馮 毅

（廣西北海市人民醫(yī)院胸心外科，廣西 北海 536000）

電視胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)19例療效觀察

馮 毅

（廣西北海市人民醫(yī)院胸心外科，廣西 北海 536000）

目的探討電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除手術(shù)的臨床療效。方法回顧性分析007年2月至2012年5月我們采用電視胸腔鏡手術(shù)治療19例縱隔腫瘤患者臨床療效。結(jié)果本組16例完成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除，3例需中轉(zhuǎn)4～6cm輔助小切口完成手術(shù)；所有病例均治愈出院，無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)；術(shù)后病理檢查確診為：胸腺瘤7例，神經(jīng)源性腫瘤5例，畸胎瘤3例，心包囊腫2例，支氣管囊腫和胸腺囊腫各1例。結(jié)論電視胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤安全、有效，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

電視；胸腔鏡手術(shù)；縱隔腫瘤

隨著電視胸腔鏡手術(shù)（vidio-assited thoracic surgery，VATS）器械的改進(jìn)及技術(shù)的提高，近年來(lái)胸部微創(chuàng)手術(shù)在胸外科各個(gè)領(lǐng)域有了長(zhǎng)足的發(fā)展，其中VATS在縱隔腫瘤切除術(shù)中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。2007年2月至2012年5月我們進(jìn)行了VATS縱隔腫瘤切除手術(shù)19例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組縱19例隔腫瘤患者，男12例，女7例，年齡20～65歲，平均（42.2±15.3）歲。其中前、中縱隔腫瘤10例，后縱隔腫瘤9例。瘤體直徑2.1～8.4cm，平均（4.9±1.7）cm。有不同程度胸悶、胸痛、咳嗽及肌無(wú)力等癥狀者11例，無(wú)明顯臨床癥狀者8例。所有病例術(shù)前均經(jīng)胸部X線片、CT和（或）MRI檢查明確腫瘤部位、侵及范圍、包膜情況及與周?chē)K器關(guān)系等。

1.2 手術(shù)方法

患者均采取氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，行健側(cè)單肺通氣。前縱隔患者采取抬高30°～40°平臥位，中、后縱隔腫瘤患者采取健側(cè)臥位。采取三孔法，先于腋中線6～8肋間作第一個(gè)套管口，置入30°胸腔鏡探查，明確腫塊部位及其毗鄰血管、神經(jīng)、臟器關(guān)系后，根據(jù)具體探查結(jié)果按倒三角形決定主操作孔及副操作孔位置，一般在第3～6肋間，必要時(shí)可沿套管口延長(zhǎng)切口4～6cm。電刀或電鉤打開(kāi)表面包膜，從腫瘤外膜以鈍性加銳性小心分離，遇到滋養(yǎng)血管根據(jù)血管大小適當(dāng)處理，較小血管可超聲刀離斷，較大血管選用鈦夾或鏡下縫扎。發(fā)現(xiàn)有較大出血點(diǎn)時(shí)用吸引器吸凈視野，用血管鉗或鈦夾處理，然后酌情對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎或縫扎。較小的瘤體完整切除后裝入標(biāo)本袋中，從手術(shù)孔中取出；體積較大的囊性腫瘤，如影響顯露及分離時(shí)，先穿刺放液或抽吸縮小瘤體后再逐步剝離；較大的實(shí)體瘤完整取出困難者，可在標(biāo)本袋中夾碎腫瘤后分步取出；對(duì)于與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系緊密確實(shí)殘留部分包膜者，用電刀燒灼預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。合并有重癥肌無(wú)力者，常規(guī)切除胸腺及兩側(cè)縱隔心包前脂肪組織。術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)瘤技術(shù)操作，防止切口感染及腫瘤種植。

2 結(jié) 果

本組16例完成胸腔鏡下縱隔腫瘤切除，1例因瘤體過(guò)大中轉(zhuǎn)4～6cm輔助小切口完成，2例合并重癥肌無(wú)力者術(shù)中輔助小切口完成胸腺擴(kuò)大切除術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～150min，平均（106.5±24.8）min；術(shù)中出血30～260mL，平均（135±27）mL；術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間1～4d，平均（2.1±0.6）d；住院時(shí)間4～12d，平均（6.5±2.8）d。所有病例均治愈順利出院，術(shù)中及住院期間均無(wú)明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)病例。

