陳書(shū)佩綜述，方業(yè)明、郭來(lái)審校

目前，中國(guó)心血管疾病的發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，其中大約一半的心源性死亡患者之前未被診斷心血管疾病或未表現(xiàn)相關(guān)癥狀[1，2]。對(duì)心源性猝死的高?；颊哌M(jìn)行預(yù)警顯得尤為重要。心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）是一種檢測(cè)自主神經(jīng)張力的新技術(shù)，是通過(guò)24小時(shí)心率的整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定，定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N新的無(wú)創(chuàng)心電技術(shù)[3]。該項(xiàng)技術(shù)是德國(guó)慕尼黑心臟中心Georg Schmidt 教授近年提出的一種自主神經(jīng)張力檢測(cè)新技術(shù)。2006年，Bauer首次報(bào)道心率減速力作為心肌梗死后死亡率預(yù)測(cè)因子的隊(duì)列研究。目前，心率減速力應(yīng)用于心血管疾病、糖尿病等臨床研究?，F(xiàn)綜述如下：

1 心率減速力的機(jī)制

心臟受自主神經(jīng)的支配，自主神經(jīng)又分為迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，當(dāng)迷走神經(jīng)興奮性減低時(shí)，心臟減速的能力下降，極易發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速，甚至誘發(fā)致命性室性心律失常，繼而引起心源性猝死。自主神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)節(jié)作用較為細(xì)微且迅速，每個(gè)心動(dòng)周期中都蘊(yùn)含著自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)痕跡，交感神經(jīng)是心臟的加速神經(jīng),其張力增高時(shí),心率變快。迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng),其張力增高時(shí),心率變慢,心臟減速的能力增加；迷走神經(jīng)受損時(shí),其張力降低,心臟減速的能力減低。通過(guò)位相整序信號(hào)平均技術(shù)（phase-rectified signal averaging，PRSA）進(jìn)行提取和檢測(cè)，計(jì)算出心率減速力具體數(shù)值進(jìn)而評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)的張力。

2 心率減速力測(cè)量方法

心率減速力的測(cè)量主要是借助24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，將心率減速力技術(shù)的軟件組合到普通的Holter系統(tǒng)中，受試者在完成Holter檢查的同時(shí)也完成了心率減速力的檢測(cè)，然后離線對(duì)記錄的24小時(shí)心動(dòng)周期進(jìn)行PRSA處理，得出心率減速力具體數(shù)值。

心率減速力的測(cè)量方法具體如下[3]：（1）動(dòng)態(tài)心電圖記錄：記錄受檢者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；（2）確定減速周期及加速周期并做標(biāo)志：將24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)120 Hz數(shù)字化自動(dòng)處理系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為以心動(dòng)周期RR值為縱坐標(biāo)的序列圖，隨后將每一心動(dòng)周期的RR值與前一心動(dòng)周期比較，確定該周期屬于心率減速或加速的心動(dòng)周期，再用不同的符號(hào)做出標(biāo)志；（3）確定心率段的長(zhǎng)短值：位相整序時(shí)應(yīng)用的心率段是指每一個(gè)減速點(diǎn)或加速點(diǎn)為心率段中心時(shí)，位于其兩側(cè)的心動(dòng)周期依次各取多少。當(dāng)心率段數(shù)值確定為30個(gè)周期時(shí)，則意味著以選定的減速點(diǎn)為中心時(shí)，其左右依次各取15個(gè)心動(dòng)周期組成一個(gè)心率段；（4）各心率段的位相整序：以入選的減速點(diǎn)為中心，進(jìn)行不同心率段的有序排列；（5）對(duì)應(yīng)序號(hào)的周期進(jìn)行信號(hào)平均：經(jīng)位相整序后，分別計(jì)算對(duì)應(yīng)周期的平均值，包括①X(0)：所有中心點(diǎn)的RR間期的平均值；②X(1)：中心點(diǎn)右側(cè)緊鄰的第一個(gè)心動(dòng)周期的平均值；③X(-1)：中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第一個(gè)心動(dòng)周期的平均值；④X(-2)：中心點(diǎn)左側(cè)相鄰的第二個(gè)所有心動(dòng)周期的平均值；（6）計(jì)算：將結(jié)果帶入公式進(jìn)行計(jì)算心率減速力 , 心率減速力 =[X(0)+ X(1)- X(-1)- X(-2)]×1/4，計(jì)算結(jié)果的單位為ms，若結(jié)果為5.4 ms，則表示該受檢者24小時(shí)的心率調(diào)節(jié)中，迷走神經(jīng)對(duì)較快的心動(dòng)周期的調(diào)節(jié)減速力為5.4 ms。

