張英凱 張 冰 張敏

廣西壯族自治區(qū)玉林市中醫(yī)院，廣西 玉林 537000

慢乙肝重度黃疸是慢性重度乙型病毒性肝炎患者中血漿總膽紅素 (Tbil)＞171 umol/L者，慢性乙型肝炎患者出現(xiàn)黃疸時(shí)，提示肝細(xì)胞壞死，血清膽紅素含量能客觀地反映肝細(xì)胞壞死程度［1］，重度黃疸患者有重型肝炎傾向，如病情持續(xù)發(fā)展，可進(jìn)展為重型肝炎危及生命，本病屬中醫(yī)“黃疸病”范疇。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)有關(guān)重度黃疸的病因病機(jī)的論述散見于“臌脹”、“黃疸”、“膽黃”等病證之中。查閱近10年的文獻(xiàn)，有關(guān)其病因病機(jī)主要有以下幾種提法:陳黎［1］等認(rèn)為。黃疸的發(fā)生多因濕熱疫毒侵犯中焦脾胃，損傷肝膽，膽汁不循常道，外溢肌膚而致身目黃染。肝膽濕熱證是黃疸的常見證型，中醫(yī)傳統(tǒng)上以清熱解毒、利濕退黃為主要治療方法。但肝為血臟，濕熱蘊(yùn)于血分，病在百脈，故治黃必先治血;同時(shí)，由于肝膽相表里，肝經(jīng)濕熱，肝氣郁滯易致膽腑盛而泄精汁、主降的功能失常。肖天祥［2］認(rèn)為黃疸病在百脈，乃濕熱毒邪薰蒸肝膽脾胃，傷及血分而成。古人有“黃家所得，從濕得之”及“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃”的論述。傳統(tǒng)治療以清熱利濕為主。但一般清熱利濕之劑，藥在氣分，而重度黃疸的濕熱卻已瘀阻于血，須引藥入血分才有效。郭小平［3］等認(rèn)為重度黃疸型肝炎其病機(jī)為“濕熱相搏，瘀阻血脈則發(fā)黃;溫?zé)崽N(yùn)毒，馳張彌漫則黃疸益深?！备斡羝⑻摚в谶\(yùn)化則生濕，郁而不解則生熱，濕得熱而益深，熱因濕而愈幟，濕熱交阻，膽汁外溢，浸于肌膚，滲于膀胱則發(fā)黃;濕熱內(nèi)蘊(yùn)，適感疫毒，濕熱挾毒，凝脈內(nèi)，血熱，膽汁外流橫溢，則黃疸益深。汪承柏教授［4］基于“久病入絡(luò)”、 “病久必瘀”之理論。認(rèn)為病邪“其始在氣，繼則人血”，肝又主藏血，故肝臟受邪日久，易成蓄血證，“血瘀在內(nèi)，則時(shí)時(shí)體熱而發(fā)黃”，“蓄血在下焦，使之黃”。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 辨證論治 慢乙肝重度黃疸根據(jù)病變之濕熱、毒邪、血瘀等的不同，分別采取清熱利濕、清熱解毒、涼血活血等法，迅速控制病情發(fā)展，截?cái)嗖?shì)。李建軍等［5］根據(jù)《金匱要略》“諸病黃家……但利其小便”，以利濕退黃，清熱解毒為基本原則。又根據(jù)《傷寒論》 “瘀熱在里，身必發(fā)黃”總結(jié)出黃疸型肝炎“血瘀血熱”的共同病機(jī)，又借鑒前輩們的“治黃必治血，血行黃易卻”、“治黃不治血，非其治也”的治法。經(jīng)驗(yàn)，自擬赤茵湯加減用于急、慢性重度黃疸型肝炎的臨床治療，取得顯著療效。蔣芳莉［6］認(rèn)為重度黃疸型病毒性肝炎，屬中醫(yī)時(shí)疫發(fā)黃范疇。其病機(jī)為濕熱疫毒之邪蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝膽濕熱，膽汁外溢所致。但在臨床中發(fā)現(xiàn)此類患者多與血熱血瘀有關(guān)。應(yīng)用赤芍退黃湯治療重度黃疸型肝炎療效明顯。常占杰等［7］認(rèn)為活血化瘀，改善肝臟微循環(huán)成為重度黃疽濕熱瘀毒型的重要治則。根據(jù)本病濕熱瘀毒之病理特點(diǎn)，結(jié)合現(xiàn)代研究，組方降黃合劑I號(hào)。臨床觀察表明，治療組在黃疸消退、肝功能恢復(fù)及臨床癥狀、體征改善等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。丁榮華等［8］認(rèn)為重度黃疸肝炎病機(jī)關(guān)鍵在于熱毒和血瘀。毒為致病之因，瘀為病變之本，治療重在解毒，貴在化瘀。清熱、利濕、通腑可解毒，涼血、活血、益氣可化瘀。應(yīng)用涼血活血配以清熱利濕通腑治療慢性乙型肝炎重度黃疸有效率90.0%。牛曉玲［9］等根據(jù)《金匱要略》 “見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”認(rèn)為肝膽的疏泄功能與脾胃氣機(jī)升降密切相關(guān)。濕阻脾胃或脾胃虛弱均可使脾失健運(yùn)，胃失和降。慢性重型肝炎患者多見納差、惡心、嘔吐、腹脹、乏力等癥狀并伴隨病程始終，需時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃的功能，“有胃氣則生，無胃氣則死”。脾旺則不受邪;根據(jù)《金匱要略·黃疸病篇》有“黃家所得，從濕得之”。濕性粘滯，致病情遷延難愈，利濕解毒法是治療本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。健運(yùn)脾胃，利濕解毒貫穿病程始終。健脾方選香砂六君子湯、異功散、保和丸等。清利中下焦停滯的濕邪。常用茵陳蒿湯、茵陳五苓散、三仁湯等。董懷文等［10］認(rèn)為急性病毒性肝炎重度黃疸基本病機(jī)為濕熱阻滯，膽液不循常道外溢而發(fā)黃，發(fā)黃的關(guān)鍵是濕蒸熱郁。無論外因內(nèi)因，二者都有瘀滯不解，內(nèi)解不散的特點(diǎn)。以清熱解毒利濕退黃，涼血活血的原則，配合仲景“見肝之病、知肝傳脾、當(dāng)先實(shí)脾”的治療原則。擬定清利湯治療急、慢性病毒性肝炎重度黃疸80例，效果明顯。貴襄平認(rèn)為［11］黃疸初期以陽黃居多，病久則以陰黃常見，陽黃多責(zé)之于濕熱，陰黃多責(zé)之于寒濕。陽黃失治，遷延日久，或過用苦寒藥物，以致脾胃陽氣受傷，也可轉(zhuǎn)變?yōu)殛廃S。重度黃疸，是黃疸由輕變重的結(jié)果，在這個(gè)變化過程中，邪正雙方也發(fā)生了盛衰虛實(shí)的消長(zhǎng)變化。病初邪實(shí)正盛，表現(xiàn)為一派濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，到了重度黃疸階段，則以濕熱膠結(jié)，瘀熱入絡(luò)，中陽虧虛為其主要病機(jī)，邪實(shí)正虛，虛實(shí)災(zāi)雜，濕、熱、瘀、虛并存。針對(duì)這一病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)用茵陳術(shù)附湯加減治療重度黃疸32例，總有效率達(dá)84.3%。

