耿瑩王剛

·綜 述·

我國初級醫(yī)療機構中進行抑郁篩查的必要性和需要注意的問題☆

耿瑩*王剛*

抑郁癥 篩查 指南建議

多年來人們一直在爭論是否有必要篩查抑郁癥，應對什么樣的人群進行篩查，普遍性篩查與特殊人群篩查究竟哪個更加可行，許多國家針對抑郁篩查出臺了指南建議。雖然各國指南的側重點不盡相同，但核心建議是一致的，即在具備抑郁癥診療服務條件的前提下推薦醫(yī)生為就診者進行抑郁篩查。美國預防醫(yī)學工作組（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）建議在具備后續(xù)診療條件的初級醫(yī)療機構中進行抑郁常規(guī)篩查[1]。英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質量標準署（National Institute for Health and Clinical Excel?lence，NICE）建議在特殊人群中進行抑郁篩查[2]，例如有抑郁癥家族史者，或慢性疾病患者，因為他們患抑郁癥的風險更高。然而，2013年5月13日加拿大預防保健工作組（Canadian Task Force on Preventive Health Care，CTFPHC）發(fā)布最新版《成人抑郁篩查建議》，在內容方面與2005年版本有較大區(qū)別。新版指南中指出：由于缺少循證證據支持，對沒有明顯抑郁癥狀者，無論其發(fā)生抑郁癥的風險是否升高，均不推薦在初級醫(yī)療機構中進行常規(guī)篩查[3]。由此，抑郁篩查再次成為國內外公共衛(wèi)生領域熱議的焦點。目前，我國還沒有出臺有關抑郁篩查的指南建議，本文將探討在我國初級醫(yī)療機構中進行抑郁篩查的必要性和需要注意的問題。

1 識別抑郁癥是一項未被充分滿足的公共衛(wèi)生需求

抑郁癥是一種常見的心境障礙，也是全社會面臨的一項公共衛(wèi)生難題。慢性軀體疾病患者發(fā)生抑郁的機率普遍高于普通人[4]。2010年在北京市50家醫(yī)院5000余名患者中進行的篩查結果顯示，綜合醫(yī)院患者抑郁障礙的現(xiàn)患病率5.23%，終生患病率8.22%[5]。抑郁作為重要危險因素對慢性軀體疾病的進展產生影響。

我國具備精神或心理疾病診治條件的初級醫(yī)療機構十分有限，非精神科醫(yī)生對抑郁癥識別不足，漏診率高，導致抑郁癥患者無法得到及時治療。許多研究者呼吁重視軀體疾病伴發(fā)的抑郁問題，提出在慢性軀體疾病患者中，如心腦血管病、癌癥、神經系統(tǒng)疾病等，進行常規(guī)的抑郁篩查，并有針對性地開展心理干預工作[6-11]。

2 抑郁癥在諸多方面滿足篩查的標準，需為篩查創(chuàng)造條件

篩查是以發(fā)現(xiàn)患病可能性為目的的醫(yī)療過程，在早期或潛伏期發(fā)現(xiàn)疾病以減少患病率和死亡率，對改善臨床療效有促進作用。抑郁癥在諸多方面滿足篩查的標準[12]，例如疾病特征已明確，發(fā)病前可能存在較長的潛伏期，可以通過有效的治療手段進行干預，早期干預可獲得較好的治療效果，篩查本身對患者不會造成傷害等等。

篩查工具和方法是實施篩查的必要條件。簡短的自評量表可以作為抑郁篩查工具[13]，例如病人健康問卷抑郁量表（the patient health questionnaire，PHQ-9)、流調中心抑郁量表（the center for epidemiologic study depression scale，CES-D）、老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）、貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）等。這些量表有較好的靈敏度和特異度，而且使用方便，幾分鐘即可完成。這些量表已引進我國，在中國人群中的信效度已得到廣泛驗證。

