趙 莉

(河北省中醫(yī)院，石家莊 050011)

小兒外感發(fā)熱是小兒時(shí)期的常見(jiàn)病和多發(fā)病，尤以嬰幼兒期最為多見(jiàn)，在兒科急性感染性疾病中占首位。小兒外感發(fā)熱具有起病急、病程短、傳變迅速的特點(diǎn)，邪氣易從陽(yáng)化熱，從溫化火，容易從衛(wèi)表深入氣分，出現(xiàn)高熱、煩躁、口渴等癥。小兒臟腑嬌嫩，遇邪則脾胃不和，飲食易于積滯，出現(xiàn)大便秘結(jié)等癥狀，使得火熱之邪纏綿難退。若病勢(shì)進(jìn)一步發(fā)展，邪氣可入營(yíng)入血，出現(xiàn)熱擾神明或熱入厥陰的驚厥、昏迷、出血等危急變證，若失治誤治，可波及其他器官發(fā)生相應(yīng)癥狀，全身癥狀亦會(huì)加重，因此應(yīng)積極進(jìn)行治療。在目前臨床使用的退熱藥中，西藥療效肯定，但口服藥大多有胃腸道反應(yīng)，在退熱的同時(shí)，多數(shù)藥物還有較強(qiáng)的發(fā)汗作用，對(duì)小兒康復(fù)有一定影響。而中醫(yī)藥對(duì)小兒外感發(fā)熱取得了令人矚目的成績(jī)，現(xiàn)將近年來(lái)的有關(guān)研究報(bào)道綜述如下。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)理論認(rèn)為，本病主要為外感六淫及感受疫毒所致。六淫即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火6種外感病邪的統(tǒng)稱。淫，有太過(guò)、浸淫之意，引申為不正、異常。六淫與六氣既有聯(lián)系，又有區(qū)別。正常情況下，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火是自然界6種不同的氣候變化，稱為“六氣”。六氣的不斷運(yùn)動(dòng)變化，決定了一年四季氣候的不同，即春風(fēng)、夏暑(火)、秋燥、冬寒、長(zhǎng)夏濕。機(jī)體通過(guò)自身的調(diào)節(jié)，對(duì)六氣有一定的適應(yīng)能力，一般不會(huì)使人體發(fā)病。當(dāng)氣候變化異常超過(guò)一定限度，如六氣的太過(guò)或不及，非其時(shí)而有其氣(如春天應(yīng)溫而反寒，秋天應(yīng)涼而反熱等)，以及氣候變化過(guò)于急驟(如暴冷、暴熱等)，機(jī)體不能適應(yīng)，可導(dǎo)致疾病的發(fā)生;或當(dāng)人體的正氣不足、抵抗力下降時(shí)，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火乘虛而入，導(dǎo)致人體發(fā)生疾病，這種情況下的六氣便稱為“六淫”。由于六淫是不正之氣，所以又稱為“六邪”。因此，是六氣還是六淫，主要與機(jī)體是否發(fā)病有關(guān)［1］。

2 中醫(yī)臨床治療概況

2.1 各醫(yī)家治療外感發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)

郭子光［2］認(rèn)為應(yīng)該抓住“寒”“溫”二綱，因現(xiàn)在外感發(fā)熱往往是多因素引起、多層次受累，通常表現(xiàn)都是“寒溫合邪”、“合病并病”等復(fù)雜演變，很少單純風(fēng)寒、風(fēng)熱。所以，治療上注重重劑祛邪、顧護(hù)津液、不妄施補(bǔ)澀且服藥到位，并重視寒溫合法。

洪廣祥［3］認(rèn)為，用辛溫宣散、解表透熱的方藥可以達(dá)到迅速解熱的目的。因?yàn)轱L(fēng)寒郁熱、風(fēng)濕郁熱、濕遏熱伏等證都存在一個(gè)病邪“郁閉”的共同點(diǎn)，因此“宣透”是其共同的基本治法。