2.2 中醫(yī)外治法 灌腸治療亦是重型肝炎常用治療方法之一，近年研究顯示中藥灌腸伴或不伴結(jié)腸灌洗療效確切，為消化道癥狀明顯的重型肝炎患者提供了一個(gè)有效的治療方法。吳建等［12］認(rèn)為中藥保留灌腸主要通過腸壁的吸收，可利用腸壁的半透膜的滲透性被迅速吸收，而起到全身治療作用。直腸黏膜血管豐富，直腸靜脈和乙狀結(jié)腸靜脈與下腔靜脈相連，直腸給藥，藥物吸收較口服快，且藥物吸收后直接進(jìn)入血液循環(huán)而不經(jīng)肝臟代謝即發(fā)揮作用，可以提高藥物的療效。在臨床上中藥保留灌腸還具有減少腸道氨的重吸收，對(duì)防止肝性腦病及肝昏迷促醒具有一定的療效。采用大劑量清熱解毒，涼血活血，通腑利膽中藥組方保留灌腸，取得較好療效。張茂根［13］等認(rèn)為，重度黃疸的發(fā)生病機(jī)是毒熱熾盛、濕濁內(nèi)閉，痰火復(fù)攻，脈絡(luò)瘀阻，正虛邪陷，由于重度黃疸患者胃腸道反應(yīng)較重，中藥湯劑難以口服，在綜合治療的基礎(chǔ)之上，通過直腸給藥以治療。經(jīng)藥理研究證實(shí)，經(jīng)腸道給藥藥物吸收快于皮膚、口服、皮下注射和肌肉注射等途徑，而腸道是膽紅素循環(huán)的重要一環(huán)，對(duì)膽紅素排泄起重要作用，如功能紊亂，使膽紅素排泄障礙，吸收增加，則黃疸難以消退。應(yīng)用生大黃、赤芍、丹參、茵陳等中藥灌腸，有效率高達(dá)91.67%。

