddsl)。

環(huán)指比較法敏感檢測技術(shù)的運(yùn)用讓神經(jīng)電生理檢查成為早期診斷CTS的重要手段。環(huán)指受尺神經(jīng)、正中神經(jīng)雙重支配，正中神經(jīng)在腕管稍外側(cè)，容易受損，使得環(huán)指比較法診斷CTS的敏感性高。診斷CTS的文獻(xiàn)[9-10]中較一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：DML≥3.8 ms，Ddsl≥0.4 ms，MCV2≤38 m/s。

紀(jì)芳等認(rèn)為，掌刺激法的MCV2的診斷價值較高，聯(lián)合DML≥3.8 ms和MCV2≤38 m/s，診斷輕度CTS的敏感性為94.6%，特異性為97.3%，診斷價值同DSL[11]。

2.1.4 拇指比較法 在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)同時受損后，比較正中神經(jīng)和橈神經(jīng)末端感覺潛伏期。將記錄電極放置在拇指，在距離記錄電極10 cm腕部分別刺激正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，差值≥0.4 ms或0.5 ms有意義[12-13]。

Robinson運(yùn)用CSI(拇指+環(huán)指+掌)來提高CTS的診斷率，該法是將拇指比較法、環(huán)指比較法和掌刺激法聯(lián)合運(yùn)用，當(dāng)界值定為3種方法測得差值之和為0.9 ms時，診斷CTS的敏感性為83%，特異性為95%；而將界值定為1.1 ms時，診斷CTS的敏感性下降為82%，特異性提高為100%[14]。隨后Robinson等證實(shí)，無論測量3個差值中任意一個有明顯差異，就不需要再測定其他兩個差值，這時CSI異常的可能性達(dá)98%[15]。

Werner和Andary系統(tǒng)回顧了以上各種神經(jīng)傳導(dǎo)檢測法在診斷CTS中的運(yùn)用[16]。其中前3種方法在我國運(yùn)用比較廣泛。

2.2 CTS的電生理分期

Stevens、Bland等國外學(xué)者提出的電生理分級[17-18]：①輕度：正中神經(jīng)感覺潛伏期延長，運(yùn)動傳導(dǎo)正常，無軸索損傷表現(xiàn)；②中度：正中神經(jīng)感覺潛伏期延長，同時正中神經(jīng)運(yùn)動潛伏期延長，但無軸索損傷表現(xiàn)；③重度：正中神經(jīng)運(yùn)動、感覺傳導(dǎo)速度延長伴有以下任何一項(xiàng)表明有軸索損傷：正中神經(jīng)感覺纖維或混合纖維動作電位的波幅明顯降低或缺失，魚際肌復(fù)合肌肉動作電位為低波幅或缺失，肌電圖呈肌纖維顫動電位或運(yùn)動單位電位改變，表現(xiàn)為寬大波形，或呈多相位變化，提示為失神經(jīng)表現(xiàn)。

紀(jì)芳等認(rèn)為，輕度CTS患者正中神經(jīng)的感覺和運(yùn)動纖維均有受累，而不是僅累及正中神經(jīng)的感覺支[11]。顧雁浩等對CTS的分期[19]：①早期：拇短展肌肌電圖陰性；DML＜4.5 ms；環(huán)指比較法測定正中、尺神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位(SNAP)潛伏期差值≥0.4 ms，或1～3指中至少1指SNAP波幅較健側(cè)下降超過1/2；②中期：拇短展肌肌電圖可疑；DML≥4.5 ms；1～3指的感覺電位尚可引出，但傳導(dǎo)速度減慢；③晚期：肌電圖陽性；DML明顯延長甚至消失；1～4指中至少1指的感覺電位消失。他們認(rèn)為，早期和中期CTS區(qū)別在于DML是否延長，而中期和晚期CTS的區(qū)別在于運(yùn)動或感覺電位是否能引出?；颊咴缙诔霈F(xiàn)感覺異常，隨后出現(xiàn)運(yùn)動障礙，提示正中神經(jīng)感覺障礙較運(yùn)動障礙重，能早期發(fā)現(xiàn)；當(dāng)出現(xiàn)運(yùn)動障礙或DML明顯延長時，提示疾病進(jìn)入中晚期；而對晚期出現(xiàn)正中神經(jīng)感覺、運(yùn)動纖維動作電位消失或波幅明顯下降，或肌電圖提示失神經(jīng)表現(xiàn)均提示神經(jīng)軸索損傷，國內(nèi)外學(xué)者觀點(diǎn)一致。

