童洪連 郭素華 謝向青

（廣東省南雄市人民醫(yī)院，廣東 南雄 512400）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的觀察及護(hù)理

童洪連 郭素華 謝向青

（廣東省南雄市人民醫(yī)院，廣東 南雄 512400）

目的總結(jié)125例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的觀察及護(hù)理體會(huì)。方法通過(guò)回顧分析125例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，探討手術(shù)過(guò)程中的觀察及護(hù)理體會(huì)。結(jié)果125例患者全部康復(fù)出院，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功，除醫(yī)師嫻熟的技術(shù)操作以外，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，有針對(duì)性地預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)確保手術(shù)成功、促進(jìn)患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期等具有重要的臨床價(jià)值。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；觀察；護(hù)理

傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)針對(duì)性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致患者痛苦大、術(shù)后恢復(fù)不良的問(wèn)題。自從腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）逐漸開(kāi)展之后，此技術(shù)憑借其安全、有效的優(yōu)勢(shì)迅速被外科醫(yī)師及患者所接受[1]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù)之一。我院自2010年8月至2012年8月共開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)125例，療效較為滿(mǎn)意，在手術(shù)的過(guò)程中，我科醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行了嚴(yán)密的觀察和細(xì)致的護(hù)理，做好腹腔鏡膽囊切除術(shù)的觀察和護(hù)理，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)手術(shù)治療的成功十分重要，現(xiàn)將觀察及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

125例患者中，男性62例，女性63例，年齡（44.59±26.22）歲，手術(shù)的原因：慢性膽石性膽囊炎及充滿(mǎn)型結(jié)石78例；膽囊息肉12例；萎縮性膽表炎10例；單純膽囊結(jié)石25例。

2 術(shù)前評(píng)估

2.1 對(duì)于年齡較大或患有心肺疾病的患者在術(shù)前做好各項(xiàng)必要檢查，例如：B超和膽囊造影等，尤其是做好血?dú)夥治?，預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)高碳酸血癥、酸中毒。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)檢查結(jié)果和患者的身體狀況，做好各項(xiàng)搜書(shū)準(zhǔn)備，并制定詳細(xì)的手術(shù)方案，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2 在手術(shù)前，患者難免出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮的負(fù)面心理，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員注意應(yīng)有針對(duì)性地做好心理護(hù)理，與患者進(jìn)行耐心細(xì)致的溝通和交流，使其了解手術(shù)的大致過(guò)程和優(yōu)越性，做好患者的心理疏導(dǎo)；首先要建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)患者提出的疑問(wèn)應(yīng)耐心、細(xì)致地給予說(shuō)明、解釋?zhuān)鲃?dòng)溝通，取得信任，以消除顧慮，增強(qiáng)患者的心理承受能力。其次讓患者及家屬了解手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、方法和優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)使患者家屬了解LC的特殊性和局限性，了解術(shù)后恢復(fù)情況，并使其幫助醫(yī)護(hù)人員做好發(fā)生突發(fā)情況的預(yù)防工作[2]。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

由于LC的特殊性，常規(guī)備皮外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者及家屬的協(xié)助下，做好患者的臍部清潔，嚴(yán)格避免臍部皮膚破損。根據(jù)患者的不同病癥，術(shù)前患者在醫(yī)囑下合理清淡飲食，降低脂肪攝入。術(shù)前2d嚴(yán)禁食用產(chǎn)氣食品，如：牛奶、豆制品，術(shù)前晚應(yīng)進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前6～8h禁食水，以減少麻醉引起嘔吐而導(dǎo)致的窒息或誤吸，并防止胃腸脹氣而影響手術(shù)，必要時(shí)給予清潔灌腸避免腸脹氣。

3 術(shù)后的觀察與護(hù)理

3.1 日常護(hù)理

術(shù)后，患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，常規(guī)吸氧，同時(shí)做好心電監(jiān)護(hù)?；颊咄耆逍押蟀纬腹芗皩?dǎo)尿管，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏及呼吸變化，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密觀察腹部體征，以防由于CO2氣腹造成高碳酸血癥。術(shù)后1d進(jìn)半流質(zhì)食物，避免產(chǎn)氣或刺激性食物，防止術(shù)后腸脹氣[3]?；颊呷鐭o(wú)明顯惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，可于術(shù)后8h進(jìn)少量流食，如米湯等，以后逐漸過(guò)渡為普食。LC術(shù)后應(yīng)注意切口有無(wú)滲血，定時(shí)查看了解腹痛情況及腹部體征；患者腹部創(chuàng)口多用膠布粘貼，待切口自然愈合后揭除膠帶。注意觀察患者呼吸頻率及深度，保持呼吸道通暢。

3.2 疼痛的處理

術(shù)后，一般情況下不給予患者止痛劑。醫(yī)護(hù)人員可指導(dǎo)患者深呼吸，取舒適的體位，與其談話(huà)分散注意力等，以減輕其疼痛。如疼痛不能耐受，可適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。LC術(shù)后患者可能會(huì)發(fā)生肩部疼痛，也是腹腔鏡術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多由于殘留CO2氣體聚集在膈下間隙，刺激膈神經(jīng)產(chǎn)生碳酸引起，多在術(shù)后1～2d發(fā)生，一般較輕微，短期3～5d內(nèi)能自行緩解，不需特殊處理。

