李小科，葉永安

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

慢性乙型肝炎(CHB)是世界性的治療難題。國家“十一五”科技重大專項“慢性乙型肝炎證候規(guī)律及中西醫(yī)結(jié)合治療方案研究”課題已證實，中西醫(yī)結(jié)合較西藥標(biāo)準(zhǔn)治療(阿德福韋酯)在提高HBeAg消失率方面具有一定優(yōu)勢?；谝陨险J(rèn)識，慢性乙型肝炎免疫學(xué)指標(biāo)的評價可能是闡釋中醫(yī)藥治療CHB作用機(jī)制的切入點(diǎn)之一。本文謹(jǐn)以輔助性T細(xì)胞(TH)及相應(yīng)細(xì)胞因子對HBV不同感染狀態(tài)下免疫功能的影響作為切入點(diǎn)，探討相關(guān)細(xì)胞因子水平作為評價中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的免疫學(xué)參照指標(biāo)的價值。

1 中藥對提高Th1優(yōu)勢表達(dá)及免疫調(diào)節(jié)作用

根據(jù)細(xì)胞的功能、對細(xì)胞因子的應(yīng)答以及分泌細(xì)胞因子的功能，輔助性T細(xì)胞(Th)被分為Th1與Th2細(xì)胞。在乙型肝炎的病程中，HBcAg和HBeAg特異的Th1優(yōu)勢傾向于發(fā)生急性或自限性肝炎，而Th2優(yōu)勢則導(dǎo)致持續(xù)的HBV感染［1］。在HBV的感染過程中，HBcAg主要誘導(dǎo)Th1細(xì)胞的免疫應(yīng)答，HBeAg主要誘導(dǎo)Th2細(xì)胞的免疫應(yīng)答［2］。AHB患者中，血液中大多數(shù)HBcAg特異性Th細(xì)胞是Th1，在CHB患者中，HBcAg特異性Th1細(xì)胞應(yīng)答較弱，在炎癥加重及之后的病毒清除過程中，免疫應(yīng)答增強(qiáng)，故能初步認(rèn)為Th1細(xì)胞的免疫應(yīng)答在CHB患者HBV清除中具有重要作用［3］?，F(xiàn)有研究初步提示，中藥(如雷公藤、黃芪、川芎等)具有Th1及Th2的雙向調(diào)節(jié)作用［4～6］。免疫耐受是導(dǎo)致HBV感染慢性化的關(guān)鍵機(jī)制，其治療重點(diǎn)之一在于打破免疫耐受，提高細(xì)胞免疫，因而如何增強(qiáng)Th1優(yōu)勢表達(dá)、提高細(xì)胞毒性T細(xì)胞功能是治療CHB的重要策略，也是中醫(yī)藥在提高HBeAg血清應(yīng)答率的潛在機(jī)制之一。在中藥治療方面，苦參是中醫(yī)藥治療CHB的傳統(tǒng)藥物，具有清熱燥濕殺蟲等作用。廖光法等研究證實，苦參素具有提高Th1類、降低Th2類細(xì)胞因子水平的作用，提示其治療作用是通過調(diào)節(jié)Th1/Th2分化實現(xiàn)的［7］。

2 中藥對降低Th2類細(xì)胞因子在不同HBV感染狀態(tài)中的表達(dá)影響

Th2類經(jīng)典細(xì)胞因子包括IL-4與IL-10，具有降低免疫效應(yīng)的作用。卓蘊(yùn)慧等［8］采用補(bǔ)腎顆粒對26例符合證型的慢性乙肝患者治療6個月，并以20例正常人進(jìn)行對照，比較 TNF-α、INF-γ、IL-2、IL-6、IL-10在治療前后的變化。結(jié)果提示，CHB患者上述指標(biāo)在治療前均高于正常對照組(P＜0.05)，在治療后上述指標(biāo)均明顯下降(P＜0.05)。在26例患者中，9例在治療后達(dá)到HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，該部分病人治療前IL-10明顯低于19例未轉(zhuǎn)陰者(P＜0.05)，亦提示高水平的IL-10可能與患者對HBVDNA的免疫效應(yīng)降低有關(guān)?？鄥⑺刈鳛橹委烠HB的傳統(tǒng)藥物，既往研究也已提示，其有下調(diào)IL-4并進(jìn)一步提高Th1/Th2比例的作用［7］。

3 中藥對IL-18及其在CHB患者免疫調(diào)節(jié)中的作用

IL-18是一種較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)因子，能夠誘發(fā)IFN-γ和促進(jìn)Th1增殖，進(jìn)一步產(chǎn)生IFN-γ等細(xì)胞因子［9］。孫穎等人的研究在分離25例CHB患者PBMC與健康人對照，發(fā)現(xiàn)CHB組較正常人群在HBcAg聯(lián)合IL-18刺激所產(chǎn)生的IFN-γ顯著增高，HBeAb陽性CHB患者組IFN-γ較HBeAg陽性組增高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.001)［10］，提示IL-18能夠促進(jìn)CHB患者PBMC產(chǎn)生IFN-γ。此外，CHB患者外周血中高滴度的HBeAg可能會抑制Th1類細(xì)胞因子的應(yīng)答。周紅燕等［11］對40例CHB患者使用苦參素治療，并研究其療效與IL-12、IL-18的關(guān)系。結(jié)果顯示，完全應(yīng)答患者的IL-12及IL-18水平均高于部分應(yīng)答及無應(yīng)答患者，與同組患者的細(xì)胞因子水平比較，苦參素治療3個月時可以提高IL-12、IL-18水平，提示苦參素對IL-12及IL-18水平存在影響。上述細(xì)胞因子水平對抗病毒療效判定及預(yù)后有一定的提示作用。

