禚紅艷 趙學(xué)忠 郝守艷

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林 長春 130021)

老年人的冠脈病變大多數(shù)為鈣化病變，中重度鈣化病變是導(dǎo)致PCI手術(shù)失敗的主要危險(xiǎn)因素，一些嚴(yán)重的鈣化病變，球囊無法擴(kuò)張或支架難以通過，或支架植入后極易發(fā)生支架貼壁不良，導(dǎo)致冠脈支架內(nèi)再狹窄與亞急性血栓形成。冠狀動脈旋磨術(shù)(RA)是利用高速旋轉(zhuǎn)(15×105～18×105r/min)的帶有鉆石顆粒的旋磨頭，通過機(jī)械力將冠狀動脈內(nèi)膜鈣化斑塊磨蝕成微小顆粒，消除狹窄管腔的鈣化斑塊，擴(kuò)大冠脈管腔，重建冠脈血運(yùn)。嚴(yán)重鈣化的狹窄病變行介入治療時，冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)已成為首選的治療方法。但是冠脈旋磨術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，操作技術(shù)復(fù)雜，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥〔1〕。高齡患者冠脈易發(fā)生嚴(yán)重鈣化病變;同時，高齡本身就是冠脈介入治療的危險(xiǎn)因素之一。本文對32例老年人冠脈鈣化病變行冠脈旋磨術(shù)治療，并觀察其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年2月至2012年11月共22個月中我院經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)證實(shí)為冠狀動脈鈣化病變，并行RA的患者32例，其中，男21例，女11例，平均年齡(65.2±10.2)歲，其中年齡最大者為83歲。

1.2 方法

1.2.1 冠脈鈣化病變的診斷及分級 冠狀動脈鈣化病變是沿著血管走行的高密度條形影像。在向血管內(nèi)注射造影劑之前或者造影劑從血管排除后，可以看見低密度的陰影，且此陰影位于冠脈走行軌跡上，該部位即是冠脈粥樣硬化斑塊處，如該部位有明顯的狹窄或閉塞，即可診斷為冠脈鈣化。鈣化的嚴(yán)重程度分級〔3〕:①無鈣化:無任何低密度陰影;②輕度鈣化;在心臟跳動時有較淡、較模糊的陰影，心臟不動時無陰影;③中度鈣化:在心臟跳動時可見較清楚、且較易看到的陰影，心臟不動時無陰影;④重度鈣化:在心臟跳動和不動時均可清楚看到陰影。

1.2.2 手術(shù)方法及圍術(shù)期用藥 術(shù)前準(zhǔn)備:患者術(shù)前用藥與常規(guī)的經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)的術(shù)前準(zhǔn)備基本相同。術(shù)前常規(guī)給予患者口服負(fù)荷量阿司匹林腸溶片300 mg，氯吡格雷300 mg或600 mg。手術(shù)過程:應(yīng)用Seldinger法穿刺右橈動脈和(或)右股動脈，行冠狀動脈造影，冠脈狹窄程度采用計(jì)算機(jī)輔助測量，狹窄段與參考血管直徑(參考血管直徑等于病變近端和遠(yuǎn)端正常血管直徑的平均值)比較，直徑減少≥75%者為冠脈介入治療標(biāo)準(zhǔn)，給予干預(yù)。旋磨開始前，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200μg，預(yù)防血管痙攣。將旋磨導(dǎo)絲送至病變血管遠(yuǎn)端，將旋磨導(dǎo)管沿導(dǎo)絲緩慢低速送至狹窄近端，然后以高速(16×105～20×105r/min)在病變處“啄食樣”推進(jìn)，同時向灌注管內(nèi)加壓注入灌注沖洗液，以減少摩擦，冷卻旋磨頭，同一病變部位一般旋磨3～5次，每次間隔10 s以上，直到旋磨頭通過病變后進(jìn)行PTCA+支架植入治療。所有患者術(shù)后常規(guī)服用阿司匹林、氯吡格雷、調(diào)脂藥物等，其他藥物根據(jù)患者具體情況加用。

1.2.3 手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后冠脈管腔殘余狹窄小于20%，前向血流為TIMI 3級。無即刻并發(fā)癥:圍術(shù)期急性心肌梗死、死亡、冠脈穿孔及CABG。

1.2.4 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后每個月各電話隨訪1次，共隨訪12個月，詢問是否有心絞痛發(fā)作、主要心血管事件(包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建)發(fā)生等，有臨床癥狀隨時就診。術(shù)后6～12個月建議患者復(fù)查冠狀動脈造影。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 32例患者中，不穩(wěn)定型心絞痛25例，急性心肌梗死5例，有陳舊性心肌梗死病史者6例。心血管危險(xiǎn)因素:合并高血壓20例，高脂血癥7例，糖尿病6例，吸煙者13例。心臟功能指標(biāo):心臟彩色多普勒顯示左心功能正常(左心室射血分?jǐn)?shù)＞50%)者27例，占84.375%，左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%者5例，占15.625%。

