袁明武 張 明 朱成明 黃站珠

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣西 柳州 545005)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常見于70歲以上的老年人，患者往往難以耐受臥床的痛苦，現(xiàn)多主張早期手術(shù)治療〔1〕，把堅強的內(nèi)固定及早期活動盡快恢復(fù)患者的功能作為標準的治療方法〔2〕。本研究探討內(nèi)鎖股骨近端髓內(nèi)釘(ITST)(美國Zimmer公司)治療股骨粗隆間骨折的適應(yīng)證、手術(shù)技巧和臨床結(jié)果。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2011年9月至2012年5月診治的14例股骨粗隆間骨折患者，男4例，女10例，改良 Evans分型:Ⅰb型2例，Ⅱa型3例，Ⅱb型5例，Ⅲ型 4例，年齡79～90〔平均(82.8±3.9)〕歲，均為新鮮骨折，致傷原因:自行跌傷9例，汽車撞倒1例，樹壓傷1例，合并肱骨近端骨折1例，恥骨支骨折1例。既往有心血管病史者12例，糖尿病史8例，嚴重哮喘病史2例，住院期間出現(xiàn)肺部感染4例。合并骨盆骨折及肱骨骨折，位置尚可者均采用非手術(shù)處理。內(nèi)科疾病者，處理平穩(wěn)后手術(shù)。術(shù)前準備平均3 d，均采用在C型臂X線機輔助下閉合復(fù)位ITST內(nèi)固定。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)固定物 ITST粗隆間及粗隆下髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，材質(zhì)為22-13-5不銹鋼，中空主釘直徑近端為16.0～17.0 mm，遠端10.0～15 mm，長度180.0 mm，近端有5°外翻，主釘與拉力螺釘?shù)念i干角130°，前傾角15°，近端拉力螺釘1枚，J型凹槽及深螺紋設(shè)計，直徑11.0 mm，長度70～120 mm可選;遠端鎖定螺釘1枚，直徑4.5 mm，主釘遠端有動力孔或靜力孔橫鎖防旋，專利的可滑動尾帽1枚。另外，近端還可選擇加用一枚直徑6.5 mm的抗旋轉(zhuǎn)螺釘。

1.2.2 術(shù)前準備 患者入院后如疼痛劇烈，即行手法牽引復(fù)位，皮牽引維持制動，不必行骨牽引。大多數(shù)老年患者常伴有多種內(nèi)科疾患，可利用12～24 h進行診治，但不能過于延誤，術(shù)前30 min常規(guī)靜脈使用抗生素。

1.2.3 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者仰臥位于骨科牽引床，患肢適當牽引內(nèi)收內(nèi)旋，肥胖病人尤其要內(nèi)收，便于置入主釘，C型臂 X線機透視，基本均能復(fù)位滿意，改良Evans分型Ⅲ型中部分粉碎嚴重者，后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)游離不穩(wěn)定，骨折遠端有時會向下后方移位，將瞄準器從側(cè)方抬起或由助手在臀部后方抬起可以解決對位，忌用暴力強求解剖復(fù)位。復(fù)位后于體表摸到股骨轉(zhuǎn)子尖向近端沿縱向作長3～4 cm切口，逐層切開至闊筋膜后鈍性用食指游離觸及轉(zhuǎn)子尖，以梨狀窩前緣為標準進釘點，如大轉(zhuǎn)子骨折有移位則可用細克氏針穿刺定位，用C型臂透視確認進釘點，彎曲改錐行皮質(zhì)骨開髓，直徑為3.0 mm導(dǎo)針置入髓腔，遠端擴髓至12.0 mm，近端擴至16.00 mm，一些髓腔較寬的無需遠端擴髓，將主釘及瞄準器連接好，順導(dǎo)針插入髓腔，C型臂透視確認深度及評估股骨頸前傾角，3.0克氏針順套筒穿過主釘打入股骨頸，C型臂正、側(cè)位確認，階梯鉆擴孔，置11.0 mm拉力螺釘，位置以股骨頸中下1/3為宜〔3〕，遠端橫鎖釘通常以靜態(tài)方式置入，如骨折很穩(wěn)定可選動態(tài)方式。最后在主釘內(nèi)置入防旋尾帽鎖定拉力釘。

1.2.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7 d和預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)藥物2 w。復(fù)位滿意且堅強固定后早期下地活動(通常在術(shù)后第2天)，可允許患側(cè)部分負重，對骨折沒有不良影響。對一般情況較差的病人功能鍛煉宜循序漸進，爭取從回病房清醒后即開始，先從下肢遠端足趾及踝關(guān)節(jié)的主、被動屈伸運動開始，過渡到膝關(guān)節(jié)的主被動活動及大腿肌肉的等長收縮，第2天主動屈髖(以不超過60°為限)，第3天可坐起，小腿垂于床邊，主動屈伸膝關(guān)節(jié)，1 w后拄雙拐下地健側(cè)負重，站立位下患側(cè)髖部屈伸活動。定期復(fù)查有骨痂生長時可逐漸過渡到完全負重。

