李彬， 毛靜遠(yuǎn)，牛子長，邵磊

肱動(dòng)脈完全閉塞介入治療一例

李彬， 毛靜遠(yuǎn)，牛子長，邵磊

1 臨床資料

患者男性，52歲。 右上肢乏力伴發(fā)涼1年，加重1個(gè)月伴疼痛，于2012-08-03入院。查體：血壓左上肢120/70 mmHg（1mmHg=0.133 Pka），右上肢測不到，心率64次/min，律齊，心肺未見明顯異常，右側(cè)腋動(dòng)脈搏動(dòng)良好，但右側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及，右手及前臂皮溫減低，皮膚顏色正常，右前臂肌張力、肌力、痛覺均正常。吸煙20余年，每日20余支。實(shí)驗(yàn)室檢查：總膽固醇3.58 mmol/L，甘油三酯 2.16 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.56 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.63 mmol/L；血沉、C-反應(yīng)蛋白均正常。右上肢動(dòng)脈超聲提示：右側(cè)肱動(dòng)脈漸進(jìn)性狹窄，中段閉塞；右側(cè)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流速度減慢。右上肢計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）提示：右側(cè)肱動(dòng)脈中段閉塞。診斷：右側(cè)肱動(dòng)脈閉塞，予經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)治療。手術(shù)過程：經(jīng)右股動(dòng)脈路徑行血管造影示：右側(cè)肱動(dòng)脈中段完全閉塞，由橋側(cè)枝為遠(yuǎn)端血管供血，遠(yuǎn)端管腔未見狹窄。置入6F JR 4.0指引導(dǎo)管至腋動(dòng)脈，使用Miracle 6導(dǎo)絲，F(xiàn)inecross MG微導(dǎo)管作為支撐，導(dǎo)絲通過病變到達(dá)尺動(dòng)脈，先后予Ryujin 1.25 mm×15.0 mm、Sprinter Legend 2.0 mm×15 mm球囊10標(biāo)準(zhǔn)大氣壓 （atm），60 sec擴(kuò)張，肱動(dòng)脈血流開通，殘余狹窄。術(shù)后患者癥狀消失，右肱動(dòng)脈搏動(dòng)良好。術(shù)后5個(gè)月隨訪患者無明顯不適癥狀。

2 討論

上肢動(dòng)脈閉塞性疾病相對少見，僅占外周缺血性疾病的5%[1]，其中慢性肱動(dòng)脈閉塞僅占上肢缺血性疾病的12%[2]。主要病因有血栓栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓栓塞性脈管炎、動(dòng)脈炎等[1]。急性發(fā)病的主要病因?yàn)樾姆款潉?dòng)栓子脫落所致；慢性阻塞主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。本患者病變需進(jìn)行鑒別：①血栓栓塞性疾病：多有房顫、人工瓣膜置換術(shù)后、風(fēng)濕性心臟病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等能引發(fā)血栓形成病史，且屬急性起病過程；②全身性結(jié)締組織?。罕静H侵犯右側(cè)肱動(dòng)脈，無雷諾氏現(xiàn)象，實(shí)驗(yàn)室檢查血沉、C-反應(yīng)蛋白、免疫全項(xiàng)、抗核抗體、類風(fēng)濕因子等均正常，可排除全身性結(jié)締組織病；③血栓閉塞性脈管炎：多為45歲以下青年人，有吸煙史，肢體遠(yuǎn)端有缺血性表現(xiàn)多為狹窄、閉塞。該患者有高血脂，結(jié)合影像學(xué)檢查，考慮肱動(dòng)脈閉塞的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊所致。

上肢動(dòng)脈閉塞性疾病外科治療可采用人工血管移植轉(zhuǎn)流術(shù)、自體靜脈移植術(shù)重建肢體血運(yùn)等方法，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大并發(fā)癥多；上肢動(dòng)脈急性閉塞可采取介入治療，行置管溶栓結(jié)合球囊擴(kuò)張成形術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)治療，而對于慢性閉塞報(bào)道較少治療缺乏經(jīng)驗(yàn)。本病例治療經(jīng)驗(yàn)：①因同側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，選擇對側(cè)橈動(dòng)脈路徑操作難度大，選擇股動(dòng)脈路徑更易成功；②如沒有特殊器械，可選擇Judkins右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)引導(dǎo)管和冠狀動(dòng)脈球囊。存在的問題：①球囊的選擇：肱動(dòng)脈血流開通后，為避免球囊擴(kuò)張?jiān)斐裳軍A層，未再使用與肱動(dòng)脈內(nèi)徑相當(dāng)?shù)那蚰覕U(kuò)張；②支架置入：病變位置靠近肘關(guān)節(jié)處，為避免支架置入后影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)或造成支架斷裂，未行支架植入術(shù)。這兩個(gè)問題是否會(huì)增加再狹窄的可能，還有待進(jìn)一步隨訪證實(shí)。

[1]Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg,2007, 45:S5-S67.

[2]Fujitani RM, Mills JL. Acute and chronic upper extremity ischemia. I.Large vessel arterial occlusive disease. Ann Vasc Surg, 1993, 7:106-112.

300193, 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管科（李彬、毛靜遠(yuǎn)、牛子長），介入中心（邵磊）

李彬 副主任醫(yī)師 碩士 主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病 Email: xxlibin2006@163.com 通訊作者：毛靜遠(yuǎn) Email:jymao@126.com

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1000-3614（2013）05-0326-01

2013-07-01）

（助理編輯：曹洪紅）