李艷秀 王巧玲 蔣麗梅

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，廣西 桂林 541002）

喉癌切除術后并發(fā)咽瘺的原因分析及護理

李艷秀 王巧玲 蔣麗梅

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，廣西 桂林 541002）

目的探討喉癌術后發(fā)生咽瘺的危險因素及護理干預。方法回顧施行全喉切除術36例，近全喉切除術28例，其中同期施行頸清掃術29例，男60例，女4例，年齡45～76歲，平均56.3歲。并針對性進行護理干預。結果本組病例咽瘺發(fā)生6例。發(fā)生率為9.4%，屬較低水平。結論喉癌術后并發(fā)咽瘺由多種因素造成的，嚴格術前準備、加強營養(yǎng)、口腔及傷口護理、取合適體位、預防感染，尤其使用抑制唾液分泌的藥物使唾液分泌減少，可預防咽瘺的發(fā)生；一旦發(fā)生咽瘺采取積極護理措施，促進瘺口早日愈合，提高患者的生活質(zhì)量。

喉癌切除術；咽瘺；原因分析；護理

咽瘺是喉癌術后最常見的并發(fā)癥，國內(nèi)外文獻報道其發(fā)生率為3.2%～38.6%[1]。喉癌切除術后一旦發(fā)生咽瘺，會增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，對吞咽功能和發(fā)音的恢復均造成影響，嚴重者可導致營養(yǎng)不良、肺部感染等并發(fā)癥而危及患者生命。為此，筆者對我科喉癌切除術后6例并發(fā)咽瘺患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討影響咽瘺發(fā)生的因素，并提出針對性護理措施?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2005年3月至2011年3月在我科行喉切除術64例，男60例，女4例；年齡45～76歲，平均56.3歲；喉癌54例，下咽癌10例。按1992年UICC標準分為：I期2例，II期23例，III期35例，IV期4例；全喉切除術36例，近全喉切除術28例；術前氣管切開7例；術前放療6例。

1.2 咽瘺發(fā)生情況

確定并發(fā)咽瘺的方法是觀察頸前皮膚與咽腔相通，進食吞咽時見唾液、食物從傷口流出為標準。術后發(fā)生咽瘺6例，發(fā)生率為9.4%；術后3～15d發(fā)生咽瘺，平均7d；瘺口直徑0.3～0.6cm，局部傷口均有紅腫伴滲液；咽瘺持續(xù)時間7～26d，平均14d；平均住院咽瘺患者27.2d， 非咽瘺患者15.4d；保守療法治愈4例，手術修補治愈2例。

2 發(fā)生咽瘺的原因分析

2.1 與腫瘤分期有關

本組I期～IV期患者咽瘺發(fā)生率呈梯樣上升，IV期咽瘺發(fā)生率明顯高于I期，表明病變范圍越大，咽瘺發(fā)生率越高，這與手術切除范圍、咽局部黏膜缺損較多、縫合張力大、手術時間長，使局部血液循環(huán)差而影響傷口愈合有關。

2.2 與術前放療相關

本組術前放療者咽瘺的發(fā)生率為33.3%（2/6），未放療者為6.9%（4/58）。這可能與術前放療損傷了腫瘤鄰近正常組織，使毛細血管及毛細淋巴管受損導致微循環(huán)障礙，局部供血不足，組織愈合能力下降易導致咽瘺的發(fā)生。

2.3 與全身營養(yǎng)有關

本組全身營養(yǎng)狀況良好者咽瘺發(fā)生率為6.7%（3/45），營養(yǎng)狀況差者咽瘺發(fā)生率為15.8%（3/19）。合并糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、貧血、肝功能不全等患者均顯著增加了咽瘺的發(fā)生率。因為局部傷口的愈合需要葡萄糖、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等的參與，術前未控制好原發(fā)病及糾正營養(yǎng)不良，術后傷口愈合緩慢，易造成術區(qū)感染，而糖尿病患者感染不易控制；高血壓易使術區(qū)滲血，產(chǎn)生滲出液及血腫，誘發(fā)感染而使咽瘺發(fā)生的概率大大增高。

2.4 與術后感染有關

切口感染是本組病例發(fā)生咽瘺的主要因素，加上頸廓清掃術后局部血運不良，縫合方法、生理死腔形成及其他因素也與咽瘺的發(fā)生密切相關[2]。本組喉癌切除術后傷口感染的患者有14.7%（5/34）發(fā)生咽瘺，而無傷口感染的患者僅為3.3%（1/30）。喉癌術后下呼吸道直接與外界相通，呼吸道防御機制下降，分泌物增多易發(fā)生切口及肺部感染。加之術區(qū)疼痛使患者不敢用力咳嗽，咳嗽反射能力下降，致使分泌物殘留，增加了術后切口感染的機會，使咽喉腔黏膜不易愈合，導致咽瘺。

2.5 與術后返流或嘔吐有關

術后食道返流或早期嘔吐是咽瘺發(fā)生的危險因素之一[3]。本組術后出現(xiàn)返流或嘔吐者有33.3%（3/9）發(fā)生咽瘺。一方面胃腸內(nèi)細菌返流入咽腔，引起傷口感染；另一方面返流或嘔吐使咽腔內(nèi)壓力增加，造成黏膜縫合口裂開；再則是患者沒有將唾液吐出而咽下，3種因素共同或任何之因素一都可導致咽瘺的發(fā)生。

