張 耕* 祝瑞旋

（1 武警8710部隊(duì)醫(yī)院麻醉科，福建 莆田 351133；2 武警8710部隊(duì)醫(yī)院康復(fù)科，福建 莆田 351133）

術(shù)中寒戰(zhàn)的研究進(jìn)展

張 耕1* 祝瑞旋2

（1 武警8710部隊(duì)醫(yī)院麻醉科，福建 莆田 351133；2 武警8710部隊(duì)醫(yī)院康復(fù)科，福建 莆田 351133）

手術(shù)；麻醉；寒戰(zhàn)

寒戰(zhàn)是機(jī)體對(duì)低體溫刺激引起骨骼肌快速節(jié)律性收縮而產(chǎn)熱的一種代償性反應(yīng)。很多手術(shù)患者在麻醉后都會(huì)發(fā)生不同程度的寒戰(zhàn)。本文對(duì)術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生的機(jī)制和防治措施等進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

1 麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率及危害

術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率通常在5%～65%[1]。寒戰(zhàn)的危害性[2]：①肌肉持續(xù)顫動(dòng)使患者產(chǎn)生肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛等，并且患者的焦慮、煩躁情緒更明顯。此外，寒戰(zhàn)時(shí)肌肉收縮牽拉切口使疼痛感更明顯；寒戰(zhàn)時(shí)腹肌收縮使開(kāi)腹手術(shù)時(shí)的術(shù)野暴露困難從而影響手術(shù)操作；肌肉持續(xù)收縮影響各種監(jiān)護(hù)導(dǎo)線與機(jī)體的接觸和電阻增加從而干擾術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果；肌肉持續(xù)收縮還可影響輸液通道的維持。②肌肉的持續(xù)強(qiáng)烈收縮使機(jī)體代謝率顯著升高，機(jī)體耗氧量增加，同時(shí)CO2和乳酸等無(wú)氧代謝產(chǎn)物生成顯著增多，每分鐘通氣量、心排出量增加，心率加快，混合靜脈血氧飽和度明顯下降，機(jī)體處于相對(duì)缺氧狀態(tài)，心肺等重要臟器功能失代償，因此危重患者可發(fā)生心肺功能衰竭。③寒戰(zhàn)還可升高眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓。④低溫引起的寒戰(zhàn)可破壞血小板的凝血功能，使機(jī)體的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)受抑，術(shù)中失血量和術(shù)后發(fā)生出血的概率顯著增加，輸血的概率也增加。

2 麻醉后發(fā)生寒戰(zhàn)的可能機(jī)制

麻醉后發(fā)生寒戰(zhàn)的機(jī)制還不完全清楚。根據(jù)Sessler等[3]的研究結(jié)果，可將人體熱量的分布劃分為“中央室”和“外周室”。中央室因血流豐富、散熱少，溫度波動(dòng)幅度較小，其溫度稱“核心體溫”；外周室血流相對(duì)較小，溫度受外界環(huán)境的影響較大。正常情況下，寒冷時(shí)機(jī)體外周血管收縮，中央室和外周室之間的熱量交換減少，體內(nèi)熱量流失也較少，中央室溫度保持相對(duì)恒定。而麻醉狀態(tài)下，交感神經(jīng)功能被阻滯，外周血管對(duì)低溫刺激的應(yīng)答減弱，體熱由中央室快速傳導(dǎo)至外周室（熱量重新分布），中央室溫度快速降低，刺激機(jī)體溫度感受器引起寒戰(zhàn)應(yīng)答。Rosenberg等[4]認(rèn)為，麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生與麻醉后各級(jí)神經(jīng)中樞復(fù)蘇的速度和順序不同有關(guān)，如脊髓反射中樞比大腦反射中樞復(fù)蘇快，引起自發(fā)性肌肉顫動(dòng)，是不自主神經(jīng)反射的結(jié)果。