1.2.5 術(shù)后隨訪及評價 14例患者按術(shù)后1、3、6個月、1年后在門診復(fù)查，以后每年復(fù)診，內(nèi)容包括:體檢，攝髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，用Harris髖關(guān)節(jié)評分問卷及視覺模擬評分法(VAS)評估患肢恢復(fù)情況。隨訪Harris評分:90～100分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差，VAS評分法(0分為完全不痛，10分為嚴重疼痛 )評估患者髖關(guān)節(jié)疼痛情況。

2 結(jié)果

所有患者均采用牽引床輔助閉合復(fù)位達到滿意復(fù)位效果，手術(shù)時間平均 50 min(35～90 min)，術(shù)中均未輸血，術(shù)后35.7%(5/14)患者接受輸血，平均輸血400 ml(200～600 ml)，平均住院時間10.5 d(6～26 d)。

本組患者骨折均在術(shù)后8～12 w內(nèi)有骨愈合。獲3～12個月(平均7個月)患者末次隨訪時未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合及股骨頭壞死。疼痛的視覺模擬VAS評分平均為0.96～0.54(0～3)。Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)10例，良2例，可1例，差1例，1例差是因基礎(chǔ)病致患者術(shù)后住院期間轉(zhuǎn)多個科治療，下地晚，肌萎縮明顯，乏力，余術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動好。

14例患者中術(shù)后1例男性患者術(shù)后排尿困難，多次導(dǎo)尿;1例出現(xiàn)腸梗阻，既往有腹部手術(shù)史，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，但出院后復(fù)發(fā)在外院手術(shù)治愈。3例術(shù)后肺部感染，術(shù)前已有的支氣管哮喘癥狀加重，經(jīng)內(nèi)科會診加強抗炎對癥治療后得到控制;5例術(shù)后貧血，血色素低于8 g/dl，考慮抗凝引起術(shù)后隱性失血增加所致，予輸血糾正。所有患者切口均無感染。

3 討論

股骨粗隆間骨折在臨床上較為常見，處理起來較棘手，保守治療死亡率高。本文選擇ITST系統(tǒng)，與現(xiàn)今臨床上較有代表性的股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)相比有以下優(yōu)點:抗軸向切割力強，通常髖螺釘?shù)妮S向切割股骨頸是內(nèi)置物失效的主要原因，ITST粗隆髓內(nèi)釘?shù)睦β葆斅菁y設(shè)計抗軸向切割遷移，顯著高于寬淺螺旋或PFN的絞刀方式〔4〕;ITST拉力釘與主釘布局方式可有效對抗臀肌和髂腰肌作用于骨折處剪切力，髓內(nèi)分布更多的將作用力集中在股骨距，減少內(nèi)側(cè)扭矩〔5〕，適用于股骨粗隆間骨折包括各種順行及逆行轉(zhuǎn)子間骨折，包括股骨頸內(nèi)側(cè)骨折和轉(zhuǎn)子下骨折;ITST在近端可加一枚6.5 mm防旋拉力釘，增加穩(wěn)定性，對粗隆下骨折還可選用長度30～50 cm的主釘，但它存在所有Gamma釘?shù)墓灿械娜秉c:在大轉(zhuǎn)子有骨折爆裂時置入主釘時會造成分離移位。本文未對此深入研究，實踐中也未發(fā)現(xiàn)對骨折愈合有明顯影響，對于粗隆不穩(wěn)定及粉碎性骨折，以此種方式內(nèi)固定允許早期負重及康復(fù)〔6～9〕。

14例獲隨訪患者的股骨轉(zhuǎn)子骨折均在術(shù)后8～12 w后斷端有骨痂生長?；颊吣┐坞S訪時未出現(xiàn)感染、神經(jīng)損傷、骨折不愈合及股骨頭壞死，但有2例因骨質(zhì)過于疏松出現(xiàn)早期大轉(zhuǎn)子骨塊移位，但1年后骨折仍愈合，無髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動等發(fā)生?；仡櫺苑治鏊谢颊呤中g(shù)前后X線片，即使骨折粉碎嚴重，術(shù)后大轉(zhuǎn)子骨塊有移位，終能愈合，說明ITST粗隆髓內(nèi)釘能提供足夠的穩(wěn)定強度，粗隆部血供極為豐富，閉合手術(shù)對血供基本無破壞，骨折愈合無問題。Harris髖關(guān)節(jié)評分優(yōu)10例，良2例，可1例，差1例，效果較差的1例是因患者既往有慢性腸梗阻，術(shù)后復(fù)發(fā)合并幽門梗阻，在外院手術(shù)治療，臥床時間長，未及時跟上功能鍛煉，下地晚，肌萎縮明顯，乏力，其余術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動好，總優(yōu)良率85%。

總之，ITST粗隆髓內(nèi)釘作為治療老年人粗隆間骨折的一個選擇，操作相對簡單，較易掌握，對軟組織侵襲性小，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥少，固定可靠，大部分患者耐受力好，骨折愈合率高，臨床有較好的療效。但本組病例數(shù)較少，療效評估主觀因素較多，隨訪時間較短，臨床療效還有待于長期觀察。

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