崔錦鋼，楊躍進，吳永健，喬樹賓 ，徐波，袁晉青，陳玨，劉海波，尤世杰，胡奉環(huán)，錢杰，竇克非，高展，邱洪，趙杰，陳紀林，高潤霖

·臨床研究·

冠狀動脈旋磨及藥物洗脫支架在左主干鈣化狹窄病變中的應用

崔錦鋼，楊躍進，吳永健，喬樹賓 ，徐波，袁晉青，陳玨，劉海波，尤世杰，胡奉環(huán)，錢杰，竇克非，高展，邱洪，趙杰，陳紀林，高潤霖

目的：通過應用冠狀動脈旋磨術、球囊擴張術及藥物洗脫支架（drug- eluting stent，DES）置入術治療冠狀動脈左主干嚴重鈣化狹窄病變,觀察旋磨及藥物支架治療對無保護左主干鈣化狹窄病變治療的安全性及有效性。

無保護左主干；旋磨治療；藥物支架

(Chinese Circulation Journal, 2013,28: 345.)

冠狀動脈左主干 (LMCA)狹窄行外科冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療首選，然而對于部分手術風險大或拒絕外科手術的患者，隨著介入治療技術的進展，使得一些無保護左主干病變的治療可從介入治療中獲益[1]。旋磨治療基于對患者冠狀動脈造影病變鈣化程度的判斷，同時進行冠狀動脈SYNTAX評分，對嚴重鈣化病變采用旋磨治療，降低術中及術后并發(fā)癥風險。本文對無保護左主干嚴重鈣化病變及左主干分叉病變的冠狀動脈旋磨及支架治療的臨床應用進行分析，總結冠狀動脈旋磨及支架治療對無保護左主干病變的即刻治療效果及中期隨訪結果。

1 對象和方法

對象：收集我院于 2011-01 至 2012-12 冠狀動脈左主干嚴重鈣化的復雜血管病變，且經(jīng)外科評估后手術風險為高?；虿贿m合外科手術的患者共8例，其中男性 5 例 ,女性 3 例；平均年齡（71.1±9.4）歲。均經(jīng)知情同意后，采用旋磨及支架治療，全部觀察對象臨床均有明確心絞痛及心肌梗死病史。

嚴重鈣化病變的判斷：冠狀動脈造影術中，透視下見沿血管走行的條索狀高密度影，在注射對比劑之前或對比劑完全從冠狀動脈排出后，此高密度影與血管走形吻合，密度越高表明鈣化程度越重。冠狀動脈狹窄程度的判斷：冠狀動脈造影后，根據(jù)直徑法判定，狹窄程度≥ 70% 為嚴重狹窄。

手術方法及藥物使用：常規(guī)術前口服阿司匹林100～300 mg 及氯吡格雷 300 mg,術中應用肝素 1mg/kg。所有患者均經(jīng)橈動脈途徑使用 6F指引導管，其中 1例患者因術中橈動脈痙攣改為右側股動脈途徑，根據(jù)血管直徑選擇旋磨頭，直徑為 1.25～1.75 mm,旋磨轉速為 1.5×105～1.8×105r /min,每處病變旋磨 2～5次 ,每次持續(xù) 10～20 s,至推進磨頭無阻力感 ,轉速無衰減，旋磨過程中使用 5% 葡萄糖氯化鈉注射液 500 ml+2.5 mg 硝 酸 甘 油 +2.5 mg 維 拉 帕 米 + 肝 素 5000 U沖洗液持續(xù)沖洗旋磨頭。經(jīng)皮冠狀動脈腔內成形術 (PTCA)選擇球囊直徑小于參照管徑 0.5 mm,壓力為 8～18 atm（1 atm=101.325 kPa）擴張病變，使病變部位充分預擴張后置入支架，其后使用與支架相同直徑后擴張球囊，3 例患者使用血管內超聲（IVUS）評價旋磨及支架術前、術后情況。術后 8～20 小時復查肌鈣蛋白 I（TNI）及肌酸激酶 MB 同工酶（CKMB），所有患者均服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類調脂藥物等冠心病治療藥物。

主要心血管病不良事件（MACE）：指介入操作過程中出現(xiàn)的血管穿孔、無再流、旋磨頭嵌頓和圍手術期心肌梗死（術后肌酸激酶MB同工酶大于正常上限3倍），以及隨訪過程中由各種原因導致的死亡、急性心肌梗死和靶病變血運重建術 ,包括重復介入治療或 CABG。

隨訪：患者主要通過電話隨訪的方式進行 ,在 3、6、9和12個月分別進行電話隨訪，有臨床癥狀隨時就診。

統(tǒng)計學處理：應用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示；計數(shù)資料以率或構成比表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者基本情況：8例患者中年齡最大 86歲 ,最小 53歲；既往CABG病史1例，高血壓 6例，糖尿病3 例，高脂血癥5例，吸煙史1例，穩(wěn)定性心絞痛1例，不穩(wěn)定性心絞痛5例，非ST段抬高型心肌梗死2例；平均射血分數(shù)（57.4±4.4）%，冠狀動脈 SYNTAX 評分 24.8±3.6。