4 中藥對IL-17與IL-22在HBV感染中的免疫調(diào)控作用

IL-22和IL-17是Th17細(xì)胞較為重要的2種效應(yīng)因子，但其作用特點(diǎn)不同。有學(xué)者將其描述為“Siblings，not twins”［12］。IL-17 能促進(jìn)肝臟炎癥反應(yīng)，調(diào)控粒細(xì)胞生成，刺激 IL-6、TNF-α、IL-1β 的表達(dá)，而在病毒性肝炎急性感染中，Th17分泌IL-22為主，起到抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞的作用。針對IL-17的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)恩替卡韋治療的e抗原陽性患者在HBV-DNA載量降低的同時存在如下現(xiàn)象:①Treg細(xì)胞計數(shù)下降;②Th17細(xì)胞計數(shù)上升;③Treg/Th17顯著下降。這些CHB患者的PBMC在體外接受HBcAg刺激后產(chǎn)生的 IL-17下調(diào)［13］。而趙麗等研究提示，在CHB患者肝臟組織中Th17相關(guān)因子過表達(dá)，IL-17蛋白表達(dá)陽性細(xì)胞數(shù)與肝臟炎癥和纖維化程度有關(guān)［14］，IL-22既存在抗炎保護(hù)作用，也通過自身和誘導(dǎo)其他效應(yīng)分子在抗病毒感染過程中發(fā)揮作用。有研究發(fā)現(xiàn)，CHB患者經(jīng)干擾素治療完全應(yīng)答后IL-17下降而IL-22處于相對高水平(仍低于健康對照)，認(rèn)為前者與病毒清除后炎癥反應(yīng)消退相關(guān)，而后者可能是促進(jìn)病毒清除的有利條件，IL-22依然低于健康對照可能與慢乙肝患者免疫功能受損有關(guān)［15］。在其他疾病模型中，孫曉鵬等［16］對佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠使用復(fù)方甘草酸苷治療，結(jié)果提示其能夠降低IL-17水平，其機(jī)制可能與抑制APC對T細(xì)胞的激活，或與其促進(jìn)IL-4及IL-10的作用有關(guān)。甘草酸制劑是CHB常用的降酶藥物，以上研究提示該制劑是通過抑制T細(xì)胞的免疫激活而達(dá)到保護(hù)肝細(xì)胞的目的。

近年來，通過比對乙型肝炎急性感染(AHB)、正常人群及慢性乙型肝炎人群(CHB)的外周血T細(xì)胞種類、數(shù)量與功能的研究，逐漸提升了對HBV感染狀態(tài)及對治療應(yīng)答情況深層次免疫學(xué)基礎(chǔ)的認(rèn)識。中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎有長時間的實踐基礎(chǔ)和部分經(jīng)過RCT驗證的療效。雖然在直接抗病毒、降低HBV-DNA載量方面并非中藥治療的最佳優(yōu)勢點(diǎn)，但中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合在調(diào)節(jié)免疫、提高核苷類似物療效、減低耐藥發(fā)生率、降酶退黃、改善肝臟纖維化及延緩肝硬化進(jìn)程方面有獨(dú)特的作用。由于中藥復(fù)方成分的復(fù)雜性，加之其免疫功能是多渠道復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的綜合作用，故對于其在治療CHB過程中的作用靶點(diǎn)及療效機(jī)制都有待進(jìn)一步研究。目前，對于慢性乙型肝炎感染慢性化以及產(chǎn)生目標(biāo)療效的核心機(jī)制尚不清晰。在臨床工作中我們認(rèn)識到，除單純抗病毒治療外，對于免疫功能的調(diào)節(jié)也是CHB治療的重要環(huán)節(jié)，并直接決定長期療效及預(yù)后。從基礎(chǔ)研究角度認(rèn)識這種調(diào)節(jié)作用，應(yīng)是通過多種細(xì)胞因子及調(diào)節(jié)機(jī)制的共同作用實現(xiàn)的，其內(nèi)涵可能包括Th細(xì)胞平衡及其接受上下游細(xì)胞因子影響并形成反饋的綜合免疫調(diào)控作用。目前對于中醫(yī)藥治療本病的免疫學(xué)機(jī)制仍有待深入開展，尚難達(dá)成共識，也因剖析單個因子在疾病某一時刻水平變化的獨(dú)立影響時，可能會發(fā)現(xiàn)與病情發(fā)展總體趨勢不相吻合甚至相悖的作用特征，這也是無法將文中所討論的細(xì)胞因子作為臨床評價指標(biāo)加以推廣的原因之一。由于細(xì)胞因子作用的多重性及其在不同疾病中所表現(xiàn)出的特征不盡相同，在中醫(yī)藥臨床研究工作基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床療效指標(biāo)對乙肝病毒感染過程中的數(shù)類重要免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行深入探索，尤其是進(jìn)行驗證性的研究，可能對中醫(yī)藥治療作用在免疫學(xué)層面的機(jī)制解讀及進(jìn)一步探討有較大價值。

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