唐先平，胡 悅，王 飛

(1.中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院風濕免疫科，北京 100102;2.中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100040;3.北京市平谷區(qū)中醫(yī)院骨二科，北京 101200)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以慢性、進行性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病，如不經(jīng)過正規(guī)治療病情會逐漸進展，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能喪失，具有很高的致殘率［1］。胡蔭奇教授主張病證結(jié)合、辨證施治與辨病用藥相結(jié)合，強調(diào)在符合中醫(yī)辨證論治原則的前提下，選用一些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實對類風濕關(guān)節(jié)炎具有針對性治療作用的藥物，現(xiàn)將其辨治類風濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 辨證求因、分證論治

辨是辨別、辨析，證指證候;求因是以病證的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過綜合分析疾病的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據(jù)。分證是把望、聞、問、切四診所采集的信息，運用中醫(yī)理論和辨證分析的方法進行論證、歸納、提煉為某種有特定屬性的證候;論治是指確定治則和治法，施之以方藥針灸等方法。辨證論治以證候為中心，法隨證立，方由法出，“理法方藥”要一脈相承，順理成章。其對類風濕關(guān)節(jié)炎主張首先要辨證求因，然后再分證論治。

1.1 寒濕痹阻證

證候特點:關(guān)節(jié)局部冷痛腫脹屈伸不利，遇寒痛增，得熱痛減，晨僵、肢體重著，步履艱難、口淡不渴、舌質(zhì)淡或淡暗、苔白、脈弦緊。辨證求因:寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)。治法:祛風散寒除濕、宣痹通絡(luò)。方藥:蠲痹湯(《醫(yī)學心悟》):羌活、獨活、桂心、秦艽、海風藤、桑枝、當歸、川芎、乳香、木香。加減:風偏勝者加防風、荊芥并重用秦艽;寒勝者加附子、千年健;濕勝者加防己、薏苡仁、萆薢。

1.2 濕熱痹阻證

證候特點:關(guān)節(jié)局部紅腫疼痛，觸之發(fā)熱、得涼則舒、口渴不欲飲。晨僵、肢體重著，步履艱難，煩悶不安，小便黃赤、大便不爽，舌質(zhì)紅、苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。辨證求因:濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)。治宜清熱除濕、宣痹通絡(luò)。方藥:濕熱痹協(xié)定方(胡蔭奇經(jīng)驗方):黃柏、苦參、連翹、虎杖、萆薢、木瓜、穿山龍、清風藤、漢防己。加減:濕重者加蒼術(shù)、土茯苓，熱重者加生石膏、知母;傷陰者加生地、秦艽;濕熱蘊毒者加土茯苓、土貝母、漏蘆等。

2.3 熱毒痹阻證

證候特點:關(guān)節(jié)局部紅腫、疼痛劇烈，觸之發(fā)熱、得涼則痛減，發(fā)熱口渴，關(guān)節(jié)活動受限、不能屈伸，晨僵，肌膚出現(xiàn)紫紅色斑疹及皮下結(jié)節(jié)，大便秘結(jié)或不爽，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)。辨證求因:熱毒痹阻經(jīng)絡(luò)。治法:清熱解毒、化濕宣痹通絡(luò)。方藥:熱毒痹協(xié)定方(胡蔭奇經(jīng)驗方):土茯苓、土貝母、連翹、苦參、虎杖、漏蘆、地龍。加減:濕重者加萆薢、蒼術(shù)，熱灼傷陰者加生地，關(guān)節(jié)疼痛明顯者加穿山龍、秦艽。

2.4 寒熱錯雜證

證候特點:自覺關(guān)節(jié)冷痛，但患處觸之發(fā)熱;或自覺患處關(guān)節(jié)灼熱疼痛，但又惡風怕冷;或癥見關(guān)節(jié)紅腫灼痛，但遇寒痛甚且患處觸之不發(fā)熱;伴有晨僵、口苦、便秘尿赤、舌質(zhì)淡、苔白或黃或黃白相間、脈弦或緊或數(shù)。辨證求因:寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)日久，郁而化熱或素有濕熱內(nèi)蘊，又外感風寒濕邪，痹阻經(jīng)絡(luò)。治法:祛風散寒，清熱通絡(luò)。方藥:桂枝芍藥知母湯加減:麻黃 、制附子 、杭芍、知母、桂枝、細辛 、漢防己、黃芪、白術(shù) 、生甘草。加減:關(guān)節(jié)腫脹疼痛、痛處固定不移者加全蝎、蜈蚣;惡風、自汗者明顯去麻黃加大杭芍、黃芪用量;熱象較重者去附子加虎杖、秦艽、忍冬藤。

