余 翔

廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405

《傷寒論》中桂枝湯應用范圍

余 翔

廣州中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405

桂枝湯由醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)，首見于《傷寒雜病論》（包括《傷寒論》和《金匱要略》），《金匱要略》有 “陽旦湯”之名。在《傷寒論》113首方中，應用桂枝湯隨證加減共70方，約占63%。桂枝湯臨床應用頗為廣泛，療效卓著?？虑僭疲骸叭悍街?，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也?！辫b于其調(diào)和營衛(wèi)、氣血、陰陽的作用，被仲景及后世醫(yī)家廣泛應用，不僅用于外感疾病，而且加減應用于內(nèi)傷雜病，并在其主治范圍上不斷擴充。本文主要從傷寒論原文探討張仲景《傷寒論》中桂枝湯的應用范圍。

《傷寒論》；桂枝湯；應用

桂枝湯原方載于《傷寒論》中第20條：“陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。組方藥為：桂枝三兩（去皮）芍藥三兩甘草二兩（炙）生姜三兩（切）大棗十二枚（擘），服用本方尤需啜熱稀粥以助藥力。全方外可發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈而和衛(wèi)氣；能化氣溫陽。在《傷寒論》113首方中，應用桂枝湯隨證加減共70方，約占63%，其重要性可見一斑。

1 桂枝湯之仲景本身運用范圍

《傷寒論》［1］中見有本方的條文共有19處，主要論述了桂枝湯的應用。運用包括中風證、自汗證/時發(fā)熱自汗證、陽明表證、熱痞兼表證、厥陰表證、太陰表證、霍亂病等?，F(xiàn)分述如下。

1.1 用于太陽中風證 太陽中風，由平素衛(wèi)陽較弱，防護失固，風邪外襲，致營衛(wèi)不和而成。臨床以發(fā)熱、惡風、汗出、頭痛、脈浮緩為其特點，治當疏風解表，調(diào)和營衛(wèi)。方用桂枝湯。如原文1、2、12、13、24、42、44、45條所述。原文1：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”原文2：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風?！痹?2：“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！痹?3： “太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。”原文24：“太陽病初服桂枝湯反煩不解著，先刺風池風府，卻與桂枝湯則愈?！痹?2：“太陽病外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”原文44：“太陽病外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者宜桂枝湯。”原文45：“太陽病先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。”

1.2 用于營衛(wèi)不和的自汗證 由某種原因而使營衛(wèi)失和的自汗癥或發(fā)熱自汗癥，可以使用桂枝湯。自汗主要是由于衛(wèi)氣失去衛(wèi)外固守之職，不能與營氣相互協(xié)調(diào)，致使毛竅開泄，營陰外越所致。如原文53條：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”所述。

1.3 用于臟無他病，時發(fā)熱自汗證 凡臟腑無他病，僅表現(xiàn)出發(fā)熱陣作，自汗出者，可以使用桂枝湯治療。如原文54條：“病人藏無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！痹?6：“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯，其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗；若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。”所述。

1.4 用于傷寒已解，半日許復煩，脈浮數(shù)者 傷寒發(fā)汗后，表證已解。本應該脈靜身涼，但半日后又煩，脈浮數(shù)。此乃余邪未盡；或汗出肌腠疏松，將息失宜，復感外邪所致。因已發(fā)汗，再汗不宜太過，以免損傷正氣而生它病，可使用桂枝湯，通陽解表，微發(fā)其汗，使邪去正安。如原文57條：“傷寒發(fā)汗已解。半日許復煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。”原文95條：“太陽病發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風者宜桂枝湯。”所述。

1.5 用于太陽病誤下后表證未解者 太陽病，理應從汗解，如誤用下法，往往可導致邪氣內(nèi)陷。若下后正氣未衰，邪尤在表，可以使用桂枝湯微微發(fā)汗解肌，祛除表邪，如原文15條：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可以桂枝湯，方如前法?！痹?1：“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里。后身疼痛清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯?！彼?。

1.6 用于熱痞兼表證者 桂枝湯用于治療熱痞兼表證。如原文164：“傷寒大下后復發(fā)汗，心下痞惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！彼?。傷寒為病在表，治當發(fā)汗解表，若先行攻下而再行發(fā)汗，此汗下失序，必致表邪化熱內(nèi)陷，結于心下，滯塞氣機，形成熱痞。今表未解，必伴發(fā)發(fā)熱、頭痛，脈浮等表證。此里有痞證，外有表證，為表里同病，法當先解表，解表乃可攻痞。故先用桂枝湯先發(fā)汗解其表，解表后再用大黃黃連瀉心湯治療其痞證。

