楊 清 黃永紅 孔麗玲

（廣東省東莞市人民醫(yī)院肛腸科，廣東 東莞 523000）

直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療功能性排便障礙術(shù)后出血的護(hù)理研究

楊 清 黃永紅 孔麗玲

（廣東省東莞市人民醫(yī)院肛腸科，廣東 東莞 523000）

目的探討直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療功能性排便障礙術(shù)后出血的臨床護(hù)理策略。方法選取我科自2006年1月至2012年12月收治的功能性排便障礙的患者162例，擇期行直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH），術(shù)后發(fā)生出血的33例患者，其中男：女為12∶21，年齡42～69歲，平均55.6歲。針對(duì)患者或家屬的不同反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的心理干預(yù)和有針對(duì)性的護(hù)理措施，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，獲得患者的配合和信任。結(jié)果33例患者中有29例再次在肛門鏡下縫扎止血，4例患者填塞保守治療。再次手術(shù)中27例患者恢復(fù)滿意，2例患者出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，經(jīng)反復(fù)填塞壓迫后止血，全部33例患者最后均痊愈出院。結(jié)論直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是治療功能性排便障礙的方法之一，術(shù)后出血是其最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。加強(qiáng)個(gè)體化的心理干預(yù)和有針對(duì)性的護(hù)理措施是患者順利康復(fù)的重要保證。

直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）；功能性排便障礙；術(shù)后出血；護(hù)理

意大利學(xué)者Longo[1]1998 年設(shè)計(jì)的吻合器痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，簡稱PPH），此項(xiàng)技術(shù)在治療環(huán)狀脫垂性內(nèi)痔方面得到了廣泛的應(yīng)用，由于此項(xiàng)技術(shù)可以切除直腸前突，國內(nèi)一些肛腸界醫(yī)生開始用PPH治療功能性排便障礙，取得了一定療效。我科從2007年開始應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用過程中出現(xiàn)術(shù)后出血是非常危險(xiǎn)的并發(fā)癥，如能在術(shù)后的護(hù)理工作中及時(shí)地發(fā)現(xiàn)處理將明顯改善預(yù)后，并能減少醫(yī)療糾紛。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科自2006年1月至2012年12月收治的功能性排便障礙的患者162例，擇期行直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH），術(shù)后發(fā)生出血的33例患者，其中男∶女為2∶31，年齡42～69歲，平均55.6歲。33例患者中，合并心腦血管病9例，有血液系統(tǒng)疾病的1例，合并糖尿病者7例，有多種并存病者3例，主要并存病有：高血壓、冠心病、陳舊性心肌梗死、左心衰竭、腦血管病和糖尿病等。33例術(shù)后出血的患者29例曾訴下腹墜脹，有便意，全部患者均有血便，30例患者心電監(jiān)護(hù)曾顯示高心率、低血壓情況，4例患者未訴特殊不適。

1.2 方法

在明確術(shù)后出血后，經(jīng)向家屬或患者詳細(xì)解釋病情，加強(qiáng)個(gè)體化的心理干預(yù)，征得患者家屬同意后29例在積極補(bǔ)液的同時(shí)在麻醉下行肛門鏡檢查，清除腸道積血后找到出血部位，縫扎止血。4例患者因?yàn)檠Ｒ?guī)基本正常遂行凡士林油紗布填塞止血等保守治療。

1.3 結(jié)果

29例再次手術(shù)的患者中27例患者恢復(fù)滿意，2例患者出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，經(jīng)反復(fù)填塞壓迫后止血，4例保守處理的患者恢復(fù)滿意，全部33例患者最后均痊愈出院。

1.4 PPH手術(shù)后出血的產(chǎn)生誘因

①全身因素：全身因素主要由于高血壓、動(dòng)脈硬化患者血管脆性增加，小血管破裂；血液系統(tǒng)疾病，如血友病、急慢性白血病、再生障礙性貧血、原發(fā)或繼發(fā)性血小板減少癥等，而導(dǎo)致出凝血時(shí)間延長；各種原因引起的血小板減少；長期服用阿司匹林、消炎藥等藥物抑制血小板凝聚作用而導(dǎo)致出血；重金屬中毒、環(huán)境污染也可導(dǎo)致血小板減少。②手術(shù)因素：主要是手術(shù)操作不當(dāng)，荷包縫合結(jié)扎線脫落，進(jìn)針深度和位置把握不佳，未正確使用吻合器[2]?？蓪?dǎo)致術(shù)后出血，與操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。③個(gè)人因素：患者因?yàn)殚L期的便秘，習(xí)慣用力憋氣排便導(dǎo)致吻合口撕裂；或者腸道準(zhǔn)備不充分，術(shù)前未節(jié)制飲食等造成過早排便加劇肛管壓力，引起吻合口水腫或漏，導(dǎo)致出血。④醫(yī)源性因素：主要見于術(shù)后粗暴擴(kuò)肛，現(xiàn)已明顯減少。⑤感染：局部組織壞死繼發(fā)感染也是術(shù)后出血的重要原因，預(yù)防性的口服抗生素是防治本并發(fā)癥的重要方法。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