2.2 冠狀動脈造影結(jié)果 32例患者冠狀動脈造影示鈣化病變嚴(yán)重程度分級均為重度鈣化，其中三支病變24例，二支病變6例，單支病變2例。冠狀動脈造影證實(shí)為鈣化病變血管中左主干病變3處，前降支病變25處，回旋支病變10處，右冠狀動脈病變11處。

2.3 冠狀動脈旋磨術(shù)治療結(jié)果 32例行冠脈內(nèi)旋磨術(shù)治療的患者，手術(shù)成功率96.88%(31/32)，冠脈血管狹窄程度由術(shù)前的(91.75±6.78)%降到＜2.8%。所有患者均聯(lián)合PCI術(shù)，其中30例植入支架，共植入74枚支架。手術(shù)過程中發(fā)生并發(fā)癥共2例，其中1例發(fā)生心臟停搏，給予人工胸外按壓及阿托品等藥物治療后恢復(fù)竇性心率;1例發(fā)生心室顫動，給予電除顫及相應(yīng)藥物治療后緩解。手術(shù)失敗1例，該患者鈣化病變處硬，旋磨頭夾于鈣化病變處，故旋磨頭未能通過狹窄處，手術(shù)失敗。圍術(shù)期無急性心肌梗死、心源性死亡、冠脈穿孔、出血及急診冠脈旁路移植術(shù)(CABG)等并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后隨訪結(jié)果 隨訪12個月，無1例再發(fā)心絞痛，無主要心血管事件發(fā)生(包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建等)。

3 討論

冠狀動脈鈣化病變分為內(nèi)膜面鈣化、外膜或斑塊基底部鈣化〔4〕，內(nèi)膜鈣化可導(dǎo)致管腔的狹窄，這種血管病變難以行常規(guī)PCI術(shù)，必須應(yīng)用冠狀動脈旋磨術(shù)祛除內(nèi)膜面的鈣化病變后，再施行球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)，才能順利完成PCI術(shù)。國外有研究顯示對于冠脈鈣化復(fù)雜病變施行RA是一種安全、有效的技術(shù)〔5〕。但是鈣化病變進(jìn)行旋磨術(shù)的操作技術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)性高，易并發(fā)冠脈穿孔、無復(fù)流等，導(dǎo)致急性心肌梗死、心源性死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥，而老年人行冠脈旋磨術(shù)的更增加了這種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。而我們的冠脈旋磨術(shù)聯(lián)合PCI術(shù)治療老年人冠脈鈣化病變是安全、有效的。

本研究32例行冠脈旋磨術(shù)的老年患者中，有5例急性心肌梗死，這些患者在處理罪犯血管后，仍反復(fù)出現(xiàn)心絞痛，故在術(shù)后6～9 d對其鈣化病變處進(jìn)行旋磨治療，圍術(shù)期內(nèi)均無急性心肌梗死、心源性死亡、冠脈穿孔、出血及急診CABG等并發(fā)癥的發(fā)生，有1例發(fā)生心臟驟停。因此，對于急性心肌梗死患者在急性期進(jìn)行旋磨術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大。

心力衰竭是冠脈介入治療的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一。心力衰竭患者在介入治療中極易加重心衰、發(fā)生心源性猝死及惡性心律失常。本文中心功能不全者5例，占15.625%，均未出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)成功。這說明對于心力衰竭患者施行冠脈旋磨術(shù)治療也是安全的。有研究〔6〕認(rèn)為，冠狀動脈鈣化斑塊經(jīng)高速旋磨而成為極細(xì)微顆粒，大部分顆?？赏ㄟ^毛細(xì)血管，經(jīng)由肝、肺、脾中的吞噬細(xì)胞清除，對心臟血流動力學(xué)、心功能及室壁運(yùn)動無明顯影響，但是對于病變節(jié)段較長(＞10 mm)及狹窄嚴(yán)重者，一次旋磨下的顆粒較多，可能會阻塞遠(yuǎn)端毛細(xì)血管，并且由于旋磨頭的機(jī)械刺激，痙攣的發(fā)生率也高，尤其對于心功能較差的患者，他們的心功能儲備較差，對短暫缺血所致的心功能損傷耐受性低，極易發(fā)生無復(fù)流及冠脈痙攣。因此，在冠脈旋磨術(shù)治療中對于心功能較差的彌漫性鈣化病變患者要給予足夠的重視，避免發(fā)生無復(fù)流及冠脈痙攣。

