楊金祿，楊 波

(上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201824)

帶狀皰疹是由水痘——帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病，其治療的難點(diǎn)在于止痛［1］，即使是中西醫(yī)結(jié)合治療，仍有21.1%的患者有后遺神經(jīng)痛［2］。筆者以辨證論治原則為指導(dǎo)，運(yùn)用逍遙散和當(dāng)歸四逆湯加減治療本病1例取得滿意療效，現(xiàn)記錄如下，以冀豐富本病的臨床治療思路。

1 病案實(shí)錄

張某，女，64歲，2011年9月5日初診:患者于2月前突發(fā)左側(cè)胸背部及右上臂部分皮膚刺痛，伴皮膚皰疹，遂到某三級(jí)醫(yī)院皮膚科就診，診斷為帶狀皰疹。給予常規(guī)西醫(yī)療法，即抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等治療，曾用藥物包括阿昔洛韋、維生素B1、甲鈷胺、布洛芬等連續(xù)治療近20d，皰疹雖減但疼痛仍明顯，后終止西醫(yī)治療。因發(fā)病2月來疼痛始終不緩，患者苦不堪言，遂來尋求中醫(yī)藥治療。

癥見左側(cè)胸背部和右上臂前側(cè)皮膚刺痛、抽痛或灼痛頻作，疼痛難忍，發(fā)作無時(shí)，口干，神情欠安，喜太息，多夢(mèng)，近大便不調(diào)，舌體瘦質(zhì)稍紅、苔薄白、脈沉稍數(shù)。查體:疼痛部位散見暗紅皮膚色素沉著斑片，有冠心病、慢性胃炎、頸腰椎病史。

西醫(yī)診斷帶狀皰疹，中醫(yī)診斷肝郁血虛，治宜疏肝解郁、健脾養(yǎng)血。方用逍遙散加減:當(dāng)歸15g，生地 10g，玄參 10g，白芍 15g，柴胡 12g，茯苓 10g，白術(shù)10g，薄荷5g(后下)，丹皮 12g，丹參 30g，延胡 15g，珍珠母30g(先煎)，磁石30g(先煎)，牡蠣30g(先煎)，甘草5g。7劑水煎，每日1劑，早晚分服。

2011年9月13日二診:疼痛大減，發(fā)作頻率明顯減少，時(shí)有胃脘不適，夜眠安、口干，舌淡、苔薄稍膩、脈沉細(xì)。查體:色素沉著斑片顏色明顯變淺，證治同前。前方加米仁20g，以護(hù)胃祛濕，7劑。

2011年9月21日三診:疼痛輕微，偶爾發(fā)作，胃脘不適輕，夜口干、口苦、眠安，便調(diào)，舌稍紅、尖少苔、中后兩側(cè)少許黃膩苔、脈數(shù)小弦。查體同前。辨證屬肝郁血虛，肝膽郁熱。前方稍調(diào)整加清肝利濕之品:當(dāng)歸 15g，生地 15g，玄參 15g，白芍 20g，柴胡12g，茯苓10g，白術(shù) 10g，薄荷 5g(后下)，丹皮 12g，丹參30g，延胡15g，珍珠母30g(先煎)，牡蠣30g(先煎)，磁石 30g(先煎)，甘草 5g，米仁 20g，夏枯草25g，茵陳 20g，澤瀉 20g，山藥 15g，7 劑。

2011年10月9日四診:患者自覺病情控制佳，此次為鞏固療效再診。癥見皮膚偶有疼痛感、疼痛輕，不影響日常生活，胃脘不適、喜溫，頸背板牢不適感(3月前受寒后曾有類似發(fā)作)、受風(fēng)寒則加重，時(shí)有腰膝疼痛、動(dòng)則汗出，眠安，大便日一行質(zhì)稍軟，舌淡、苔薄白、脈細(xì)。查體:疼痛部位皮膚稍有色素沉著，辨證屬血虛寒濕，治宜溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈，方藥給予當(dāng)歸四逆湯加減:淡附子5g，細(xì)辛5g，懷牛膝15g，葫蘆巴 15g，菟絲子 12g，當(dāng)歸 15g，川芎 15g，丹參 20g，白芍 20g，桂枝 10g，葛根 30g，白芷 10g，羌活10g，甘草5g，7 劑。