本組患者多需二次手術(shù)，患者和家屬的情緒比較低落，甚至悲觀絕望。一旦有不良刺激可能導(dǎo)致家屬和患者敵意，甚至焦慮的情緒。一旦發(fā)生術(shù)后出血，在配合醫(yī)生積極搶救的同時(shí)，盡量向患者和家屬解釋病情，說明產(chǎn)生的原因和預(yù)后，以減少患者緊張、憂慮的情緒，使其對(duì)治療充滿信心。

2.2 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前按醫(yī)囑進(jìn)行必要的治療，臨手術(shù)前需禁食，加強(qiáng)腸道準(zhǔn)備，作抗生素過敏試驗(yàn)，備好各類搶救藥品和設(shè)備。

2.3 病情觀察

術(shù)后密切觀察患者的生命體征尤其是血壓、心率的變化，注意有無血壓下降、脈搏細(xì)速等休克前期表現(xiàn)，詳細(xì)詢問患者有無下腹墜脹，警惕過早排便和過頻排便的發(fā)生。

2.4 大便的觀察

血便是術(shù)后出血的重要指標(biāo)，通常出現(xiàn)于術(shù)后12小時(shí)之內(nèi)，多呈間歇性，量多，為暗紅色，觀察到血便應(yīng)立即通知值班醫(yī)師及時(shí)處理。

2.5 敷料和肛管的護(hù)理

密切觀察敷料是否干燥，有無血性滲出液。留置肛管的應(yīng)注意觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量做詳細(xì)記錄，有利于醫(yī)師對(duì)愈后的判斷。

2.6 飲食護(hù)理

術(shù)后患者常因?yàn)楹ε略俅问中g(shù)恐懼飲食，要注意心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)少渣易消化飲食，鮮榨果汁等。忌高脂飲食，以免引起消化不良。大便干結(jié)者可口服石蠟油或局部潤腸?；颊叱鲈汉髴?yīng)告知患者避免辛辣刺激飲食。

2.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

部分患者由于年齡較大，術(shù)后恐懼不愿下床活動(dòng)，易引起褥瘡、肺部感染等，因此應(yīng)協(xié)助患者定時(shí)翻身、按摩受壓部位皮膚。鼓勵(lì)患者咳嗽，必要時(shí)給予吸痰和痰熱清超聲霧化[3]。

3 討 論

排便障礙綜合征是因直腸無力、盆底肌功能不良導(dǎo)致排便困難或羈留性便秘的一種綜合征。以排便困難、排便不盡感、里急后重、大便干燥或不干燥亦難排出，需用手指協(xié)助排便為主證，為中老年女性尤其是經(jīng)產(chǎn)婦常見，是一種嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的疾病，目前對(duì)其機(jī)理及治療均在研究中。在便秘羅馬III標(biāo)準(zhǔn)中[4]，功能性便秘分為結(jié)腸慢運(yùn)輸和出口延遲。功能性排便障礙在排便時(shí)以盆底肌異常收縮、或不能松弛（排便協(xié)調(diào)障礙）、或蠕動(dòng)力不足（排便動(dòng)力不足）為特征，標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)可了蠕動(dòng)力不足也會(huì)引起功能性排便障礙。功能性排便障礙是一種功能性疾病，本身不危及患者生命。該病因?yàn)槠涓甙l(fā)病率，在近年來成為臨床研究的熱點(diǎn)，臨床治療上也有了長足的發(fā)展。直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）被廣泛應(yīng)用到重度脫垂性內(nèi)痔的治療上，但由于其切除了直腸前突，國內(nèi)一些中心也應(yīng)用于功能性排便障礙的外科治療上，對(duì)于直腸前突引起的功能性排便障礙有比較滿意的療效，我們的臨床實(shí)踐也證實(shí)了這一點(diǎn)。

4 體 會(huì)

直腸前突是功能性排便障礙的因素之一，直腸黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是針對(duì)此病因的一種安全有效的治療選擇，但術(shù)后出血是該項(xiàng)技術(shù)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。加強(qiáng)個(gè)體化的心理干預(yù)和有針對(duì)性的護(hù)理措施是患者順利康復(fù)的重要保證。

[1] Longo A. Treatment of hemorrhoidal disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device∶a new procedure. In∶ Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery [C].Rome∶Italy,1998∶3-6.

[2] 李可.PPH術(shù)后出血原因分析及防治[J].中外醫(yī)療,2010,22(11)∶185.

[3] 戈佳云,李懷玉,李天柱,等.超聲霧化吸入痰熱清預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后呼吸道感染的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(20)∶29-30.

[4] 邵萬金,楊柏林.便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[J].中華胃腸外科雜志,2008,10 (6)∶579-580.

R473.6

B

1671-8194（2013）13-0318-02

廣東省東莞市科技局基金（編號(hào)：2010105150003）