王勇［4］認(rèn)為，外感發(fā)熱一般屬表證、表里同病或里熱實(shí)證。如果邪熱亢盛而郁結(jié)尚輕，運(yùn)用寒涼宣泄之品，郁結(jié)多能隨之而解。但在郁結(jié)較甚的情況下，單純寒涼之劑便不能勝任，不僅不能清除邪熱，反而會(huì)產(chǎn)生涼遏冰伏之弊，加重壅滯，不利于邪熱外透，因此不可偏執(zhí)寒涼一法，而辛溫之品，氣香行速，性善疏通，具有較強(qiáng)的疏表達(dá)邪、開(kāi)郁透熱之效，與寒涼藥相伍，又可防寒涼冰伏，故治法用藥上主張寒溫并用。并指出在外感熱病臨床上應(yīng)注意寒熱藥的比例，必須根據(jù)感邪的不同，結(jié)合患者的體質(zhì)、年齡、發(fā)病季節(jié)、地區(qū)等綜合考慮，緊扣病機(jī)，辨證論治，視證情靈活把握寒涼藥與溫?zé)崴幍谋壤?，同時(shí)對(duì)于小兒外感發(fā)熱清退后的余有癥狀仍需治療，要抓住高熱傷陰、小兒稚陰稚陽(yáng)易損等辨證要點(diǎn)，結(jié)合病機(jī)、病位等情況，予以正確施治，否則容易復(fù)感發(fā)熱。

2.2 內(nèi)治法

2.2.1 辨證分型 張藝偉［5］認(rèn)為，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將外感發(fā)熱分為:(1)肺衛(wèi)表證，其中肺衛(wèi)表證又可分為風(fēng)寒襲表證，治療上以解表散寒為主，除用麻黃湯、桂枝湯外還可用荊防敗毒散等;風(fēng)熱犯表證治療上應(yīng)以辛涼解表、宣肺瀉熱為主，方用銀翹散、桑菊飲或蔥豉桔梗湯等;暑濕傷表證治療應(yīng)以清暑祛濕解表為治則，方用新加香薷飲;(2)邪在半表半里者，對(duì)此臨床治療上應(yīng)以疏利透達(dá)膜原濕濁為法，方選達(dá)原飲或雷氏宣透膜原法，還有暑濕夾濕郁阻少陽(yáng)、熱重于濕者，治療上應(yīng)清泄少陽(yáng)、分消濕熱，方用蒿芩清膽湯;(3)肺臟有熱，此型又包括肺熱熾盛型，治療上應(yīng)以清熱宣肺為主，可用麻杏石甘湯;和痰熱壅肺治療應(yīng)以清熱化痰肅肺為主，可用千金葦莖湯;(4)陽(yáng)明有熱，此型又包括陽(yáng)明經(jīng)熱，治療上以清熱生津?yàn)榇蠓?，方用白虎?陽(yáng)明腑實(shí)證治療上以攻下腑實(shí)為急務(wù)，方用三承氣湯;(5)熱入營(yíng)血分證，治療上以清營(yíng)解毒、透熱養(yǎng)陰為治則，方用清營(yíng)湯，對(duì)于邪熱深入血分、耗血、傷陰、動(dòng)血、動(dòng)風(fēng)者，應(yīng)清熱解毒、涼血散瘀，方用犀角地黃湯。

劉斌等［6］根據(jù)不同病因病機(jī)歸納了4個(gè)類型證候群進(jìn)行辨證論治:(1)風(fēng)寒食滯型擬以荊防敗毒散加味治療;(2)風(fēng)熱痰濕型擬銀翹散加味治療;(3)痰熱壅肺型擬麻杏石甘湯合瀉白散治療;(4)正虛邪實(shí)型擬以清瘟敗毒飲合羚角鉤藤湯治療。