2.5 痰瘀痹阻證

證候特點:關(guān)節(jié)漫腫刺痛、痛處固定不移、按之稍硬，患處肌膚紫黯或有痰核、硬結(jié)出現(xiàn)，肢體頑麻重著。眼瞼浮腫、口唇暗紅或淡暗、舌體胖大邊有齒痕、舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈滑細或弦澀。辨證求因:痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò):治法:活血化瘀，祛痰通絡(luò)。方藥:痰瘀痹協(xié)定方(胡老師經(jīng)驗方):白芥子、莪術(shù)、土貝母、赤芍、清風藤、穿山龍、僵蠶。加減:痰重者加膽南星、半夏;瘀重者加水蛭、三七;疼痛較劇者加穿山甲、皂角刺、烏稍蛇。

2.6 肝腎虧虛證

證候特點:肢體關(guān)節(jié)變形或僵硬強直，活動不利，肌肉萎縮，形體消瘦，腰膝酸軟。頭暈、心悸、氣短、舌質(zhì)淡、苔薄白或白滑，脈沉細弱。辨證求因:肝腎虧虛，筋骨絡(luò)脈失養(yǎng)。治法:補益肝腎，固本通絡(luò)。方藥:固本通痹協(xié)定方(胡蔭奇經(jīng)驗方):山萸肉、巴戟天、當歸、雞血藤、青風藤、肉蓯蓉、黃芪。加減:關(guān)節(jié)腫脹甚者加白芥子、膽星;關(guān)節(jié)疼痛甚者加穿山甲、老顴草。如陰血虛、咽干耳鳴、失眠多夢、五心煩熱、盜汗者，加生地、地骨皮、夜交藤。

2 病證結(jié)合、分期制宜

類風濕關(guān)節(jié)炎作為一種疾病，在其發(fā)病過程中，素體虛弱、正氣不足、腠理不密、衛(wèi)外不固，是引起類風濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)在因素，風、寒、濕、熱等邪侵襲是其發(fā)病的外因。類風濕關(guān)節(jié)炎病久不愈，氣血津液運行不暢，可內(nèi)生痰瘀，痰瘀互結(jié)，阻閉經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，而致難以祛除。就其病因病機、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸上必有其規(guī)律性(共性)，但反映到每一位類風濕關(guān)節(jié)炎患者身上，由于先天稟賦、后天的居住環(huán)境、飲食營養(yǎng)、發(fā)病誘因及體質(zhì)類型之不同，又各有特點(個性)，因此臨床治療時既要針對每位病人的特點進行辨證論治，又要針對類風濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制及其疾病發(fā)展規(guī)律進行辨病治療，分期制宜。一般根據(jù)類風濕關(guān)節(jié)炎的病程及雙手關(guān)節(jié)的X線改變分為早期、中期及晚期，但又常根據(jù)患者的病情輕重、發(fā)展趨勢及實驗室指標(血沉、CRP、免疫球蛋白)分為活動期和緩解期。胡蔭奇認為，根據(jù)臨床實際把類風濕關(guān)節(jié)炎分為早期、活動期、緩解期3期，更有利于臨床辨證治療。

類風濕關(guān)節(jié)炎早期是指以2009年ACR/RULAR類風濕關(guān)節(jié)炎最新診斷標準確診為類風濕關(guān)節(jié)炎，且病程在1年以內(nèi)者?；顒悠诙嘁约毙园l(fā)作或慢性活動、復(fù)發(fā)等形式出現(xiàn)，緩解期即是穩(wěn)定狀態(tài)和相對靜止階段，急性期經(jīng)過治療病情穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)入緩解期。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RA滑膜炎在最初1～2年內(nèi)進展很快，50% 的關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞在此期發(fā)生，所以類風濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷與早期治療十分重要。