本文32例鈣化病變均為重度鈣化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于老年人冠脈多支血管病變進(jìn)行旋磨術(shù)治療是安全、有效的;對不同部位的血管鈣化病變進(jìn)行旋磨術(shù)治療也是安全、有效的。對老年人的冠脈鈣化病變行旋磨術(shù)治療的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，極易發(fā)生急性并發(fā)癥，本文有1例未成功，因?yàn)樵摾颊叩墓诿}鈣化病變處較硬，旋磨頭被夾在病變處，避免這一現(xiàn)象的發(fā)生應(yīng)注意在操作過程中不能硬性地推進(jìn)旋磨頭，而應(yīng)“啄食樣”地推進(jìn)，說明冠脈旋磨術(shù)的手術(shù)操作方式很重要。

其次，應(yīng)強(qiáng)調(diào)旋磨頭的選擇，在選擇旋磨頭大小時，應(yīng)考慮到患者的血管內(nèi)徑、病變的形態(tài)、遠(yuǎn)端血管床情況、左心室功能及其他血管的狀態(tài)。一般從較小的旋磨頭如1.25 mm的旋磨頭開始，酌情增大旋磨頭，當(dāng)旋磨頭與血管直徑之比大于0.8時，急性并發(fā)癥如急性閉塞、冠脈痙攣及內(nèi)膜撕裂的發(fā)生率明顯增高，而選擇0.5～0.6的比例較為適宜〔7〕。選擇此比例既能去除病變表面鈣化或纖維化斑塊，又避免了直徑過大的旋磨頭引起內(nèi)膜撕裂、無復(fù)流、血管破裂及心功能下降，可獲得較高收益及較低的風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。

另外，每次旋磨的時間間隔也是預(yù)防無復(fù)流等并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。對于彌漫性病變患者進(jìn)行多次旋磨時，每次旋磨都留有足夠的時間間隔(10 s以上)，以保證這些顆粒能被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，避免微血管堵塞，同時，我們在術(shù)中使用旋磨加壓灌注沖洗液，該液體是在500 ml生理鹽水中加入肝素5 000 U、硝酸甘油2 mg、維拉帕米2.5 mg，在旋磨時持續(xù)經(jīng)冠狀動脈加壓滴注，部分患者術(shù)前加服鈣離子拮抗劑，冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，以減少無復(fù)流及冠脈痙攣的發(fā)生。

最后，旋磨頭的轉(zhuǎn)速也是手術(shù)成功的關(guān)鍵，通常在16×105～20×105r/min，可將鈣化斑塊磨碎成極細(xì)小的顆粒，顆粒大小與轉(zhuǎn)速有關(guān)〔9〕。絕對避免在13×105r/min時工作，因低速旋磨會造成碎屑粗大，栓塞遠(yuǎn)端血管。本文中使用的旋磨頭均為1.25～1.75 mm，旋磨頭大小與血管直徑之比均小于0.8，且旋磨轉(zhuǎn)速保持在14×105～18×105r/min，故急性并發(fā)癥的發(fā)生率較低，手術(shù)的安全性得到了提高。

我們32例患者經(jīng)冠脈旋磨術(shù)后置入支架，隨訪12個月后，無1例再發(fā)心絞痛，無1例發(fā)生主要心血管事件。這說明冠脈旋磨術(shù)治療老年人鈣化病變的遠(yuǎn)期安全性也較好。對于冠脈旋磨術(shù)遠(yuǎn)期安全性的評價(jià)主要在于觀察術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率及重要的心血管事件(包括心源性死亡、心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建)發(fā)生率。而支架內(nèi)再狹窄是發(fā)生重要心血管事件的關(guān)鍵因素。鈣化病變經(jīng)旋磨術(shù)后置入支架可降低術(shù)后再狹窄率〔10〕。冠狀動脈介入治療術(shù)后再狹窄的因素主要有:血管壁的彈性回縮、血管內(nèi)膜的增厚、血管的重構(gòu)。其中，血管壁的彈性回縮是術(shù)后再狹窄的主要機(jī)制。血管內(nèi)膜的增厚是對冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張及旋磨裝置的損傷性反應(yīng)。冠脈旋磨術(shù)是根據(jù)差異切割原理消除纖維化及鈣化斑塊〔11〕;實(shí)現(xiàn)病變部位管腔擴(kuò)大、血管順應(yīng)性提高、血管彈性回縮降低的目的，同時可以使嚴(yán)重鈣化病變的斑塊處血管腔內(nèi)壁更加光滑。由此可見，冠脈旋磨術(shù)后置入支架可降低支架內(nèi)再狹窄，因此可減少主要心血管事件的發(fā)生，從而提高了術(shù)后的遠(yuǎn)期安全性。

綜上所述，冠狀動脈旋磨術(shù)聯(lián)合球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)治療老年人冠狀動脈鈣化病變可以取得較高的手術(shù)成功率，圍術(shù)期并發(fā)癥少、術(shù)后隨訪主要心血管事件的發(fā)生率低，是治療老年人冠狀動脈鈣化病變安全、有效的介入治療手段。

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