3 研究進(jìn)展

3.1 心率減速力正常值

目前，國(guó)際上尚沒(méi)有明確的心率減速力正常值的參考范圍。Bauer等[4]通過(guò)大樣本的臨床研究，根據(jù)心肌梗死后患者隨訪期臨床觀察結(jié)果，建議以2.5 ms和4.5 ms作為分界線，分為低危值、中危值及高危值三類：心率減速力 ＞4.5 ms為猝死低危值；心率減速力 2.6～4.5 ms為猝死中危值；心率減速力≤2.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)張力過(guò)低，對(duì)心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降，對(duì)心臟的保護(hù)作用顯著下降，為猝死的高?；颊?。楊曉云等[5]報(bào)道健康國(guó)人心率減速力平均值為（6.24±2.00）ms，夜間心率減速力值較晝間心率減速力值明顯增大。此外，心率減速力值還受周圍環(huán)境、運(yùn)動(dòng)和年齡等因素的影響[6-8]。

3.2 心血管疾病

心率減速力值與心血管疾病的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有較強(qiáng)的相關(guān)性和特異性。心血管疾病，冠心病、心力衰竭、心律失常等影響心臟交感神經(jīng)的張力，導(dǎo)致心率減速力值下降。Guzik等[9]研究946例心肌梗死后患者心率減速力，隨訪24個(gè)月，結(jié)果表明：較低的心率減速力提示較高的心肌梗死后死亡的風(fēng)險(xiǎn)。Lewek等[10]觀察得出：ST段抬高型心肌梗死患者的心率減速力值與心肌梗死發(fā)生的部位和左心室射血分?jǐn)?shù)無(wú)關(guān)，而與平均心率、心率變異性（HRV）及心率震蕩（HRT）的斜率（TS）相關(guān)。Bauer等[11]報(bào)道心率減速力值與心力衰竭患者終點(diǎn)死亡事件顯著相關(guān)，心率減速力值是一項(xiàng)強(qiáng)而有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)心力衰竭患者死亡的預(yù)測(cè)因子。曾春芳等[12]報(bào)道心率減速力值與冠心病病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，心率減速力值可以直接反映冠心病患者的病變不穩(wěn)定狀態(tài)，隨著病情的不斷加重，迷走神經(jīng)對(duì)心臟的保護(hù)作用也逐漸減低，猝死的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加。Rademacher等[13]觀察45例心房顫動(dòng)患者，發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)心房顫動(dòng)電復(fù)律后患者進(jìn)行新的Holter相關(guān)的自律性指標(biāo)方面多方位的分析，能發(fā)現(xiàn)早期心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的高危患者。孫海燕[14]報(bào)道使用心率減速力測(cè)定技術(shù)預(yù)測(cè)臨床惡性心律失常性心臟猝死，用心率減速力＜2.5 ms作為異常標(biāo)準(zhǔn)更具有臨床實(shí)用性。劉志紅等[15]臨床觀察發(fā)現(xiàn)發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速的冠心病患者自主神經(jīng)功能降低，其中迷走神經(jīng)張力的降低更為明顯。劉文舉等[16]研究報(bào)道高血壓病心肌肥厚組患者心率減速力值明顯低于單純高血壓病組患者，高血壓病心肌肥厚與自主神經(jīng)功能異常明顯相關(guān)，高血壓病患者中心肌肥厚者迷走神經(jīng)張力明顯減低。

此外，曹曉曉等[17]研究病毒性心肌炎患兒和正常對(duì)照兒童心率減速力、心率變異性各指標(biāo)，得出病毒性心肌炎組患兒心率減速力值和高頻功率（HF）顯著低于正常對(duì)照組兒童的結(jié)果，從而說(shuō)明病毒性心肌炎患兒存在迷走神經(jīng)功能的受損。

3.3 2型糖尿病

薛妮娜等[18]報(bào)道2型糖尿病患者心率減速力及心率變異性時(shí)域指標(biāo)均較正常對(duì)照組顯著性降低，心率減速力可作為2型糖尿病患者自主神經(jīng)功能檢測(cè)的指標(biāo)。Barthel等[19]研究481例2型糖尿病合并急性心肌梗死患者，通過(guò)自主神經(jīng)功能衰竭（SAF，即心率震蕩和心率減速力均異常）分辨猝死高危者，研究表明：結(jié)合自主神經(jīng)功能（心率震蕩）的異常和迷走神經(jīng)功能（心率減速力）的異常，能辨別出心肌梗死后較差的預(yù)后的2型糖尿病患者。Zuern等[20]研究97例2型糖尿病合并穩(wěn)定型冠心病竇性心律的患者，得出結(jié)論：合并冠心病的2型糖尿病患者，自主神經(jīng)功能衰竭的發(fā)生既與血糖控制情況相關(guān)，還與糖尿病并發(fā)癥相關(guān)，左心室射血分?jǐn)?shù)受損和升高的糖化血紅蛋白與自主神經(jīng)功能衰竭獨(dú)立相關(guān)。