胡蔭奇主張在治療早期類風濕關(guān)節(jié)炎時，在辨證論治的基礎(chǔ)上，應(yīng)及時選用一些現(xiàn)代藥理研究具有抗腫瘤作用的中藥如莪術(shù)、半枝蓮、白花蛇舌草及豬苓等，以抑制滑膜細胞的過度增生，減輕滑膜炎癥，從而減輕或防止關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞的發(fā)生。

對類風濕關(guān)節(jié)炎活動期多主張從濕熱毒瘀論治。常用方藥(清利解毒通絡(luò)方胡蔭奇經(jīng)驗方)為:黃柏 、土茯苓、土貝母 、忍冬藤 、穿山龍、徐長卿、莪術(shù)等。方中土茯苓味甘淡、性平，入肝胃經(jīng)，功擅清熱解毒、利濕消腫，通利關(guān)節(jié)為君藥;穿山龍味苦、性平，具有舒筋活血、化痰通絡(luò)，祛風止痛為方中臣藥;土貝母味苦、性微寒，既能清熱解毒，又能消腫散結(jié)，與土茯苓相須為用，為治療風濕熱痹之良藥;黃柏苦寒與土茯苓配合，清熱利濕之力尤強;徐長卿辛溫祛風濕止痹痛，與穿山龍相伍祛風通絡(luò)止痛效果明顯;莪術(shù)辛散苦瀉溫通，可通行經(jīng)絡(luò)以逐瘀，三藥共為佐藥;忍冬藤甘寒，具有清熱通絡(luò)、消腫止痛之功效，在方中兼作引經(jīng)之藥，以助藥力直達病所。方中7味藥物配伍使用，共奏清熱解毒、利濕消腫、祛風止痛之功。

對于類風濕關(guān)節(jié)炎緩解期的患者亦主張堅持用藥，以鞏固治療效果，防止病情發(fā)展。胡蔭奇根據(jù)類風濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕的特點，總結(jié)出對類風濕關(guān)節(jié)炎骨侵蝕具有一定防治作用的加減痹愈湯(胡蔭奇經(jīng)驗方)。加減痹愈湯是以胡蔭奇為主的課題組在進行國家中醫(yī)藥管理局課題——類風濕關(guān)節(jié)炎病證候結(jié)合治療優(yōu)化方案研究過程中，篩選優(yōu)化出的具有一定抗骨侵蝕作用的有效方劑(主要組成:骨碎補12g，山萸肉 15g，青風藤 15g，莪術(shù) 10g，法半夏 10g，土貝母15g，其中骨碎補、山萸肉為君藥，青風藤、莪術(shù)為臣藥，土貝母、法半夏為佐藥)。六藥合用共奏滋補肝腎、強筋骨、化痰祛瘀之功效，使肝腎得補、筋骨得強、痰瘀祛、經(jīng)絡(luò)通而痹病除。

3 臨床用藥匠心獨運

胡蔭奇在臨床治療類風濕關(guān)節(jié)炎時，強調(diào)在符合中醫(yī)辨證論治原則的前提下，選用一些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實對類風濕關(guān)節(jié)炎具有針對性治療作用的藥物。如現(xiàn)代藥理研究表明，有些中藥如青風藤、穿山龍、莪術(shù)、土貝母等具有免疫抑制作用;多數(shù)補腎中藥如巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子等具有類激素樣作用和免疫調(diào)節(jié)作用;許多清熱涼血和清熱解毒藥可以有效降低類風濕關(guān)節(jié)炎炎性指標。如在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，生地榆、側(cè)柏葉、丹皮、土貝母、土茯苓、蒲公英、漏蘆、連翹等具有一定的降低血沉(ESR)及C-反應(yīng)蛋白(CRP)的作用;而部分補腎活血及祛風濕藥如山萸肉、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天、莪術(shù)、赤芍、土貝母、穿山甲、桃仁、紅花、川芎、老鸛草、豨薟草等則可以有效降低類風濕因子滴度;而清熱利濕藥如防己、萆薢、木瓜、薏苡仁、澤瀉、豬苓等具有降低血漿免疫球蛋白水平的作用。若病人就診時正在服用激素，隨著激素的撤減常有不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)以腎虛為主，補腎中藥不僅具有部分激素樣作用，而且能夠?qū)雇庠葱约に匾鸬膬?nèi)抑制，改善腎上腺皮質(zhì)細胞的儲備功能，提高腎上腺皮質(zhì)細胞的穩(wěn)定性，改善下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的功能紊亂，進而改善患者的一般癥狀，防止和減輕激素副作用的發(fā)生。故在激素撤減時應(yīng)酌情增加補腎中藥，以平補腎陽腎陰或補腎助陽、性質(zhì)柔潤、藥力緩和之品為主，如菟絲子、黃精、鎖陽、補骨脂、山萸肉、巴戟天、肉蓯蓉、覆盆子等;若患者經(jīng)中藥湯劑治療2～3個月，炎性指標(ESR、CRP等)改善不明顯，特別是RF居高不下者，可以考慮應(yīng)用具有較強免疫抑制作用的中藥制劑，如雷公藤多甙片、正清風痛寧或白芍總苷膠囊等。胡蔭奇的用藥經(jīng)驗是辨病治療必須以辨證治療為基礎(chǔ)，選擇那些既符合中醫(yī)辨證規(guī)律又對類風濕關(guān)節(jié)炎的某些病理環(huán)節(jié)有針對性的藥物，一般臨床療效較好，若只是按照某些中藥的藥理學作用而不顧中醫(yī)自身的辨證規(guī)律用藥，則很難達到理想效果。