如何在醫(yī)療工作中使用篩查工具，美國、加拿大及歐洲多國的實踐可供參考。在這些國家的初級醫(yī)療機構中，患者于候診時在護士或助理醫(yī)師的指導下完成自評問卷，醫(yī)生會在與患者見面前拿到評估結果。另外一種方法是醫(yī)生口頭詢問患者2個簡單的問題：“在過去的兩周里，您是否感到心情低落、沮喪或絕望”和“在過去的兩周里，您是否感到做事時提不起精神或沒有興趣”。如果兩項中有一項大于2分，患者再完成整套PHQ-9問卷。在這些國家的初級醫(yī)療機構中，通常擁有掌握抑郁癥知識并可熟練使用篩查工具的醫(yī)生、護士或助理醫(yī)師，并提供精神?？谱稍兣c轉借服務。同時，他們會向就診者傳遞抑郁癥自我管理等方面的信息，如提供抑郁癥知識手冊，組織抑郁癥患者互助小組等等。如許多國家的抑郁篩查指南中所強調的那樣，具有抑郁癥診療服務條件是進行抑郁篩查的有力保障。

雖然已具備可以使用的篩查工具，也了解國外已建立的篩查方式，但由于我國的醫(yī)療環(huán)境與國外不同，門診量大，醫(yī)護人員數量有限，篩查條件很薄弱。在有限的門診或住院時段內，特別是當患者流露自殺念頭、持續(xù)無原因的軀體疼痛或失眠等信息時，適時地調動資源鋪設篩查條件是當務之急。

3 警惕片面依據篩查結果進行抑郁診療決策

關于能否依據篩查結果進行明確的抑郁診療決策，目前仍存在爭議。首先，多數抑郁篩查工具是參照精神科抑郁癥診斷標準編制的，但一些研究結果顯示，篩查與診斷的結果并非完全一致。例如，GDS在識別老年抑郁癥狀方面具有較高的靈敏度和特異度，作為標準篩查工具在國內外得到廣泛應用，然而，Jongenelis等[14]用GDS進行篩查，結果顯示在篩查結果為陽性的人群中僅有8.1%屬于重度抑郁發(fā)作，另有14.1%屬于輕度抑郁發(fā)作，24%處于亞臨床狀態(tài)。另外，還要特別關注篩查假陽性導致的過度診斷及過度治療問題。

在我國初級醫(yī)療機構中，存在著單純依據心理量表評估的結果來進行疾病診斷和治療的做法，這是不可取的?，F(xiàn)階段，“篩查陽性=患有抑郁癥，必須接受治療”的判斷思路尚缺乏科學依據，也面臨倫理學的質疑，例如篩查結果可能引發(fā)人們的焦慮、恐懼，可能受到歧視，以及可能需要承受在接受或許毫無必要的藥物治療時出現(xiàn)的不良反應等。

4 思考與討論

4.1 特定人群篩查更可行 在我國初級醫(yī)療機構就診患者中開展常規(guī)抑郁篩查或針對抑郁高危人群開展有針對性的篩查，究竟哪個更好呢？基于目前可利用的醫(yī)療資源，后者更具可行性。在養(yǎng)老院、學校、生育門診，或在抑郁癥患病率較高的慢性病診療科室，如腫瘤科、心臟科、神經內科等，設置抑郁篩查項目，同時提供后續(xù)診斷、治療的咨詢與轉借服務，如在綜合醫(yī)院中開設心理門診或與精神?？漆t(yī)院合作。對于篩查陽性的患者，醫(yī)生需要謹慎判斷診斷和治療的必要性，但無論是否納入診療程序，對于這類人群，醫(yī)生都應給予特別的關注，例如盡可能幫助他們建立有效的家庭或社會支持，這種方法可以促進癥狀的緩解，也有利于自殺或物質濫用等危險的監(jiān)控。篩查是一項需要謹慎執(zhí)行的工作，要求醫(yī)生們隨時關注抑郁癥診療信息的更新，同時要對篩查的不確定性以及給予抗抑郁治療潛在的風險有所了解[15]。