術(shù)后病理檢查確診為：胸腺瘤7例，神經(jīng)源性腫瘤5例，畸胎瘤3例，心包囊腫2例，支氣管囊腫和胸腺囊腫各1例。

3 討 論

縱隔腫瘤主要包括胸腺瘤、神經(jīng)源性腫瘤、原發(fā)性囊腫、淋巴瘤等，其中良性腫瘤占58%～75%[1]，一旦確診，除外手術(shù)禁忌癥者，原則上均應(yīng)該及時(shí)手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方式多為外側(cè)開(kāi)胸或胸骨正中劈開(kāi)徑路進(jìn)行手術(shù)切除，但創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢，且對(duì)呼吸循環(huán)功能影響較大。上世紀(jì)90年代Landreneau等首次采用VATS成功完成縱隔腫瘤切除手術(shù)，經(jīng)過(guò)之后多年的改進(jìn)和發(fā)展，該術(shù)式因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)而得到胸外科醫(yī)師的認(rèn)可，越來(lái)越多的取代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)[2]。由于縱隔腫瘤絕大多數(shù)為良性，手術(shù)技術(shù)要求相對(duì)較低、操作較簡(jiǎn)單，尤其適合采取VATS治療。但并非所有縱隔腫瘤都可以行VATS，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，需結(jié)合術(shù)前胸部X線片、CT或MRI檢查了解腫瘤部位、范圍、包膜情況及與周?chē)?、臟器的關(guān)系來(lái)選擇病例[3]。對(duì)于術(shù)前確診為惡性浸潤(rùn)性胸腺瘤或后縱隔啞鈴狀神經(jīng)源性腫瘤經(jīng)椎間孔向椎管內(nèi)生長(zhǎng)者，不應(yīng)列入VATS適應(yīng)證，需考慮行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療。資料報(bào)道[4]VATS治療縱隔腫瘤適應(yīng)證為：①直徑6cm一下、瘤體相對(duì)較小；②腫瘤與縱隔大血管界限清晰，且保持較完整的包膜；③不伴有或術(shù)前經(jīng)保守治療控制的重癥肌無(wú)力的非外侵潤(rùn)性胸腺瘤。本組19例縱隔腫瘤患者術(shù)前均行胸部X線片、CT和（或）MRI影像學(xué)檢查評(píng)估病情后，除了3例需中轉(zhuǎn)4～6cm輔助小切口完成外，其余16例均順利完成VATS腫瘤切除術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥。

行VATS需術(shù)中保持清晰、穩(wěn)定、無(wú)遮擋的術(shù)野，應(yīng)采取雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，并根據(jù)腫瘤位置采取相應(yīng)的手術(shù)體位。一般選擇3切口，胸腔鏡置入切口距離瘤灶15～20cm，主、副操作孔呈倒三角形位于胸腔鏡切口兩側(cè)。胸腔鏡置入后仔細(xì)探查瘤體位置、大小及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系，采用鏡下鈍性分離為主，結(jié)合銳性分離，遇到滋養(yǎng)血管時(shí)根據(jù)血管大小選擇超聲刀離斷、鈦夾夾閉或鏡下絲線結(jié)扎的方式處理。囊腫尤其是淋巴管囊腫需仔細(xì)處理，較大體積而影響術(shù)中操作者，可先進(jìn)行穿刺或抽吸放液減壓，待瘤體縮小后再剝離，盡可能給予完整切除囊腫，對(duì)于與重要臟器關(guān)系密切實(shí)在無(wú)法完全切除而殘留小片囊壁者，應(yīng)用電刀燒灼處理殘留囊壁，避免復(fù)發(fā)。合并重癥肌無(wú)力者應(yīng)行胸腺擴(kuò)大切除連同兩側(cè)縱隔心包前脂肪組織一起完整清除。必要時(shí)可延長(zhǎng)手術(shù)孔采取小切口輔助完成手術(shù)，防止發(fā)生不必要的并發(fā)癥[5]。

綜上所述，VATS切口小、創(chuàng)傷小，鏡下可提供清晰的術(shù)野，有利于術(shù)中進(jìn)行精細(xì)的解剖分離，對(duì)肌間肌群及呼吸循環(huán)功能損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是一種微創(chuàng)、先進(jìn)的術(shù)式。胸腔鏡技術(shù)可用于大多數(shù)縱隔腫瘤尤其是良性腫瘤的切除，但仍需嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證及禁忌證。

[1] 李旭,涂遠(yuǎn)榮,林敏,等.電視胸腔鏡縱隔腫瘤手術(shù)46例報(bào)告[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,40(6)∶658.

[2] 李運(yùn),隋錫朝,卜梁,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療后縱隔腫瘤[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2010,17(6)∶475-478.

[3] 張倬,張程.電視胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤45例報(bào)告[J].華南國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2010,24(1)∶50-51.

[4] 俞暉,李勇.16例胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)療效分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(35)∶11.

[5] 羅玉忠,何巍,廖壽合.電視輔助胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫瘤治療中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,27(6)∶890-891.

R734.5

B

1671-8194（2013）13-0253-02