2.2.2 主要治則 根據(jù)發(fā)熱的病邪、病位、病機(jī)及體質(zhì)特點(diǎn)不同可分別應(yīng)用對(duì)證方藥治療。臨床以專方加減治療小兒發(fā)熱的報(bào)道較多，茲根據(jù)其主要治則綜合歸納。(1)疏風(fēng)解表法:劉錦［7］自擬柴葛銀蟬湯(柴胡12～30g，葛根15～18g，金銀花10～24g，蟬衣6～9g)隨證加減。伴陰傷者加太子參、麥冬、生地、玄參、炙甘草;伴腑實(shí)熱甚者加大黃、黃芩、澤瀉、木通、滑石;伴肺氣不降者加川貝、桔梗、杏仁;氣血兩燔者加生石膏、知母、水牛角粉、丹皮、赤芍、生地;濕甚者加黃芩、黃連、薏苡仁、澤瀉等治療感受風(fēng)邪所致外感發(fā)熱，風(fēng)寒風(fēng)熱雙解，相得益彰。鄭愛(ài)軍［8］用銀芍湯(金銀花 20g，連翹 20g，柴胡10g，葛根 10g，蟬蛻 10g，荊芥 10g，赤芍 30g，黃芩10g，生地10g)加減。惡風(fēng)明顯加防風(fēng)10g，咽喉腫痛明顯加玄參15g、牛蒡子15g，咳嗽明顯加前胡、百部各10g，每日1劑水煎服。對(duì)癥狀改善有效率93.33%，優(yōu)于有效率73.33%的維C銀翹片對(duì)照組。(2)清解疏通法:雷晉等［9］應(yīng)用柴胡、紫蘇葉、桔梗、金銀花、連翹、神曲、生甘草等加減作為治療組，與服用維C銀翹片的對(duì)照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示治療組退熱總有效率與癥狀改善率均優(yōu)于對(duì)照組，不良反應(yīng)少于對(duì)照組。(3)疏風(fēng)清熱導(dǎo)滯法:此法多用于外感挾滯的患兒。張瑞杰等［10］觀察小兒豉翹清熱顆粒作為治療組與對(duì)照組的利巴韋林組比較，結(jié)果顯示治療組完全退熱時(shí)間為(27.88±4.31)h，總有效率為83.33%，均顯著優(yōu)于對(duì)照組(52.18±4.02h)74.14%，主要癥狀體征改善亦明顯優(yōu)于對(duì)照組。于文艷等［11］用自擬柴石湯(由柴胡、神曲等藥組成)治療風(fēng)熱伴食滯型外感發(fā)熱，治療組用自擬柴石湯，對(duì)照組用清熱解毒口服液，治療組總有效率為97.56%，總有效率為86.96%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。(4)清熱解毒法:袁斌等［12］運(yùn)用清熱解毒為其主要治則，采用炙麻黃4g、杏仁10g、生石膏24g、葶藶子6g、桑白皮10g、前胡10g、制僵蠶6g、丹參6g、虎杖12g、拳參12g制成清肺口服液作為試驗(yàn)組，并采用利巴韋林注射液作為對(duì)照組分別治療165例發(fā)熱兒童，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)熱改善優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳永宏等［13］運(yùn)用熱毒清口服液治療小兒外感發(fā)熱100例，結(jié)果顯示治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，主要癥狀積分值的改善優(yōu)于對(duì)照組，治療組用藥后體溫恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組。(5)清熱養(yǎng)陰涼肝法:錢(qián)進(jìn)等［14］運(yùn)用寒青退熱湯(青黛3g，藿香 10g，寒水石 10g，茅根 10g，白薇 10g，銀柴胡10g加減:熱甚加生地10g，痰熱病欲抽者加鉤藤10g，天竺黃10g，大便干燥者加萊菔子6g、栝樓10g，嘔吐者加竹茹6g、炒谷麥芽各10g，咳嗽者加蘇子6～10g、杏仁6g，每日1劑，分3次口服)治療兒童外感發(fā)熱90例臨床觀察并與對(duì)照組口服歐意及巴米爾臨床療效比較，結(jié)果有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此法尤其適用于挾驚患兒。(6)升清降濁法:劉蘭林等［15］用升降散加丹皮、桃仁治療:白僵蠶9g，蟬蛻6g，生大黃6g，廣姜黃(去皮)6g，丹皮9g，桃仁9g。惡寒無(wú)汗等衛(wèi)表偏重者加薄荷6g、荊芥5g，咳嗽流涕者加桑葉6g、杏仁5g，咽喉腫痛者加薄荷6g、玄參6g，顏面潮紅、眼結(jié)合膜及咽部充血等熱毒甚者加金銀花9g、大青葉9g，每天1劑，每劑煎2次取藥汁300～500ml，分3～4次溫服。結(jié)果顯示，升清降濁法治療流行性感冒風(fēng)熱表證組總療效和總有效率為88.89%，同臨床療效較肯定的對(duì)照組所用的總有效率為83.34%的抗病毒口服液無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明升清降濁法治療病毒感染的溫病肺系發(fā)熱具有較好療效。