3 麻醉后寒戰(zhàn)的可能誘因

麻醉后寒戰(zhàn)的誘因很多，但誘發(fā)寒戰(zhàn)的確切原因尚不清楚，目前大多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為誘發(fā)麻醉后寒戰(zhàn)的原因是多方面的。①低溫：低溫是誘發(fā)寒戰(zhàn)的最常見(jiàn)原因之一。冷可刺激體表溫度受體和顱內(nèi)溫度神經(jīng)元，同時(shí)作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，促使肌肉震顫、心肺活動(dòng)增強(qiáng)、產(chǎn)熱，藉以保持體內(nèi)熱平衡。②致熱原：術(shù)中輸血和/或輸注某些液體治療過(guò)程中，患者可突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高時(shí)達(dá)41℃，同時(shí)伴有惡心、頭疼等癥狀，系所輸?shù)难?或液體中的致熱原引起，致熱原可使體溫調(diào)節(jié)中樞失衡。 ③患者情況：Nishimura等[5]研究表明，年輕患者麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率高于老年患者，可能與年輕患者對(duì)低熱的保護(hù)機(jī)制強(qiáng)于老年患者有關(guān)。Crossley等[6]觀察2595例患者，發(fā)現(xiàn)男性患者的寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著高于女性；青壯年患者高于小兒和老年病人。④藥物：Crossley等[6]發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用抗膽堿藥或術(shù)中應(yīng)用阿芬太尼和哌替啶可減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，而術(shù)中應(yīng)用揮發(fā)性麻醉藥容易發(fā)生寒戰(zhàn)。Goold[7]報(bào)道術(shù)前應(yīng)用止痛藥寒戰(zhàn)發(fā)生率高于不用者，而術(shù)前使用安定的患者寒戰(zhàn)發(fā)生率低于不用者。⑤缺氧：缺氧可致缺氧性寒戰(zhàn)，表現(xiàn)為頭痛、脈率增快、呼吸深快、血壓上升、PaO2下降，嚴(yán)重時(shí)心率減慢、呼吸抑制、神志不清，甚至驚厥。

4 寒戰(zhàn)的預(yù)防

由于低體溫是引起麻醉后寒戰(zhàn)的最主要原因，因此在圍術(shù)期預(yù)防低體溫發(fā)生可顯著降低麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。預(yù)防措施主要有：①麻醉開(kāi)始前進(jìn)行皮膚保溫。簡(jiǎn)易的方法是在皮膚表面放置隔熱物品，比如棉墊、手術(shù)單、塑料包裹單等。對(duì)于施行較大手術(shù)的患者，可考慮使用循環(huán)水墊和壓縮空氣保暖器。壓縮空氣保暖器是圍手術(shù)期最為有效的保溫方法，可快速升高機(jī)體的平均溫度，其效果優(yōu)于循環(huán)水墊。②呼吸道加溫和濕化。應(yīng)用放置在食管近端的食管熱交換器，可明顯減少這種熱量散失。③輸入液體加溫。對(duì)于需靜脈輸入大量液體或血液的患者，可使用液體加溫器。

5 寒戰(zhàn)的治療

治療寒戰(zhàn)的主要方法有：①紅外線照射。熱照射的有效部位主要有面部、下頜和頸部。②藥物治療。治療寒戰(zhàn)的藥物主要有去甲腎上腺素、奈福泮（平痛新）、曲馬朵、酮色林、擬膽堿類藥、嗎啡、芬太尼、阿芬太尼和多沙普侖等[8-10]，上述藥物通過(guò)不同的受體和/或作用機(jī)制發(fā)揮作用以達(dá)到治療寒戰(zhàn)的效果。

總之，寒戰(zhàn)是麻醉術(shù)后一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，是機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌及運(yùn)動(dòng)等系統(tǒng)共同作用的結(jié)果，其發(fā)生可影響患者術(shù)后的康復(fù)，故建議對(duì)所有的麻醉患者采取保溫等措施，對(duì)已發(fā)生寒戰(zhàn)的患者根據(jù)患者的麻醉及手術(shù)類型及寒顫程度選擇不同的抗寒顫藥物治療。

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