1.7 用于陽明表證

1.7.1 陽明病，表證未解者，可先用桂枝湯發(fā)汗解表，待表證解除后再考慮用下法。若未先解表，直接用下法可能引邪入里，加重病情。如原文234條：“陽明病，脈浮，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。”

1.7.2 陽明病，發(fā)汗后又如瘧狀發(fā)熱，日晡發(fā)熱者。需根據(jù)脈相來決定用方，如脈實說明病在里，故因先救里，宜下之；若脈浮虛者，說明邪在表且正虛，此時用桂枝湯微發(fā)汗。如原文240條：“病人煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯?！彼?。

1.8 用于太陰表證 桂枝湯可用于太陰兼表證者。此證以太陽中風證為主，伴有輕度太陰病癥候，辨證要點是：脈浮，發(fā)熱惡寒，下利等。是由于素體脾陽不足伴風邪襲表，營衛(wèi)不和所致，治予桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、溫陽和里。如原文276條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！彼?。

1.9 用于厥陰表證 桂枝湯用于治療厥陰病虛寒下利兼表證。如原文372：“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯；攻表宜桂枝湯。”所述。本條論虛寒下利重癥兼表證的治療原則與主方。仲景治療表里同病的原則有三，一是先表后里，二是先里后表，三是表里同治，本條屬先里后表的治療原則。結合91條：“傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里。后身疼痛清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯?！眮砜矗緱l之 “下利”亦當是下利清谷，屬脾腎陽微的虛寒下利重癥。腹脹滿，為里陽不足，溫運無力所，氣機不暢所致。此時，雖有身體疼痛的表證，亦當先溫其里，方用四逆湯，待里陽恢復，清便自調(diào)后，才能治其表證，方用桂枝湯。否則先表后里，表證未必能去，而里陽更因用汗更用損傷，易生亡陽之變。

1.10 用于霍亂病 桂枝湯用于治療霍亂里和而表未解的證治。如原文387條：“吐利止，而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！彼?。吐利是霍亂的主證，此言吐利止，說明里氣已和，脾胃升降之機已復，病自向愈。吐利止，身痛不休是表邪未罷。此證吐下之后，陽氣大傷，津液未復，故不可亂投發(fā)汗峻劑，以免大汗亡陽，變證再起。然既有表證未罷，亦需解表，宜用桂枝湯微發(fā)汗解肌表之邪，且內(nèi)和脾胃而外調(diào)營衛(wèi)。

2 結語

桂枝湯乃千古明方，古今為很多醫(yī)家所運用，其具有優(yōu)質悠久的歷史，臨床療效顯著［2］。隨著人們對其研究的逐步深入，桂枝湯的運用范圍［3］也逐漸在擴大，其治療的病種越來越多。桂枝湯為醫(yī)圣張仲景一手所創(chuàng)，因此回歸經(jīng)典，深入挖掘和研究仲景對桂枝湯的運用對現(xiàn)代［4］運用桂枝湯治療各種疾病有著積極的意義，對中醫(yī)方藥理論和中醫(yī)臨床也有著重要的作用。桂枝湯臨床療效顯著［5］，對其進一步研究具有很大的價值。

總之，桂枝湯在《傷寒論》中的應用十分廣泛，此方雖主要用來治療太陽中風證，然而其應用范圍顯然已遠遠超過這個范圍。我們應該深入研究桂枝湯的組方特點、原則，進一步挖掘桂枝湯的應用范圍，靈活將其運用于臨床。

［1］熊曼琪.傷寒學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006.

［2］柴瑞震.《傷寒論》桂枝湯運用研究［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2008，6（6）：560－561.

［3］徐漫遠.桂枝湯的臨床運用與研究概況［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12（5）：147－148.

［4］楊莉.桂枝湯臨床應用拾零［J］.甘肅中醫(yī)學院學報，2005，22（1）：31－32.

［5］朱開瓊.桂枝湯運用之我見［J］.四川中醫(yī)，2001，19（5）：77.

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