2.3 外治法

2.3.1 推拿療法 推拿的主要治療作用是“調(diào)和氣血”、“平衡陰陽(yáng)”。王麗清等［16］臨證觀察70例患兒，治療組采用推拿治療，對(duì)照組采用藥物(靜滴清開(kāi)靈，維生素C，口服瓜霜退熱靈)治療，結(jié)果總有效率、癥狀體征改善方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。管建紅［17］在50例的發(fā)熱患兒中采用推拿療法，依據(jù)不同癥狀采用不同的推拿療法，夾痰者加擦胸及背，按揉膻中;兼風(fēng)熱者加退六腑、推脊、推天柱;兼風(fēng)寒者加按風(fēng)池、推三關(guān)、按風(fēng)池、拿肩井;外感發(fā)熱采用分推坎宮、開(kāi)天門(mén)、揉肺俞、分陰陽(yáng)、清肺經(jīng)。每天1次，若發(fā)熱甚者則為2次，1個(gè)療程3d，可連續(xù)進(jìn)行3～4個(gè)療程，46例治愈，4例有所好轉(zhuǎn)。

2.3.2 灌腸及直腸滴入療法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺與大腸相表里，直腸吸收藥物之后，通過(guò)經(jīng)脈上輸于肺，通過(guò)肺的宣發(fā)作用而輸布全身，從而達(dá)到治療目的。不但避免了口服藥物對(duì)胃黏膜的刺激及可能產(chǎn)生的胃腸道不良反應(yīng)，且免除了藥物被胃酸、消化液及肝臟的破壞，使藥物保持較強(qiáng)的活性，防止或減少了藥物對(duì)肝臟的毒副作用。

王曉燕等［18］實(shí)驗(yàn)觀察200例患兒，其中治療組100例，對(duì)照組分2組，1組為三陽(yáng)清解煎劑按同一劑量分2次口服，2組為頭孢噻肟和利巴韋林聯(lián)合直腸滴入，2組各50例。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，治療組有效率為98%，對(duì)照組1為96%，對(duì)照組2為84%，三陽(yáng)清解煎劑療效優(yōu)于對(duì)照組。李婉麗［19］用含有葛根、枳實(shí)、大黃、黃芩、柴胡、薄荷的復(fù)方大柴胡湯對(duì)105例外感發(fā)熱患兒灌腸治療，有效率達(dá)93.3%，具有良好的退熱效果。宋立軍［20］采用直腸滴入治療小兒外感發(fā)熱200例，治愈189例占94.5%，體溫在2h內(nèi)降至正常者157例，2h～1d降至正常者32例，顯效11例占5.5%，總有效率為100%。

2.3.3 外敷療法 通過(guò)藥物對(duì)穴位的刺激和滲透作用，可通經(jīng)絡(luò)、調(diào)臟腑、治其外而通其內(nèi)達(dá)到祛除病邪的目的。宋黎等［21］將糊狀小兒退熱散(麻黃 100g，金銀花 200g，山豆根 100g，細(xì)辛 10g，薄荷100g，甘草50g，冰片70g)通過(guò)超微粉碎，存儲(chǔ)于玻璃容器，取3～10g加入適量米醋調(diào)成糊狀放入具塑料內(nèi)襯的膠布敷神闕穴，對(duì)照組按常規(guī)劑量注射青霉素或林可霉素連用5d，治療組有效率為96.7%，對(duì)照組為86.7%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

劉飛霞［22］在風(fēng)熱感冒患兒的涌泉穴上，外敷含有連翹、黃連、吳茱萸的雙連吳萸散進(jìn)行治療，對(duì)照組口服再林沖劑和清開(kāi)靈沖劑，治療組除外敷雙連吳萸散外還口服再林沖劑和清開(kāi)靈沖劑，治療組總有效率高于對(duì)照組。