4 臨床常用治療類風濕關(guān)節(jié)炎的藥對

在臨床治療類風濕關(guān)節(jié)炎時，強調(diào)在符合中醫(yī)辨證論治原則的前提下，選用一些經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實對類風濕關(guān)節(jié)炎具有針對性治療作用的藥物，經(jīng)過多年的臨床實踐，總結(jié)出幾組具有固定的配伍關(guān)系療效顯著的對藥(藥對)，下面介紹臨床常用藥對。

4.1 土茯苓與土貝母

土茯苓味甘、淡，性平入肝、胃經(jīng)，具有解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)之功。《本草正義》:“土茯苓利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒”;土貝母味苦、性微寒，歸肺、脾經(jīng)，既能清熱解毒，又能消腫散結(jié)。二者配伍功擅清熱解毒、利濕消腫散結(jié)、通利關(guān)節(jié)，是治療風濕熱痹的要藥良對，適用于類風濕關(guān)節(jié)炎早期或活動期，外周關(guān)節(jié)紅腫熱痛、曲伸不利、風濕指標升高、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)者，對于降低風濕指標、緩解外周關(guān)節(jié)腫脹疼痛、改善關(guān)節(jié)功能有良效［2，3］。

4.2 青風藤與穿山龍

青風藤辛苦溫，入肝、脾，祛風除濕、通經(jīng)活絡(luò)兼能行痰;穿山龍苦、微寒，入肝、肺經(jīng)，祛風除濕、活血通絡(luò)，并有祛痰止咳、涼血消癰的作用。兩藥配伍辛開苦泄溫通相須為用，共同起到祛風除濕，化痰祛瘀通絡(luò)的作用，臨床常用于風寒濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)引起的腰背肢節(jié)疼痛，特別是對緩解晨僵有良效?，F(xiàn)代藥理研究證實，青風藤主要成分為青風藤堿，青風藤堿具有鎮(zhèn)痛、抗炎和抗風濕作用，其作用機理可能與其釋放組織胺、抑制組織胺酶活性、提高細胞內(nèi)cAMP水平、興奮垂體-腎上腺系統(tǒng)及嗎啡樣鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，與抗組織胺藥合用不僅可增強鎮(zhèn)痛作用，并能減輕其副作用。由于青風藤具有促進組織胺釋放的作用，部分病人服藥初期常出現(xiàn)皮膚發(fā)癢、面部潮紅、發(fā)熱、皮疹、頭暈、惡心等副作用。穿山龍主要成分為薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內(nèi)有類似甾體激素樣的作用，可有效抑制過敏介質(zhì)釋放，具有明顯的抗炎、止咳、平喘、祛痰的作用，與青風藤配伍不僅能增強青風藤的鎮(zhèn)痛、抗炎和抗風濕作用，而且還能減輕其副作用［2，3］。