3 護 理

根據(jù)咽瘺的發(fā)生原因，制定相應的護理措施：

3.1 嚴格術前準備。喉癌為消耗性疾病，患者機體代償功能降低，因此術前要排除心肺疾患，糾正貧血及營養(yǎng)不良，消除口腔、鼻腔、咽腔等上呼吸道感染灶。積極治療原發(fā)病，對合并糖尿病、高血壓者，將血糖、血壓控制在正常范圍再行手術；對決定施行手術的患者術前最好不行放療。

3.2 營養(yǎng)支持。術前加強營養(yǎng)，提高機體對手術的耐受力。而手術后合理的鼻飼飲食，可使患者及時獲得生理及病理情況下所需的熱量及蛋白質(zhì)，有效地預防了咽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[4]。婁皓等喉癌術后行胃腸減壓持續(xù)6h可引出胃內(nèi)誤咽的血液，減少術后消化系統(tǒng)的不適應癥，為早期鼻飼創(chuàng)造條件[5]。術后鼻飼高營養(yǎng)、高蛋白流質(zhì)飲食，并補充足夠的維生素、無機鹽等，200mL/次，6～7次/d。最好鼻飼飲食10～14d，以避免吞咽動作，使局部傷口處于休息狀態(tài)，利于愈合。我科根據(jù)每個患者的具體情況配制的勻漿膳食，促進傷口早日愈合，預防咽瘺的發(fā)生。

3.3 加強口腔護理。由于患者術后以鼻飼管代替口腔進食，改變了正常的進食模式，口腔的自潔能力減弱，加上鼻飼管的刺激使口腔分泌物增多，導致細菌繁殖，繼發(fā)咽部感染，因此，必需加強口腔護理。

3.4 取合適的臥位?；颊呱裰厩逍押罂勺们楦臑楦哒戆肱P位，抬高床頭約30°，減少頸部張力，防止咽瘺的發(fā)生。指導患者避免頭頸過度后仰以減少切口和吻合口張力，防止縫合處組織撕裂。特別是對于術前放療及行頸部清掃術的患者，囑患者在術后早期勿自行突然坐起。

3.5 預防術后感染。術后應保持負壓引流器的有效引流，及時引出術區(qū)滲液，消滅死腔，確保傷口愈合。同時注意觀察引流液的顏色、量、性狀變化。若單側頸廓清掃術后48h內(nèi)＞250mL或者雙側頸廓清掃術后＞300mL，則可能由于炎癥刺激而增加了組織的滲出量[6]。注意觀察切口周圍皮膚的顏色、局部有無紅腫、滲液等，監(jiān)測體溫變化，以便及早發(fā)現(xiàn)咽瘺及早治療。所有操作必須嚴格無菌操作，防止感染。術后鼓勵患者早下床活動、曬太陽等，協(xié)助患者翻身拍背，促進呼吸道分泌物的排除，預防肺部及切口感染。

3.6 咽瘺局部處理。咽瘺經(jīng)瘺孔排出的分泌物較多，且瘺道周圍常有壞死組織，應增加換藥次數(shù)，將瘺道外口略擴大，以利引流，清除壞死組織，用生理鹽水或雙氧水沖洗瘺腔，放碘仿紗條引流，加壓包扎，消滅死腔，保持傷口敷料清潔干燥。選用敏感抗生素進行全身和局部治療。

3.7 抑制腺體的分泌。指導患者及時吐出口腔分泌物，早期勿做吞咽動作，以減少咽部縫合處的刺激及運動。術后第2天開始給予阿托品0.3～0.5mg三餐前及睡前皮下注射，可減少唾液的分泌以防止咽瘺的發(fā)生。

4 小 結

喉癌切除術后并發(fā)咽漏嚴重影響了病人的生活質(zhì)量，為預防咽瘺的發(fā)生，筆者認為在護理上營養(yǎng)支持、預防感染及使用抑制唾液分泌的藥物，盡可能減少唾液的分泌非常重要；保證充足營養(yǎng)、護理傷口嚴格無菌操作。一旦發(fā)生了咽瘺，通過保守治療和采取有針對性的護理措施，促進瘺口早日愈合，以提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 周小榕.咽瘺的治療與護理進展[J].現(xiàn)代護理,2005,11(3)∶189-190.

[2] 夏鳳俊,楊路明.預防喉癌術后切口感染與咽瘺的護理[J].實用醫(yī)藥雜志,2010,7(27)∶266-267.

[3] 郭海濤,董艷麗.200例喉癌術后并發(fā)咽瘺的原因分析及護理對策[J].中華全科醫(yī)學,2011,9(10)∶1640-1642.

[4] 冀超英.喉癌術后鼻飼飲食的特點及護理[J].中國誤診雜志,2008, 8(2)∶422-423.

[5] 婁皓,柏亞玲.胃腸減壓預防喉癌術后胃部不適的臨床觀察[J].中華護理雜志,2008,3(5)∶165-167.

[6] 林晨玙,虞衛(wèi).喉癌頸廓清掃術后出血的相關因素及術后護理[J].解放軍護理雜志,2008,25(2B)∶34-36.

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1671-8194（2013）13-0328-02