3.3 引流管的護(hù)理

放置腹腔引流管的患者術(shù)后返回病房，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)將腹腔引流管妥善固定，以防患者活動(dòng)時(shí)被牽拉脫落。嚴(yán)密注意引流管，保持引流通暢，順向擠壓引流管，避免扭曲、折疊、受壓、脫落及被血凝塊堵塞等。同時(shí)要觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等，若引流液突然減少或增多或者顏色、性質(zhì)等發(fā)生異常變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取相應(yīng)的措施處理。此外，醫(yī)護(hù)人員囑患者及其家屬，注意保持引流管周?chē)钠つw清潔衛(wèi)生、干燥，預(yù)防感染。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[4-5]

護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，及時(shí)巡視病房，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。LC手術(shù)過(guò)程中，需要對(duì)腹腔灌注大量CO2，加之手術(shù)可擾亂患者胃腸的正常功能和麻醉藥物的作用，因此，患者在術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐是常見(jiàn)并發(fā)癥，一般在術(shù)后一兩天可自行消失，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明情況，避免引起不必要的緊張。

LC手術(shù)需用CO2建立人工氣腹，術(shù)后應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)患者要充分吸氧，提高氧分壓，促使CO2排除，避免人工氣腹的發(fā)生。

醫(yī)護(hù)人員囑患者術(shù)后注意休息和保暖，避免劇烈活動(dòng)和劇烈咳嗽，避免腹壓上升。如果患者腹膜刺激征加劇、黃疸、并有體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等毒性癥狀，則提示可能出現(xiàn)膽漏，此時(shí)要及時(shí)采取措施進(jìn)行處理。若引流液呈膽汁樣即可確定為膽漏，所以我們醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情并及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，觀察術(shù)后引流量、顏色、性質(zhì)等，要求患者絕對(duì)臥床休息3～5d，保持引流通暢，一般引流液由多到少，說(shuō)明病情漸愈。

LC術(shù)后黃疸多因處理膽囊動(dòng)脈出血或鈦夾夾閉膽囊管時(shí)錯(cuò)誤鉗閉膽總管，造成膽總管完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于術(shù)后膽汁排泄不暢所致。應(yīng)注意觀察膽汁引流的動(dòng)態(tài)變化，患者的皮膚、鞏膜是否黃染，是進(jìn)行性加重還是逐漸減退，要求護(hù)理人員仔細(xì)觀察病情變化，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

及時(shí)清除口腔、鼻咽等部位分泌物，指導(dǎo)患者正確深呼吸和咳嗽，對(duì)部分患者可給予超聲霧化吸入，以促進(jìn)痰液排出預(yù)防肺部感染。勤換創(chuàng)可貼，并指導(dǎo)患者及家屬觀察傷口有無(wú)疼痛、灼熱，預(yù)防創(chuàng)口感染。

本組中有54例術(shù)后放置腹腔引流管，均未發(fā)生出血。膽囊管殘端鈦夾滑脫導(dǎo)致膽漏3例，及時(shí)采取措施，未產(chǎn)生嚴(yán)重后果，再次腹腔鏡下成功夾閉膽囊管。

3.5 康復(fù)指導(dǎo)

叮囑患者及家屬，麻醉清醒后取半坐臥位，次日晨即可下床活動(dòng)；鼓勵(lì)患者有效咳嗽，促進(jìn)排痰。術(shù)后飲食以清淡為主，應(yīng)少食多餐，多吃含豐富維生素、易消化、低脂肪的食物，盡量避免食用油膩、辛辣刺激性食物，避免暴飲暴食，同時(shí)應(yīng)多飲水，保持大便通暢，減輕對(duì)患者腹部的負(fù)擔(dān)?；颊咦⒁庑菹?，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，避免勞累，術(shù)后2周內(nèi)避免干重活、提重物或進(jìn)行強(qiáng)度的體育鍛煉[6]；注意保持傷口周?chē)つw清潔干燥，出院后如果持續(xù)存在腹痛腹脹、黃疸、白陶樣大便等異常情況，及時(shí)到醫(yī)院復(fù)診。

4 護(hù)理體會(huì)

本組125例LC患者均康復(fù)出院，住院時(shí)間（5.87±2.36）d。所有患者住院期間均未發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥。

與傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡切除膽囊術(shù)具有切口小、出血少、創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，補(bǔ)譽(yù)為外科發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑，從而得到迅速的推廣。由于該手術(shù)的特殊性（氣腹、麻醉等），患者可能發(fā)生并發(fā)癥，因此，我們認(rèn)為，LC術(shù)前患者做好必要的檢查，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，是保證手術(shù)順利進(jìn)行、減少并發(fā)癥的重要保證；術(shù)中嫻熟的操作的同時(shí)，護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，確?；颊唔樌冗^(guò)圍手術(shù)期；術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)商，制定嚴(yán)格、可行的護(hù)理方案，積極預(yù)防一系列的并發(fā)癥，以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

綜上所述，LC手術(shù)的成功，除醫(yī)師嫻熟的技術(shù)操作以外，護(hù)理人員的一整套細(xì)致的護(hù)理程序，也是手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵因素。加強(qiáng)LC術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，有針對(duì)性地預(yù)防并發(fā)癥，對(duì)確保手術(shù)成功、促進(jìn)患者平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期等具有重要的臨床價(jià)值。

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