農(nóng)秀明［23］取免煎中藥熟附子3g～5g，用藿香正氣水少量調(diào)成糊狀敷于兩側(cè)涌泉穴，外敷敷貼覆蓋，每日更換1次，3d為1個(gè)療程。一般治療1～2療程后，將100例患兒隨機(jī)分為性別、年齡、體溫、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的2組，每組50名。通過(guò)觀察，治療組患兒體溫控制率達(dá)96.0%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)臨床癥狀改善明顯，說(shuō)明通過(guò)敷貼涌泉穴，使陽(yáng)氣通暢、宣發(fā)泄邪，有顯著的降體溫作用。

2.3.4 霧化吸入療法 是以不同的霧化器利用氣體射流的原理將液體撞擊成微小顆粒，懸浮在氣流中并輸入呼吸道，進(jìn)行局部濕化。

王鳳枝［24］等在治療小兒上呼吸道感染時(shí)采用霧化吸入療法，治療組與對(duì)照組都進(jìn)行鎮(zhèn)靜、退熱、加強(qiáng)護(hù)理聯(lián)合治療措施，對(duì)照組中效果明顯的有32例，有效的有12例，無(wú)效的有6例，有效率達(dá)88%;在治療組中以超聲霧化吸入療法將清開(kāi)靈注射液0.5ml/kg/次輸入呼吸道，20～30min每天2次，1個(gè)療程3～4d，顯效42例，有效6例，無(wú)效2例，總有效率96%，2組顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 中藥復(fù)方的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

陳桂香等［25］探討了熱毒清注射液的藥理作用，采用家兔肌肉注射脫脂乳液復(fù)制發(fā)熱模型，觀察熱毒清對(duì)發(fā)熱家兔的解熱作用，結(jié)果熱毒清注射液具有明顯的解熱作用。

楊繼峰等［26］采用大腸桿菌內(nèi)毒素復(fù)制家兔毒素發(fā)熱模型，觀察各組癥狀及體溫變化及白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α等指標(biāo)，結(jié)果顯示升降散組癥狀表現(xiàn)較輕，降溫效果平穩(wěn)，其白細(xì)胞介素-8、腫瘤壞死因子-α含量較模型組顯著降低，證實(shí)升降散對(duì)內(nèi)毒素發(fā)熱具有良好的治療作用。

艾軍等［27］以石膏 30g、知母 15g、粳米 15g、甘草9g、僵蠶9g、蟬衣6g、姜黃6g、大黃6g水煎濃縮至每毫升含生藥1g的清熱解郁湯，在突出清熱散邪的同時(shí)注重宣郁泄熱、調(diào)暢氣機(jī)、升清降濁、透泄兼施。通過(guò)細(xì)菌造模設(shè)立對(duì)照組，觀察該湯對(duì)發(fā)熱的影響及對(duì)IL-1β水平的影響。結(jié)果顯示，模型組的IL-1β含量較正常對(duì)照組顯著增加(P＜0.01)，經(jīng)藥物治療后含量均有降低，且清熱解郁湯組的療效最好，提示清熱解郁湯對(duì)細(xì)菌性發(fā)熱有較好的治療作用。

綜上所述，近年來(lái)各醫(yī)家對(duì)小兒外感發(fā)熱的臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行了深層次探討，取得了一定的成績(jī)，不斷推陳出新，化裁古方，自創(chuàng)新方，為今后的臨床治療提供了大量寶貴經(jīng)驗(yàn)，但還存在以下問(wèn)題:大多數(shù)醫(yī)家所做的是臨床驗(yàn)方的療效報(bào)道，實(shí)驗(yàn)研究很少，機(jī)理研究更少之又少，且采用的診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，難以準(zhǔn)確評(píng)定療效的優(yōu)劣。因此，今后應(yīng)制定統(tǒng)一的診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行嚴(yán)格的科學(xué)臨床療效觀察，并對(duì)療效顯著的方劑進(jìn)行深入的藥效學(xué)及作用機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究，利用現(xiàn)代先進(jìn)制藥技術(shù)，開(kāi)發(fā)出療效好、毒副作用少、使用方便的新劑型，從而提高臨床療效，為患者減輕病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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