練光旭 毛德軍 蔡福君

（峨眉山市中醫(yī)院，四川 峨眉山 614200）

PFNA治療老年性粗隆下骨折20例分析

練光旭 毛德軍 蔡福君

（峨眉山市中醫(yī)院，四川 峨眉山 614200）

目的分析老年性股骨粗隆下骨折特點(diǎn)及使用PFNA的治療方法和療效。方法2009年12月至2011年9月筆者所在醫(yī)院對(duì)收治老年粗隆下骨折部分患者20例，采用PFNA內(nèi)固定。術(shù)后定期隨訪并評(píng)定療效。結(jié)果所有病例均獲得骨性愈合，無(wú)斷釘，感染，肢體短縮或內(nèi)翻畸形發(fā)生。綜合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)l5例，良3例，優(yōu)良率90%。結(jié)論P(yáng)FNA能較好地解決股骨粗隆下骨折高應(yīng)力集中問(wèn)題，又能盡量恢復(fù)股骨皮質(zhì)的連續(xù)性，減少髓內(nèi)釘?shù)呢?fù)擔(dān)，從而減少了內(nèi)固定物的松動(dòng)或斷裂，是治療股骨粗隆下骨折較理想方法。

PFNA；老年；粗隆下骨折

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，經(jīng)X線檢查均存在骨質(zhì)疏松的閉合性骨折，男8例，女12例；年齡65-82歲，平均72.6歲。受傷原因：摔傷17例，車(chē)禍傷3例。合并有其他骨折和損傷5例。合并疾病：高血壓9例，冠心病9例，糖尿病8例，骨質(zhì)疏松分類(lèi)（Seinsheimer標(biāo)準(zhǔn)）：Ⅱ型患者8例，Ⅲ型患者5例，Ⅳ型患者2例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～7 d，平均5.2 d。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉后予仰臥位于骨科牽引手術(shù)床，“C”臂X線機(jī)透視下復(fù)位，盡量采用閉合復(fù)位，經(jīng)大粗隆頂端以上外側(cè)切口，觸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前2/3與后1/3交界處作為進(jìn)針點(diǎn)，沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，輕輕旋入相應(yīng)粗細(xì)的PFNA主釘，確定主釘安放的深度（標(biāo)準(zhǔn)為：螺旋刀片針道中點(diǎn)延長(zhǎng)線位于下1/3的股骨頸縱軸線上）并放入主釘。正確插入主釘后，將股骨頸內(nèi)導(dǎo)針經(jīng)瞄準(zhǔn)器和側(cè)向瞄準(zhǔn)桿輔助插入的保護(hù)套筒插入，進(jìn)針需由股骨距上至股骨頭正中，關(guān)節(jié)面下5mm，測(cè)深，鉆孔時(shí)減少5～10mm長(zhǎng)度，擊入螺旋刀片時(shí)能更好壓縮骨質(zhì)，打入標(biāo)記好深度且調(diào)整好狀態(tài)的合適螺旋刀，將螺旋刀片鎖定、再將遠(yuǎn)端螺釘打入，按患者具體情況的需要決定鎖定方式（靜態(tài)或動(dòng)態(tài)）。將瞄準(zhǔn)器拆除，然后插入手柄，將尾帽擰入，經(jīng)透視滿意后，牢固固定，沖洗傷口，逐層縫合，將血漿引流管置如。手術(shù)完畢[1]。

1.3 術(shù)后處理

①術(shù)后常規(guī)使用抗菌素1～3d，保持血紅蛋白在100g/L，白蛋白30g/L以上，相關(guān)科室協(xié)助處理相關(guān)疾病；②常規(guī)抗骨質(zhì)疏松及活血藥物使用；彈力襪物理抗凝；③手術(shù)后第l天采用健肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)以及患肢等長(zhǎng)舒縮訓(xùn)練，5～14d以后，可在雙拐的輔助下進(jìn)行下地活動(dòng)，注意保持患肢不負(fù)重，術(shù)后2～l2周在拐杖的輔助下雙側(cè)逐漸開(kāi)始負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月，復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合狀態(tài)決定是否進(jìn)行單拐輔助活動(dòng)或者正常行走活動(dòng)；④每月進(jìn)行電話隨訪或門(mén)診隨訪1次。

2 結(jié) 果

20例患者均接受隨訪，隨訪時(shí)間為5～14個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線顯示骨折均為接近解剖復(fù)或解剖復(fù)位，骨折的臨床愈合時(shí)間為12～20周，平均骨折的臨床愈合時(shí)間為16.5周。l5例患者功能恢復(fù)至傷前，沒(méi)有骨折不愈合發(fā)生，無(wú)髖內(nèi)翻，髖膝關(guān)節(jié)功能良好。綜合評(píng)價(jià)，20例患者，預(yù)后l5例優(yōu)秀，3例良好，2例一般，優(yōu)良率為90%，平均手術(shù)時(shí)間為60min，術(shù)后無(wú)血管神經(jīng)損失癥狀，無(wú)切口感染，2例脂肪液化，換藥后愈合良好，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂甚至死亡發(fā)生。