3 影像學(xué)在CTS中的診斷價值

3.1 高頻超聲檢查

美國骨科外科醫(yī)師學(xué)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)建議對考慮行腕管手術(shù)的患者術(shù)前做確診性檢查，但是并沒有明確列出首選檢查。隨著高頻超聲的出現(xiàn)，因其無創(chuàng)、省時、便宜、方便等優(yōu)點(diǎn)受到研究者的關(guān)注，近來出現(xiàn)運(yùn)用高頻超聲診斷CTS的臨床研究。高頻超聲檢查可提供客觀的圖像，顯示神經(jīng)分布和走行，可多水平測量神經(jīng)。

Fowler等對高頻超聲診斷CTS的敏感性和特異性進(jìn)行Meta分析，其敏感性為77.6%，特異性為86.8%[20]。由于其敏感性、特異性較低，目前仍不能替代電生理檢查。Fowler等對高頻超聲作為CTS首選檢查的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行分析，認(rèn)為由超聲科?？漆t(yī)生操作高頻超聲作為CTS的首選檢查，花費(fèi)較單獨(dú)使用電生理檢查費(fèi)用少[21]。隨著高頻超聲普及及技術(shù)進(jìn)步，高頻超聲診斷CTS的敏感性、特異性得到提高，很有可能替代電生理檢查。

超聲儀應(yīng)為高頻線性陣列掃描，探頭頻率應(yīng)為7.5 MHz以上。患者取坐位，上肢外展放于檢查臺上，手腕處于正中位，掌面向上，手指半伸。探頭應(yīng)與正中神經(jīng)保持垂直，忌過度用力引起正中神經(jīng)受壓或變形。

測量指標(biāo)為：正中神經(jīng)的最大內(nèi)徑(橈尺關(guān)節(jié)水平，D)，從3個水平(橈尺關(guān)節(jié)水平、豌豆骨水平、鉤骨鉤水平)測量正中神經(jīng)的橫徑(D1)、前后徑(D2)、橫截面積(CSA)，進(jìn)一步計(jì)算正中神經(jīng)的扁平率(FR，即同一水平面橫徑與前后徑之比，D1/D2)、膨脹率(SR，即各水平橫截面積與橈骨下端橫截面積之比)及鉤骨鉤水平橫截面上測量腕橫韌帶的掌側(cè)位移(PD，在鉤骨鉤和大多角骨之間做一連線，測量腕橫韌帶最高點(diǎn)到該連線的垂直距離)。對于超聲定量測定診斷CTS的研究均表明，豌豆骨水平所測得正中神經(jīng)CSA診斷價值最大[22]。