旋磨病變特點：8例患者均經(jīng)冠狀動脈造影確診為左主干雙支或三支病變。左主干病變部位：近端及體部5 例，分叉 3 例。靶病變共 32 處，旋磨靶病變 20 處。處理血管 24支，其中左主干8支，前降支 8支，回旋支4支，右冠狀動脈4支。

旋磨治療結果：8例患者中7例經(jīng)橈動脈途徑，1例經(jīng)股動脈途徑進行介入治療。8例患者所有病變均成功旋磨,在旋磨后應用球囊擴張術及支架，8例均置入藥物支架；平均每例靶病變支架（2.75±0.70）個；術后均經(jīng)冠狀動脈造影證實血管管腔無殘余狹窄。8例患者中,旋磨頭直徑 1.25 mm 7 例，1.5 mm 8 例，1.75 mm 1 例；3例為左主干病變試行球囊擴張未成功而采用旋磨治療，3例經(jīng)血管內超聲證實左主干嚴重鈣化行旋磨治療；6例患者旋磨及球囊擴張后直接左主干-前降支置入支架，2 例患者支架置入后采用 kissing-balloon 技術。2 例患者術中使用主動脈內球囊反搏（IABP）支持。

其他并發(fā)癥：8例患者術中無急性血管閉塞、冠狀動脈穿孔及夾層破裂等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無術中死亡或急診CABG 等情況，術后1例患者肌鈣蛋白I及肌酸激酶MB同工酶大于正常上限3倍，診為冠狀動脈介入治療相關心肌梗死，但患者無不適主訴。

隨訪：8 例患者隨訪 6～9 個月不等，平均隨訪 6.5(6～9)個月。隨訪期間無再發(fā)心絞痛、靶血管重建，無急性心肌梗死及死亡。

3 討論

冠狀動脈無保護左主干合并嚴重鈣化是非常高危的患者，其預后差，治療首選外科 CABG 術。但目前對于部分有外科禁忌證或手術高?；颊呖刹捎媒槿胫委?。冠狀動脈嚴重鈣化病變介入治療其操作難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高。因此操作的順利完成對患者的安全起著至關重要的作用。同時，鈣化狹窄病變的不完全擴張易發(fā)生支架貼壁不良，使支架內血栓風險增加，而反復高壓球囊擴張增加再狹窄和血管夾層以及穿孔的危險，其再狹窄和靶損傷血運重建率高[2]。旋磨治療聯(lián)合藥物支架治療，使再狹窄和靶病變血運重建率均明顯降低[3,4]。本組左主干合并嚴重鈣化狹窄病例手術均成功，因此，對于左主干狹窄合并嚴重鈣化，冠狀動脈旋磨處理是可行的。左主干嚴重鈣化病變預處理非常必要，否則支架置入困難，或支架置入后貼壁不良而易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。本組左主干病變患者支架置入后均使用后擴張球囊高壓擴張使支架充分擴張，減少支架貼壁不良的發(fā)生。血管內超聲檢查可準確評價支架貼壁情況，對于左主干病變，血管內超聲檢查能改善患者預后[5]，本文其中 3 例患者行血管內超聲檢查以確保支架貼壁良好，其余患者未行血管內超聲檢查，對于左主干病變，建議采用血管內超聲檢查精確評價病變位置和結構，從而改善患者的預后。幾項研究均顯示旋磨治療聯(lián)合藥物支架對于嚴重鈣化病變治療的有效性[6,7]。在 Rathore 等[8]的研究中，與金屬裸支架置入相比，藥物涂層支架降低再狹窄和靶病變血運重建率達 50%。本組患者介入治療成功，且隨訪無不良事件發(fā)生，說明旋磨聯(lián)合藥物支架治療的有效性。同時，本組患者平均左心室射血分數(shù)（57.4±4.4）%,也是操作順利進行及中遠期不良事件發(fā)生率低的關鍵。