4.3 生地與丹皮

生地苦甘、寒，有清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功，丹皮味苦、辛、性寒，有清熱涼血、活血散瘀作用。二藥相伍，則清熱涼血之力增強，共奏清熱涼血、活血散瘀止痛之功。對于治療類風濕關(guān)節(jié)炎熱毒痹阻筋脈關(guān)節(jié)所致的關(guān)節(jié)紅腫熱痛、筋脈拘急或系統(tǒng)性紅斑狼瘡血分熱毒壅盛所致面部及周身的斑疹、結(jié)節(jié)及肢體關(guān)節(jié)疼痛有良效。

4.4 骨碎補與威靈仙

骨碎補苦、溫，歸腎、肝經(jīng)，具有補腎強骨、續(xù)傷止痛作用，治療腎虛腰痛、耳鳴耳聾、牙齒松動、跌撲閃挫、筋骨折傷;威靈仙辛散溫通，性急善走，作用頗為快利，且能走表又通經(jīng)絡(luò)，既可祛在表風濕，又可化在里之濕，通行經(jīng)絡(luò)以止痛。兩藥一補一通，相須為用，補腎祛風濕通經(jīng)絡(luò)作用更強。現(xiàn)代藥理研究證實，骨碎補具有增強成骨細胞的功能與活性，促進新骨形成，并同時作用于成骨細胞，抑制其產(chǎn)生或分泌一些破骨細胞促進因子，使破骨細胞生成減少，影響骨的吸收［4］。骨碎補提取液可抑制骨髓體外培養(yǎng)中破骨樣細胞的生長，主要抑制破骨母細胞向成熟破骨細胞轉(zhuǎn)化，但與濃度有關(guān)［5］。威靈仙具有以下作用:(1)抗炎、鎮(zhèn)痛作用。威靈仙具有顯著抗炎、鎮(zhèn)痛及促進平滑肌運動的作用，可對抗平滑肌痙攣。威靈仙煎劑對熱刺激引起的疼痛反應(yīng)能明顯提高小鼠的痛闡值，且酒炙品的鎮(zhèn)痛作用較強且持久。威靈仙注射劑及其大劑量煎劑對冰醋酸引起的小鼠扭體反應(yīng)具有抑制作用，并表現(xiàn)出顯著的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛與秦艽具有協(xié)同作用;(2)松弛平滑肌的作用。研究證明，威靈仙有效成分可使咽部或食道中下端局部平滑肌痙攣得以松弛，且增加其蠕動而使梗于咽或食道諸骨下移，二者相伍為用而起到抗炎鎮(zhèn)痛、抑制骨侵蝕、改善骨質(zhì)疏松的作用。

4.5 山萸肉與白芍

山萸肉性溫味甘酸，歸肝、腎經(jīng)，具有補益肝腎、收斂固澀之功，既能補肝腎之陰又能溫補腎陽，為平補陰陽的要藥。白芍苦、酸、微寒歸肝經(jīng)，具有平抑肝陽、養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛作用。二者配伍，山萸肉補益肝腎治其本，白芍柔肝緩急止痛治其標，相須為用，標本兼治，是治療肝腎虧虛為主要表現(xiàn)的類風濕關(guān)節(jié)炎不可多得的良藥效對?，F(xiàn)代藥理研究證實，山茱萸總甙具有免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用，對大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎有明顯的防治作用。白芍提取物對大鼠蛋清性急性炎癥有顯著抑制作用，對棉球肉芽腫亦有抑制增生作用。白芍總甙對大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎有明顯防治作用，具有明顯的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用;二者配伍具有協(xié)同作用，可以增強其免疫調(diào)節(jié)及抗炎作用，從而對類風濕關(guān)節(jié)炎有良好的治療作用［2，3］。

［1］栗占國，張奉春，等.類風濕關(guān)節(jié)炎［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:6.

［2］胡蔭奇，唐先平，等.風濕病臨床常用中藥指南［M］.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2005:221-253.

［3］顏正華.中藥學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:216-1089.

［4］黃永明，曾意榮.骨碎補提取液對體外分離破骨細胞性骨吸收的作用［M］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2003，12(6):4-7.

［5］劉金文，黃永明，等.中藥骨碎補對大鼠骨髓破骨細胞體外培養(yǎng)的影響［M］.中醫(yī)研究，2005，8(7):5-7.