目前無公認(rèn)的高頻超聲診斷CTS的標(biāo)準(zhǔn)。Buchberger等首先運(yùn)用超聲對CTS患者的解剖變化進(jìn)行定量測定，并且描述了3個主要特征：①鉤骨鉤水平CSA和SR增大，豌豆骨水平尤甚；②鉤骨鉤水平FR明顯增大；③腕橫韌帶掌側(cè)移位明顯增加[23-24]。Kwon等運(yùn)用高頻超聲比較CTS患者與正常對照組正中神經(jīng)CSA，發(fā)現(xiàn)CTS患者正中神經(jīng)CSA在腕管入口明顯增加，當(dāng)CSA＞10.7 mm2，診斷CTS的敏感性為63%，特異性為66%[25]。Wong等研究了120例CTS患者，若取正中神經(jīng)在腕管入口CSA為9.0 mm2，出口CSA為12 mm2作為診斷CTS標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為94%，特異性為65%[26]。吳道珠等比較病例組和正常組各40例，正中神經(jīng)CSA增大對于診斷CTS最有預(yù)測價值，超聲測定正中神經(jīng)的截面積是診斷CTS的可靠方法；取豌豆骨水平橫截面積閾值為9.5 mm2，診斷敏感性為88%，特異性為87.5%[27]。劉小明等運(yùn)用高頻超聲，比較病例組和對照組正中神經(jīng)內(nèi)徑(D)，當(dāng)D＞1.8 cm時，診斷CTS的敏感性為89%，特異性為92.7%；而在豌豆骨水平測得的CSA＞11 mm2時，診斷CTS的敏感性為89.6%，特異性為96.3%[28]。目前最為一致的發(fā)現(xiàn)是豌豆骨水平CSA增加，豌豆骨水平CSA的臨界值定在9.0～15.0 mm2之間，診斷的敏感性在70%～97%之間，特異性在57%～100%[22-28]。

3.2 MRI

1989 年，Mesgarzadch等采用MRI觀察腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)，清楚顯示了正中神經(jīng)、屈肌肌腱等的大小、形態(tài)和毗鄰關(guān)系[29]。鑒于MRI有極好的組織分辨率，能很好顯示腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)，對于CTS的診斷、鑒別診斷和進(jìn)一步尋找病因有重要的價值，并且能評價手術(shù)效果及預(yù)后。但由于研究量少，且檢查本身耗時、花費(fèi)大，患者不能接受，目前MRI不作為診斷CTS的常規(guī)檢查。

3.2.1 常規(guī)MRI 患者多采取仰臥位，上肢平放于身體兩側(cè)，采用偏中心掃描野。體形偏胖或過大的患者取俯臥位，手臂抬過頭，手掌向上，置于中線位置。由于腕管內(nèi)脂肪組織少，因而不需要壓脂序列。T1WI可清楚顯示腕管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)；由于正中神經(jīng)水腫可使信號增強(qiáng)，因而T2WI可清楚顯示病變及病變所在部位。

目前，有關(guān)CTS的臨床MRI研究，診斷依據(jù)基本上參照Mesgarzadch等的測量結(jié)果[30]。他們研究了CTS患者14個腕關(guān)節(jié)的MRI表現(xiàn)，不論病因，均可見以下4種表現(xiàn)：①正中神經(jīng)在豌豆骨平面的明顯水腫、增粗，其豌豆骨平面對橈骨平面的腫脹率(MNSR)為2.4，與正常對照組的腫脹率1.1比較有差異；②腕管內(nèi)正中神經(jīng)變扁，在鉤狀骨平面檢查最有效，扁平率(MNFR)為3.8，與正常對照組扁平率2.9比較有顯著差異；③屈肌支持帶的掌側(cè)彎曲，在鉤狀骨平面最清晰，彎曲率為14%～26%，與正常對照組的5.8%有差異；④由于靜脈回流受限、毛細(xì)血管壓力增高和水腫，正中神經(jīng)在T2WI上信號強(qiáng)度增強(qiáng)。曾艷等研究CTS患者的MRI表現(xiàn)[31]，與Mesgarzadch的研究結(jié)果基本相同。