目前介入治療患者中高齡且合并復雜鈣化病變的患者增多，旋磨治療預處理鈣化病變使血管獲得良好的順應性。藥物支架的應用明顯降低了遠期再狹窄和血運重建的風險。嚴重鈣化病變經(jīng)旋磨治療，使球囊預擴張及置入支架順利，遠期隨訪不良事件發(fā)生率和心臟事件降低。Juan 等[9]報道左主干旋磨聯(lián)合介入治療即刻及 2 年隨訪結果良好，因此旋磨聯(lián)合藥物支架治療成為這部分患者的治療選擇。本組8例左主干及多支鈣化病變采用旋磨治療聯(lián)合藥物支架置入均獲成功，成為此類患者的一種治療選擇。對于無保護左主干病變，如何選擇合理的血運重建策略一直頗具爭議。SYNTAX 研究是首個在左主干和（或）三支血管病變中比較CABG和冠狀動脈介入治療的前瞻性、多中心、隨機對照試驗[10]，成為藥物洗脫支架時代比較冠狀動脈介入治療與CABG治療冠狀動脈無保護左主干病變的里程碑式的研究。SYNTAX 積分系統(tǒng)可能是 SYNTAX 試驗最重要的貢獻之一，能指導左主干病變患者選擇藥物洗脫支架或 CABG。SYNTAX研究左主干亞組分析顯示，低分組（0～22 分）及中分組（23～32 分）患者冠狀動脈介入治療與 CABG 具有相似的主要心腦血管不良事件發(fā)生率，提示對于中低分組患者，冠狀動脈介入治療與CABG療效相當。而PRECOMBAT試驗[11]也得出了藥物洗脫支架治療無保護 LMCA 病變并不劣于 CABG 的結論。本組患者術前 SYNTAX 評分19～29.5 分，平均（24.8±3.6）分，均予旋磨及置入藥物洗脫支架成功，提示對老年及左主干嚴重鈣化病變旋磨治療是可選擇的方法。同時對于左主干分叉病變，通過旋磨治療可減少斑塊移位和邊支血管阻塞，本組 75%患者左主干病變經(jīng)旋磨處理后采用單支架技術成功，對邊支影響小，體現(xiàn)了旋磨治療減少斑塊負荷的優(yōu)勢。

本組研究中，所有患者均使用經(jīng)橈動脈治療途徑，其中一例因橈動脈痙攣而采用股動脈途徑，說明經(jīng)橈動脈旋磨治療對左主干病變是可行的[12]。但如果使用≥ 1.75 mm 旋磨頭需使用 7-8F 指引導管則須使用股動脈途徑，避免對橈動脈的創(chuàng)傷。但對于大多數(shù)患者，使用橈動脈途徑旋磨治療是可行的。

本研究結果表明，冠狀動脈左主干旋磨治療聯(lián)合藥物洗脫支架置入對冠狀動脈左主干嚴重鈣化狹窄病變治療效果良好，中期隨訪無不良事件發(fā)生。對于左主干嚴重鈣化病變可作為一種治療選擇。但本研究為單中心回顧性分析，病例數(shù)量少，需進一步研究。盡管本組經(jīng)驗是成功的，但對于左主干病變的處理，尤其是結合冠狀動脈旋磨術，要求術者經(jīng)驗豐富、且必須具備PCI的各種病變處理的所有技術。

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Application of Percutaneous Coronary Intervention With Rotational Atherectomy and Drug-Eluting Stent in Patients With Left Main Calcification and Stenosis Lesions

CUI Jin-gang, YANG Yue-jin, WU Yong-jian, QIAO Shu-bin, XU Bo, YUAN Jin-qing, CHEN Que, LIU Hai-bo, YOU Shi-jie, HU Feng-huan, QIAN Jie, DOU Ke-fei, GAO Zhan, QIU Hong, ZHAO Jie, CHEN Ji-lin, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

QIAO Shu-bin, Email: qsbmail@tom.com

Objective： To observe the efficacy and safety of percutaneous coronary intervention with rotational atherectomy (PCI-RA), percutaneous transluminal coronary angioplasty and drug-eluting stent (DES) for treating the patients with unprotected left main (ULM) calcification and stenosis lesions.Methods: We retrospectively analyzed 8 patients with severe ULM calcification and stenosis who were treated in our hospital by RA, percutaneous transluminal coronary angioplasty and DES implantation, and we followed-up their outcomes for 6～12 months.Results: All 8 patients went through the operation successfully; no advert cardiovascular events during the operation and 1 patient suffered from myocardial infarction (MI) at peri-operational period. There were no MI, cardiac deaths and other MACE recorded during the follow-up time.Conclusion: PCI-RA and DES implantation is effective and safe for treating ULM calcification and stenosis lesions, it should be an option of PCI in clinical practice.

Unprotect coronary left main; Rotational atherectomy; Drug-eluting stent

2013-03-29）

（編輯:梅平）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

崔錦鋼 主治醫(yī)師 博士研究生 主要從事冠心病研究 Email：doctorcjg@163.com 通訊作者：喬樹賓 Email：qsbmail@tom.com

R541

A

1000-3614（2013）05-0345-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.05.008

方法：對我院 8例冠狀動脈無保護左主干嚴重鈣化狹窄病變的患者先行冠狀動脈旋磨術 ,然后行球囊擴張及支架置入術,并對結果進行隨訪。

結果： 8 例患者手術均獲成功 ,術中未出現(xiàn)不良反應或并發(fā)癥 ,1 例診斷為圍手術期心肌梗死。術后隨訪 6～12 個月未出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心源性猝死等其他心臟病事件。

結論：冠狀動脈旋磨術與藥物支架置入術治療冠狀動脈左主干嚴重鈣化狹窄病變安全有效，是一種可選擇的介入治療方法。