3 討 論

3.1 老年股骨粗隆下骨折特點(diǎn)及認(rèn)識(shí)

股骨粗隆部為老年人骨質(zhì)疏松好發(fā)部位之一，老年人群常存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，因此其股骨距較薄，收到輕微的外力作用時(shí)，即可能導(dǎo)致粉碎性粗隆部骨折，并以?xún)?nèi)側(cè)骨折多見(jiàn)，發(fā)生此種骨折是股骨干上端承重結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重破壞，造成骨折斷端穩(wěn)定性差。采用保守方法進(jìn)行治療時(shí)，需長(zhǎng)期制動(dòng)，因此，肺炎、褥瘡、骨折畸形愈合、血栓形成、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，這就導(dǎo)致老年患者的致殘率和病死率處于較高水平。另外，老年人群各器官均存在功能減退，使老年患者對(duì)手術(shù)和創(chuàng)傷的耐受力嚴(yán)重下降，特別是患者有重要器官功能障礙的老年患者，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，老年股骨粗隆下骨折手術(shù)應(yīng)盡量做到創(chuàng)傷小、時(shí)間短、簡(jiǎn)單且內(nèi)固定效果好。既往采用的切開(kāi)解剖復(fù)位，雖然能進(jìn)行穩(wěn)定性復(fù)位，但其骨折處剝離面積和創(chuàng)傷范圍大，不適宜采用此方式對(duì)老年人進(jìn)行治療[2]。

3.2 PFNA在老年性粗隆下骨折治療中的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)

PFNA是應(yīng)用于股骨近端骨折尤其是老年不穩(wěn)定型股骨粗隆下骨折和粗隆間骨折固定的一種新技術(shù)，近年逐漸應(yīng)用于臨床，取得了較好的臨床療效[3]。特點(diǎn)：①中心性固定，符合生物學(xué)固定原理；②PFNA主釘具有六度內(nèi)偏角，符合股骨粗隆處的解剖形態(tài)，使得內(nèi)固定材料的置入更簡(jiǎn)單、有效；符合微創(chuàng)原則，其對(duì)骨折碎片復(fù)位作用是基于骨折端軟組織合頁(yè)功能基礎(chǔ)之上的生物學(xué)固定，對(duì)骨折塊解剖復(fù)位的程度要求較低，對(duì)骨折端的生物環(huán)境具有保護(hù)作用；③PFNA螺旋刀片對(duì)股骨頸內(nèi)骨質(zhì)的破壞和骨的移除較少，抗旋轉(zhuǎn)和加壓作用明顯。最大的特點(diǎn)是通過(guò)一個(gè)內(nèi)植物也能發(fā)揮有效的穩(wěn)定支撐和抗旋轉(zhuǎn)作用。④可選擇遠(yuǎn)端交鎖狀態(tài)，從而能適應(yīng)醫(yī)生對(duì)一期和二期交鎖狀態(tài)為靜態(tài)或動(dòng)態(tài)的要求；⑤遠(yuǎn)端具有可屈性，具有降低股骨干應(yīng)力和張力集中的作用，從而降低術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生；⑥固定較為牢固，早期患者即可進(jìn)行功能鍛煉；⑦將髖應(yīng)力通過(guò)遠(yuǎn)近端鎖釘和主釘傳到骨折遠(yuǎn)端，相對(duì)于采用動(dòng)力髖螺釘固定術(shù)，可明顯降低股骨距承受載荷，加之主釘較長(zhǎng)，有利于降低應(yīng)力集中于主釘遠(yuǎn)端，從而并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于早期進(jìn)行功能鍛煉，同時(shí)降低股骨干應(yīng)力性骨折的發(fā)生率。⑧采用閉合復(fù)位是，對(duì)骨折端血運(yùn)干擾較小，減少如軟組織剝離，有利于骨折快速愈合，達(dá)到降低了內(nèi)固定失效率的作用。鑒于這些優(yōu)點(diǎn)和設(shè)計(jì)思路，PFNA更適用于伴有骨質(zhì)疏松老年不穩(wěn)定粉碎骨折且對(duì)時(shí)間手術(shù)耐受力差的患者，同時(shí)有助于患者術(shù)后較早進(jìn)行活動(dòng)以及負(fù)重。

總之，通過(guò)對(duì)PFNA釘用于本組20例股骨粗隆下骨折治療的臨床手術(shù)研究，作者認(rèn)為PFNA用于股骨粗隆下骨折的治療，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，對(duì)老年人股骨粗隆下骨折是一種較理想的治療方法。

[1] 李雪峰,姜為民,王璐,等.4種內(nèi)固定方式治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對(duì)比[J].臨床骨科雜志,2009,12(3):302-304.

[2] 張春林,曾炳芳,羅從風(fēng),等.股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨近端骨折療效分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(9):599.

[3] 張經(jīng)緯,蔣壵,張先龍,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較[J].中華骨科雜志,2005,25(1):7-11.

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1671-8194（2013）16-0261-02