患者服上方后，皮膚疼痛完全消失，頸部不適亦消除，隨訪至今疼痛無再發(fā)。

2 臨證體悟

帶狀皰疹是急性、炎癥性、神經(jīng)性皮膚病，典型表現(xiàn)為單側(cè)性丘皰疹，多數(shù)水皰簇集成群，沿周圍神經(jīng)呈帶狀分布，發(fā)疹前后有神經(jīng)痛，并常常發(fā)生后遺神經(jīng)痛。其發(fā)病春夏季節(jié)多于秋冬季節(jié)，好發(fā)于頭面、軀干與四肢，中老年人多見，男性發(fā)病率高于女性。

該病屬于中醫(yī)學(xué)纏腰火丹、蛇丹、火帶瘡、蛇串瘡、蜘蛛瘡等范疇。多數(shù)因肝氣不舒、久郁化火、脾經(jīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)、外攻肌膚而生，或兼感邪毒、濕熱火毒蘊(yùn)積肌膚而成。年老體弱者常因正氣不足、血虛肝旺，加之濕熱毒蘊(yùn)、氣血凝滯，以致疼痛劇烈，遷延難愈。內(nèi)治法，初期大多宜清肝瀉火、利濕除熱，兼疏肝解郁;疹退疼痛不緩者，大多宜疏肝理氣、活血止痛。同時(shí)?？筛鶕?jù)發(fā)病部位選擇用藥，或配合其他療法。

本案患者素體血虛，患病后雖經(jīng)西醫(yī)積極治療，但后遺神經(jīng)痛仍十分嚴(yán)重?；颊呖鄲澜箲]，肝失疏泄，氣機(jī)不得條達(dá)，故神情不安、喜太息、痛無定時(shí);氣滯于體表經(jīng)絡(luò)肌膚，血行不暢，則刺痛發(fā)作;肝郁化火，煎熬津液，加之津血同源，血虧津亦不足，故口干;血虛液虧化火生風(fēng)，則抽痛、灼痛不已;肝郁乘脾，肝脾不和，故大便不調(diào);血虛不足以養(yǎng)心，肝郁擾動(dòng)心神，故夜眠多夢(mèng);舌體瘦、質(zhì)稍紅，苔薄白，脈沉稍數(shù)，均為血虧有熱征象。四診合參，證屬肝郁血虛，治以疏肝解郁、健脾養(yǎng)血。方中當(dāng)歸、生地、白芍養(yǎng)血柔肝;柴胡、延胡、薄荷疏肝解郁、理氣止痛;上藥合用，使肝血得養(yǎng)、肝氣得疏、氣血調(diào)和;玄參、丹皮合生地可清熱生津止渴;丹參活血行滯、養(yǎng)血安神;茯苓、白術(shù)補(bǔ)脾，以化生氣血，脾強(qiáng)而肝不得乘之;珍珠母、磁石、牡蠣平肝重鎮(zhèn)安神，兼可止痛;甘草調(diào)和諸藥并為使，與白芍配伍，又可緩急止痛。諸藥合用，血虛得養(yǎng)，肝郁得解。

二診時(shí)患者痛輕，少發(fā)，眠安，惟胃脘不適、舌苔稍膩。慮其原有胃病史，且磁石為金石重鎮(zhèn)之品，易傷脾胃，故加米仁健脾養(yǎng)胃化濕。

及至三診，患者病情穩(wěn)定，痛輕，夜口干、口苦，舌稍紅、尖少苔、中后兩側(cè)少許黃膩苔，脈數(shù)小弦。有肝郁化熱之象，仍以前方為主，另加夏枯草、茵陳、澤瀉清肝化濕，山藥補(bǔ)養(yǎng)脾胃。