4.2 自評工具更具優(yōu)勢 Dowell[16]指出當人們相信自己可以幫助自己，或認為醫(yī)生并不是解決問題的最佳對象時，他們不會輕易向醫(yī)生透露自己的情緒問題。實際情況確實如此，在我國初級醫(yī)療機構中，把精神問題作為就診目的者非常少。因此，不得不再次提到自評量表的優(yōu)勢。如果可以給患者營造一個不受打擾的自我暴露環(huán)境，會利于他們對抑郁的自我認知。當然，我們首先要努力取得大眾對篩查方式的認同，令他們了解篩查對健康的促進作用，而并非對隱私的侵犯。

使用自評工具不代表醫(yī)生可以冷眼旁觀。在缺乏有效交流時，完全依靠自評問卷得分進行決策是不可取的。應同時借助詢問的方式，了解癥狀持續(xù)的時間和嚴重程度，綜合評估抑郁癥狀可能對自身功能和社會關系造成的影響，最終做出合適的治療決策。有研究者建議在抑郁篩查時實行知情同意和保密原則，以消除人們對泄露個人隱私的擔心[15]。無論這個建議是否能夠實現(xiàn)，醫(yī)生都應在實施篩查前，將篩查的用途和信息歸屬真實地告知就診者。對于那些隨后會被轉借到精神科或心理科就診的患者，醫(yī)生還要向他們解釋將評估結果及個人信息透露給?？漆t(yī)生的必要性。

4.3 培訓抑郁癥識別技術的積極作用 初級醫(yī)療機構在抑郁癥防治中起著重要的作用，因此在初級醫(yī)療機構中開展抑郁癥識別技術的培訓很有必要，例如講解抑郁癥診療知識，培訓使用篩查量表，以及對控制自殺或物質濫用等抑郁相關危險行為的方法進行介紹等等。

另外，開展抑郁癥識別技術的培訓將幫助醫(yī)生更深入地認識軀體疾病。現(xiàn)代醫(yī)學模式已不再局限于對軀體障礙的關注，看病的目的也不再僅僅與軀體不適有關。當患者坐在對面，醫(yī)生們不再只是詢問“哪里疼”或“怎么疼”，而是對患者的生活狀況、社會關系或意向要求進行全面的了解，當有所懷疑時提出有助于識別抑郁癥狀的問題。無疑，這種方法將為醫(yī)生判斷軀體癥狀的起源和性質提供幫助。

4.4 開展隨機對照試驗為制定指南積累循證證據 目前我國還沒有制定抑郁篩查的指南建議，針對于抑郁篩查的隨機對照試驗也非常有限。由于地域的差異，國外的研究結果難以外推到我國人群。循證證據為制定臨床指南提供信息基礎[17]。雖然對于證據的分級標準仍有爭議，但隨機對照試驗目前仍毫無疑問地被看作是高質量證據[17]。因此，我國應積極開展針對抑郁篩查的高質量隨機對照研究，通過規(guī)范的試驗設計，檢驗抑郁篩查這種方法在中國人群中的獲益和風險，為制定適合中國人群的抑郁篩查建議積累信息。

5 小結

由于現(xiàn)有循證證據不足，以至于各國指南對于推薦抑郁篩查意見不一。我國衛(wèi)生體制正在逐步完善，人們對健康的追求越來越細致和全面，探討在我國初級醫(yī)療機構中進行抑郁篩查的必要性和可行性很有意義。抑郁篩查是一項可及的價廉的醫(yī)療服務，我們需要做的是如何讓它更加優(yōu)質和安全。

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R749.4(

2013-08-06）

A（責任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2013.11.015

☆ 國家科技重大專項重大新藥創(chuàng)制精神疾病等新藥臨床評價研究技術平臺建設（編號：2012ZX09303014）

*首都醫(yī)科大學附屬北京安定醫(yī)院抑郁癥治療中心（北京

100088）

（E-mail：gangwangdoc@gmail.com）