Pasternack等的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，正中神經(jīng)橫截面積增大對CTS診斷的敏感性為35%，特異性為85%；正中神經(jīng)扁平率對于診斷的敏感性為54%，特異性為95%；掌側(cè)腕屈肌膨脹率診斷的敏感性為70%，特異性為93%；正中神經(jīng)在T2上信號增強(qiáng)對于診斷的敏感性為75%，特異性為66%[32]。Deryani等通過比較CTS組和正常對照組，發(fā)現(xiàn)CTS組正中神經(jīng)T2信號增高占83.3%，而對照組僅占16%[33]。Britz等同樣證實(shí)，CTS患者中95%有正中神經(jīng)信號增強(qiáng)[34]。由此可見，使用MRI診斷CTS中，正中神經(jīng)T2WI信號增高和掌側(cè)腕屈肌彎曲率的敏感性最高。

3.2.2 彌散張量成像 隨著MRI技術(shù)的不斷進(jìn)展，場強(qiáng)增高，MRI的功能成像廣泛運(yùn)用、服務(wù)于臨床。彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)是一種先進(jìn)的MRI技術(shù)，用于測量組織中水的彌散度。臨床中廣泛用于中樞神經(jīng)白質(zhì)傳導(dǎo)束的顯像，如多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎等。近來發(fā)現(xiàn)，DTI可用于周圍神經(jīng)顯像。

研究發(fā)現(xiàn)，腕管中正中神經(jīng)的各向異性(fractional anisotropy,FA)降低，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)增高[35-37]。Guggenberger等對45名志愿者(男性15名，女性30名)和15例CTS患者(男性5例，女性10例)行DTI，分別在遠(yuǎn)端橈尺關(guān)節(jié)、豌豆骨、鉤狀骨水平測定FA和ADC，發(fā)現(xiàn)FA值下降、ADC值增高與正中神經(jīng)所處的不同水平組、各年齡組、志愿者組和病例組有明顯差異，男女組間無差異[38]。Ta?delen等運(yùn)用ROC曲線分析，局部腕管FA取0.554，診斷CTS的敏感性為80.7%，特異性80%；整體正中神經(jīng)FA取0.660，診斷CTS的敏感性為82.4%，特異性為80%[39]。這些研究的敏感性和特異性高，為MRI技術(shù)用于CTS診斷提供了依據(jù)。

4 結(jié)語

CTS發(fā)病率高，是臨床常見的單神經(jīng)病。典型的CTS患者通過病史和體檢可診斷；對于不典型和早期的CTS需要電生理檢查明確診斷。電生理檢查只能明確神經(jīng)損傷，對于神經(jīng)損傷的病因、確切的損傷部位、選擇治療手段及評估預(yù)后等無幫助。

近年來隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，運(yùn)用影像學(xué)檢查診斷CTS受到研究者的廣泛關(guān)注。影像學(xué)最突出的特點(diǎn)就是直觀的圖像及數(shù)據(jù)測量。目前高頻超聲、MRI技術(shù)已用于診斷CTS的研究中，但受到樣本量有限、技術(shù)操作不成熟、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確等因素的影響，高頻超聲和MRI診斷CTS的敏感性、特異性波動大，還不能替代電生理檢查。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，研究的進(jìn)一步深入及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)技術(shù)很可能成為診斷CTS的常規(guī)檢查手段之一。

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Advance in Diagnosis for Carpal Tunnel Syndrome(review)

LI Yang,ZHU Xiang-yang,HUANG Huai-yu.The Second Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001,Jiangsu,China

Carpal tunnel syndrome(CTS)is a common peripheral neuropathy,which include a series of symptoms results from median nerve injury.Electrical physical examination is the gold standard for diagnosis of CTS.More new technology,such as high frequency ultrasound and magnetic resonance imaging,provides more information for the diagnosis of CTS.

carpal tunnel syndrome;median nerve;diagnosis;review

R745.4

A

1006-9771(2013)03-0246-04

2012-09-14

2012-11-18)

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南通市226001。作者簡介：李洋(1987-)，女，湖北襄陽市人，碩士研究生，主要研究方向：周圍神經(jīng)病、神經(jīng)變性性疾病。通訊作者：朱向陽。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.03.011