2.3 中藥制劑 中藥制劑靜脈給藥，起效迅速，是目前常用的治法。目前應(yīng)用的主要有苦參注射液、丹參注射液、清開靈注射液等。張輝等［14］應(yīng)用苦參堿聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療慢性乙型肝炎重度黃疸的結(jié)果表明前者在肝功能恢復(fù)方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)肝且患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。馮建德［15］應(yīng)用苦參堿聯(lián)合丹參液治療病毒性肝炎重度黃疸治療組顯效26例(57.7%)，有效15例 (33.3%)，無效4例 (8.8%)，總有效率為91.0%。徐劍華等［16］根據(jù)汪承伯教授認(rèn)為病毒性肝炎高黃疸血瘀血熱，瘀熱膠結(jié)為其基本病機(jī)的觀點(diǎn)。應(yīng)用具有清熱解毒，化瘀通絡(luò)的作用的清開靈注射液，聯(lián)合丹參注射液聯(lián)合治療中、重度黃疸肝炎72例，總有效率達(dá)93.1%。朱俊余等［17］對(duì)酚妥拉明聯(lián)合苦黃注射液治療病毒性肝炎重度黃疸、并對(duì)療效進(jìn)行觀察，總有效率89.7%。強(qiáng)春倩等［18］復(fù)方丹參聯(lián)合苦黃注射液治療慢性乙型肝炎重度黃疸50例治療組顯效總有效率96%;治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。譚銳［19］以清熱利濕，涼血活血為法以中藥配合西藥護(hù)肝藥治療病毒性肝炎重度黃疸療效顯著。

3 討論

綜上所述，中醫(yī)藥治療重度黃疸取得了一定的進(jìn)展，治療方法上清熱解毒、利濕退黃、活血化瘀已成為治療重度黃疸的共識(shí)，此外扶正退黃法、健睥祛濕法也開始應(yīng)用，取得了一定療效。但目前研究尚存在一些問題:其一，對(duì)本病的中醫(yī)辨證過于復(fù)雜，缺乏統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，難以重復(fù)驗(yàn)證，難以推廣;其二，目前對(duì)活血、清熱、解毒、利濕研究較多，而中藥無非赤芍、丹參、梔子、茵陳等，療效很難進(jìn)一步提高;其三，目前中西醫(yī)結(jié)合治療慢乙肝重度黃疸研究仍停留在中藥配合護(hù)肝藥階段，目前抗病毒治療已成為慢乙肝治療的基本方法，目前缺乏規(guī)范的中醫(yī)聯(lián)合抗病毒治療的研究;其四，目前判斷療效的均以血清膽紅素作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，療效評(píng)價(jià)依據(jù)過于單一，內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素在重度慢性乙型病毒性肝炎病程中起重要作用，對(duì)評(píng)價(jià)療效、判斷預(yù)后具有重要意義，尚未引起重視。當(dāng)期急需突破目前狹隘的治療思路，以全新的理論指導(dǎo)治療，簡(jiǎn)化辨證分型，從細(xì)胞分子水平做為評(píng)價(jià)指標(biāo)，中西醫(yī)結(jié)合以提高療效。

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