陳在嘉

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（二十五）

陳在嘉

病例61 多動脈炎中西醫(yī)結(jié)合治療

患者男性，21歲，農(nóng)民。發(fā)現(xiàn)高血壓4年，氣短浮腫1年余?；颊?963年查體發(fā)現(xiàn)高血壓180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴有頭痛，眼花，未經(jīng)特殊診治，仍參加挖河重體力勞動，一年多來上述癥狀加重，并出現(xiàn)尿少、色紅，全身浮腫，心悸，氣短，慢步行走也有癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予用洋地黃制劑和降壓藥兩月余，血壓不降，癥狀依舊，且出現(xiàn)左足第4、5趾尖發(fā)紅疼痛，皮膚紫紅色花紋，繼以上兩趾發(fā)黑，疼痛加重，徹夜難眠，遂于1967-01-13轉(zhuǎn)來我院。

患者以往健康，無經(jīng)常咽痛史，家族中無類似疾病。

入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自由體位，表情痛苦，全身皮膚有散在紫紅色花紋，無出血點，表淺淋巴結(jié)無明顯腫大，咽無充血，兩側(cè)頸靜脈充盈，兩肺清晰。心濁音界向左擴大，心律齊，心率80次/分，心尖有2級吹風(fēng)性收縮期雜音，A2＞P2，血壓左上肢180/120 mmHg，右上肢200/120 mmHg，腹平軟，肝在右肋下4.5 cm，劍突下10 cm，質(zhì)中等硬度，有壓痛，脾未及。脊柱無畸形。兩下肢有明顯可陷性水腫。兩足背動脈搏動尚正常，兩橈動脈搏動良好，膝反射正常，無病理反射。

實驗室檢查：血常規(guī)，血紅蛋白126 g/L，紅細(xì)胞3.64×1012/L，白細(xì)胞10.56×109/L，中性粒細(xì)胞86%，淋巴細(xì)胞11%，單核細(xì)胞3%。血沉5 mm/h，住院過程曾上升至41 mm/h。尿常規(guī)，蛋白（++～+++），鏡檢白細(xì)胞0～2、紅細(xì)胞0～2、顆粒管型0～2 /HP。便常規(guī)（-），潛血（+）。丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶573 IU/L，凝血酶原時間17.6 s，活動度42.7%。血非蛋白氮28.1 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力36.5 mmol/L，酚紅排泄試驗第一小時18%，第二小時16%，紅斑狼瘡細(xì)胞（-），血膽固醇4.52 mmol/L，24 h尿中3-甲氧基-4-羥基扁桃酸（VMA）1.5 μg/mg肌酐。眼底：高血壓視網(wǎng)膜動脈狹窄。心電圖：左心室肥厚勞累。

入院時體溫正常，以后偶有低熱，心、肝、腎功能不正常，血壓高，多臟器和兩足末梢動脈受累。住院中發(fā)現(xiàn)嘴角發(fā)歪，說話不利落，左手握力較差，神經(jīng)系統(tǒng)亦受影響，皮膚上有紫紅色花紋，考慮多動脈類可能性較大。應(yīng)用利血平，雙氫克尿噻及洋地黃制劑，青、鏈霉素抗感染，1月16日開始用去氫考地松20 mg/日，后加量至30 mg/日，并加用低分子右旋糖酐和煙草酸靜脈滴注?；颊咦钔怀霭Y狀是左足趾劇痛難忍，大汗淋漓，肢端厥冷，不得不用杜冷丁、安儂痛等強鎮(zhèn)痛劑，2月3日右足趾也出現(xiàn)疼痛。外科會診左足節(jié)4、5趾干性壞死，侵入趾間第二趾節(jié)，跖面有小點狀壞死，做腰交感神經(jīng)封閉，對疼痛不見效。請院外骨科會診認(rèn)為左足疼痛劇烈，足趾功能已喪失，如不切除可能繼發(fā)感染，病變蔓延越廣，自左裸關(guān)節(jié)以下截肢有適應(yīng)證，但術(shù)后可能出現(xiàn)幻肢痛，右足趾疼痛加重，傷口愈合不良等并發(fā)癥。對截肢正猶豫不決，3～4日后發(fā)現(xiàn)左足趾已化膿，2月14日將左足第4趾近趾骨遠(yuǎn)端切開排出較多壞死組織及稠膿液。細(xì)菌培養(yǎng)有大腸桿菌生長，換用合霉素及鏈霉素抗感染。次日請廣安門醫(yī)院朱仁康老中醫(yī)會診，予用補氣、活血通絡(luò)清熱解毒的方劑（當(dāng)歸、參三七、炙乳沒、香附、黃芪、赤芍、桃仁、紅花、干地龍、銀花、淮牛夕、外加醒消丸），三日后足趾疼痛已明顯減輕，除換藥時已不需用杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥。2月21日即排膿及服中藥1周后兩足變紅潤，循環(huán)改善，已完全不需用杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥，血壓下降至140/60 mmHg。中藥再加服西黃丸。3月3日患者已能用足跟著地上廁所，同時肝腎功能尿常規(guī)亦恢復(fù)正常，說明除兩足外其他臟器動脈炎亦好轉(zhuǎn)，患者精神食欲好，無不適癥狀。2月20日將去氫考地松30 mg/d減至20 mg/d，1周后減至7.5 mg/d，緩慢減量至3月18日全停。同日低分子右旋糖酐及煙草酸亦停用，中藥繼續(xù)服用。3月底左足第4、5趾已脫落。隨后創(chuàng)口完全愈合。心率減低至60次/分，血壓160～170/60～70 mmHg，特別是舒張壓明顯降低。皮膚上花紋僅隱約可見，嘴歪，說話不利落均恢復(fù)。肝在右肋下已觸不到。劍突下8～9 cm已無壓痛，下肢不腫。血沉38 mm/h，尚未正常，與1967-05-13帶降壓藥及中藥方出院，患者未因復(fù)發(fā)再來院。

患者病變涉及多臟器，神經(jīng)系統(tǒng)及雙足，足趾劇痛，使患者最難忍受，幾乎要考慮截肢，足趾疼痛最明顯減輕是切開排膿清除壞死組織并開始服用中藥，兩足皮膚循環(huán)好轉(zhuǎn)，但同時其他臟器功能亦好轉(zhuǎn)，就不好單用局部手術(shù)切開解釋?；颊咭延萌淇嫉厮桑头肿佑倚囚?、煙草酸數(shù)周，多處血管等改善可能與中藥，外科共同治療綜合所起的作用有關(guān)?？磥碇委熝苎资歉?，截肢不可取。

多動脈炎過去亦稱為結(jié)節(jié)性多動脈類或結(jié)節(jié)性周圍動脈炎，是累及中、小動脈為主的壞死性炎癥，癥狀根據(jù)累及范圍而異，是一種少見病。大多數(shù)中年發(fā)病，但也可發(fā)生于任何年齡。病因尚不完全明瞭，一些報道認(rèn)為是抗體、抗原相互作用的結(jié)果。病毒可能是主要致病因素，乙型肝類病毒常與本病并存。后又發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷與本病一種亞型有關(guān)，此外巨細(xì)胞病毒、甲型肝類病毒也可能有一定關(guān)系?，F(xiàn)今治療仍用腎上腺皮質(zhì)激素，活動期加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺等。本例是許多年前治療的病例，回想起來中西醫(yī)結(jié)合治療仍可借鑒。

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia120@126.com

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1000-3614（2013）05-0388-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.019

2013-02-27)

（編輯：常文靜）