四診時(shí)患者病機(jī)進(jìn)一步演化，出現(xiàn)了明顯的寒象以及營(yíng)衛(wèi)不和之象，即胃脘喜溫，頸背不適、自汗、惡風(fēng)寒等表現(xiàn)。雖用前法已取得明顯療效，但四診合參，認(rèn)為患者出現(xiàn)變機(jī)，病從寒化，故打破常規(guī)治療思路，從養(yǎng)血溫經(jīng)通脈立法，選用當(dāng)歸四逆湯加減。方中當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血和營(yíng);丹參、川芎養(yǎng)血行滯;附子、細(xì)辛、桂枝溫通經(jīng)脈;白芍又可斂陰和營(yíng)，桂枝通陽(yáng)散寒，二者合用則調(diào)和營(yíng)衛(wèi);懷牛膝、葫蘆巴、菟絲子溫腎助陽(yáng);葛根、白芷、羌活祛表寒、舒筋解攣;甘草調(diào)和諸藥而為使，諸藥合用，養(yǎng)血舒筋，溫經(jīng)通脈。

通過本病例的診治，筆者有如下感悟。第一，整體觀念、辨證論治。《傷寒論》:“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！敝赋霰孀C論治的方法，根據(jù)病機(jī)確立治法進(jìn)而選方用藥，是治療疾病至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。通過查閱近年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，治療該病大多從實(shí)論治，常限于肝經(jīng)熱盛、脾經(jīng)濕熱、氣滯血瘀等立法處方。也有在治療過程中考慮扶助正氣者，如呂華榕［3］在治療年老體弱久病患者，考慮重用黃芪以大補(bǔ)脾胃元?dú)狻Ｍ踔辛眨?］在治療神經(jīng)痛時(shí)考慮到攻伐之品有有傷正敗胃之弊，臨證常配以黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、谷芽等補(bǔ)養(yǎng)氣血及健脾助運(yùn)之品。張學(xué)華［5］治療本病42例，把伴見納呆、腹脹、便溏等癥者辨為脾虛濕蘊(yùn)型，治療中用白術(shù)、茯苓、陳皮等健脾祛濕，然其治療大法仍以祛邪為主。該病例主要表現(xiàn)為皮膚疼痛，治療時(shí)辨證論治，認(rèn)為患者血虛為本，兼有肝郁脾虛、氣機(jī)不調(diào)，治療過程中還出現(xiàn)過濕熱征象，最后病從寒化，又現(xiàn)寒邪阻絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)不和之病機(jī)。治療過程中以四診合參、隨證立法、調(diào)補(bǔ)氣血為主，取得滿意療效。這一點(diǎn)值得臨床進(jìn)一步探討。

第二，中醫(yī)經(jīng)典對(duì)現(xiàn)代臨床的指導(dǎo)意義。該患者患病已久、氣血不和，四診時(shí)病機(jī)發(fā)生明顯轉(zhuǎn)變?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言:“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之?！睋?jù)此從溫補(bǔ)、通絡(luò)立法。《傷寒論》:“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡寒者，桂枝加葛根湯主之。”所用基礎(chǔ)方(當(dāng)歸四逆湯)實(shí)為桂枝加葛根湯化裁而得，用之立效。該案治療過程體現(xiàn)了中醫(yī)經(jīng)典對(duì)現(xiàn)代臨床的指導(dǎo)意義。

［1］王小莉，張毅.張毅教授治療帶狀皰疹經(jīng)驗(yàn)［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27(5):734-736.

［2］唐德智.辨證分型治療帶狀皰疹90例［J］.陜西中醫(yī)，2010，31(4):445-446.

［3］呂華榕.中醫(yī)辨證論治配合西藥治療帶狀皰疹30例療效觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2011，32(1):21-22.

［4］王中琳.王新陸教授治療帶狀皰疹神經(jīng)痛經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(14)B:7.

［5］張學(xué)華.中醫(yī)辨證為主治療帶狀皰疹42例療效觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2010，31(10):30-31.