3. 4 其他疾病

Birkhofer等[21]研究60例精神分裂患者，發(fā)現(xiàn)未服用抗精神分裂藥物的患者，其心率變異性指標(biāo)及心率減速力值較正常對(duì)照組無(wú)明顯區(qū)別，服用藥物的患者夜間記錄4小時(shí)計(jì)算出的心率減速力值明顯較正常人低，對(duì)服用抗精神分裂藥物的患者，應(yīng)該進(jìn)行心率減速力值的檢測(cè)，以減少心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。Graatsma等[22]研究正常分娩胎兒和宮內(nèi)窘迫嬰兒的平均心率加速力和平均心率減速力，結(jié)果表明：平均心率加速力和平均心率減速力較短程心率變異性更好地區(qū)分正常胎兒和宮內(nèi)窘迫胎兒。

3.5 心率減速力值與心率變異性、心率震蕩的相關(guān)性

劉志紅等[23]研究發(fā)現(xiàn)心率減速力與心率變異性時(shí)域指標(biāo)RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、相鄰RR間期差值的均方根（RMSSD）、相鄰間期差值大于50 ms占總RR間期數(shù)的百分比（pNN50）顯著相關(guān)，從而得出心率減速力可作為自主神經(jīng)功能檢測(cè)指標(biāo)的結(jié)論。楊曉云等[24]報(bào)道急性冠脈綜合征患者心率減速力值與心率變異性時(shí)域指標(biāo)SDNN、RMSSD及頻域指標(biāo)低頻功率（LF）、高頻功率呈明顯正相關(guān)。此外，心率減速力與心率震蕩相關(guān)指標(biāo)也具有相關(guān)性。胡亞紅等[25]研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者的心率減速力值、心率變異性時(shí)域指標(biāo)降低，心率震蕩指標(biāo)減弱，心率減速力與心率變異性時(shí)域指標(biāo)SDNN、RMSSD、pNN50及震蕩斜率呈顯著相關(guān)。

4 前景與展望

目前，對(duì)心臟自主神經(jīng)檢測(cè)的指標(biāo)主要有心率震蕩、心率變異性及心率減速力。心率震蕩的檢測(cè)需要有室性早搏這一條件，心率變異性的檢測(cè)結(jié)果卻受外在環(huán)境、情緒變化、煙酒或咖啡等的影響；而心率減速力的檢測(cè)不受上述因素的影響。心率減速力是定量檢測(cè)迷走神經(jīng)張力的一項(xiàng)新技術(shù)，其檢查簡(jiǎn)單方便，不需要附加條件，能獨(dú)立并定量測(cè)定迷走神經(jīng)作用的強(qiáng)度，對(duì)猝死高危人群進(jìn)行篩選和預(yù)警，心率減速力值與心血管事件預(yù)后有較強(qiáng)的相關(guān)性和特異性。但目前對(duì)這一新技術(shù)的研究也存在一些不足：關(guān)于危險(xiǎn)程度分級(jí)的具體心率減速力值，國(guó)外有少量文獻(xiàn)報(bào)道；但國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確的醫(yī)學(xué)正常值范圍的參考標(biāo)準(zhǔn)，且尚缺少大樣本的心率減速力值檢測(cè)的臨床研究；國(guó)外的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于國(guó)人尚需要進(jìn)一步的研究；不同疾病、不同年齡人群的心率減速力值尚不清楚。這些問(wèn)題均需要在以后臨床和科研工作中進(jìn)一步探討。

[1] 張抒揚(yáng). 重視整體危險(xiǎn)的評(píng)估—2010年ACCF/AHA無(wú)癥狀成年人心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南解讀 . 中國(guó)循環(huán)雜志 , 2012, 27（增刊 ）： 63-65.

[2] 李萍, 程曉暑. 從2012年歐洲指南看心血管疾病預(yù)防的臨床實(shí)踐.中國(guó)循環(huán)雜志 , 2012, 27（增刊 ）： 48-50.

[3] 郭繼鴻 . 心率減速力檢測(cè) . 臨床心電學(xué)雜志 , 2009, 18： 59-68.

[4] Bauer A, Kantelhardt JW, Barthel P, et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction： cohort study. Lancet, 2006, 367： 1674-1681.

[5] 楊曉云 , 左萍 , 劉鳴 , 等 . 正常人心率減速力與心率變異性的關(guān)系.臨床心電學(xué)雜志 , 2011, 20： 264-266.

[6] Schneider A, Hampel R, Ibald-Mulli A, et al. Changes in deceleration capacity of heart rate and heart rate variability induced by ambient air pollution in individuals with coronary artery disease. Part Fibre Toxicol, 2010, 7： 29.

[7] Ricca-Mallada R, Migliaro ER, Piskorski J, et al. Exercise training slows down heart rate and improves deceleration and acceleration capacity in patients with heart failure. J Electrocardiol, 2012, 45： 214-219.

[8] Campana LM, Owens RL, Clifford GD, et al. Phase- rectified signal averaging as a sensitive index of autonomic changes with aging. J Appl Physiol, 2010, 108： 1668-1673.

[9] Guzik P, Piskorski J, Barthel P, et al. Heart rate deceleration runs for post infarction risk prediction. J Electrocardiol, 2012, 1： 70-76.

[10] Lewek J, Wranicz KJ, Guzik P, et al. Clinical and electrocardiographic covariates of deceleration capacity in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiology Journal, 2009, 11： 528-534.

[11] Bauer A, Morley-Davies A, Barthel P, et al. Bivariate phase-rectified signal averaging for assessment of spontaneous baroreflex sensitivity：pilot study of the technology. J Electrocardiol, 2010, 43： 649-653.

[12] 曾春芳 , 何喜民 , 李天發(fā) , 等 . 不同類型冠心病患者心率減速力的變化及臨床意義 . 山東醫(yī)藥 , 2011, 51： 36-37.

[13] Rademacher W, Seeck A, Surber R, et al. Multidimensional ECG-based analysis of cardiac autonomic regulation predicts early AF recurrence after electrical cardio version. J Electrocardiol, 2012, 45：116-122.

[14] 孫海燕. 心率減速力測(cè)定對(duì)惡性心律失常性心臟猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值.江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志 , 2012, 12： 6-8.

[15] 劉志紅, 張紅宇, 王紅宇. 室性心動(dòng)過(guò)速患者心率減速力與心率變異性的分析 . 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) , 2012, 2： 22-23.

[16] 劉文舉, 湯立軍, 石亞萍. 高血壓病心肌肥厚患者心率減速力的分析. 中國(guó)（江門(mén)）國(guó)際中西醫(yī)結(jié)合心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編,148-149.

[17] 曹曉曉 , 文紅霞 , 張京楊 , 等 . 學(xué)齡前兒童病毒性心肌炎心率變異性與心率減速力的分析 . 臨床兒科雜志 , 2012, 30： 619-621.

[18] 薛妮娜, 吳岳平. 糖尿病患者心率減速力與心率變異性分析. 嶺南心血管病雜志 , 2012, 18： 227-229.

[19] Barthel P, Bauer A, Müller A, et al. Reflex and tonic autonomic markers for risk stratification in patients with type 2 diabetes surving acute myocardial infarction. Diabetes Care, 2011, 34： 1833-1837.

[20] Zuern CS, Rizas K, Eick C, et al. Prevalence and predictors of autonomic failure in patients with insulin-dependent type 2 diabetes mellitus and coronary artery disease： pilot study. J Electrocardiol,2012, 45： 774-779.

[21] Birkhofer A, Geissendoerfer J, Alger P, et al. The deceleration capacity-a new measure of heart rate variability evaluated in patients with schizophrenia and antipsychotic treatment. Eur Psychiatry, 2011,9： 13.

[22] Graatsma EM, Mulder EJ, Vasak B, et al. Average acceleration and deceleration capacity of fetal heart rate in normal pregnancy and in pregnancies complicated by fetal growth restriction. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012, 25： 2517-2522.

[23] 劉志紅, 王紅宇. 高血壓并冠心病者心率減速力與HRV的相關(guān)性.臨床心電學(xué)雜志 , 2011, 20： 409-410.

[24] 楊曉云 , 樊靜靜 , 劉鳴 , 等 . 急性冠脈綜合征患者的心率減速力與心率變異性之間的關(guān)系 . 心臟雜志 , 2012, 24： 219-221.

[25] 胡亞紅 , 李學(xué)斌 , 劉肆人 , 等 . 急性心?；颊咝穆蕼p速力與心率變異性 . 臨床心電學(xué)雜志 , 2011, 20： 30-32.