張宏兵 王曉峰 唐宗椿 蘇寶艷 李加龍 張坤虎

解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科研究所 寶雞 721004

現(xiàn)回顧性分析我所2009－03—2011－03收治的40例外傷后額顳硬膜外血腫并發(fā)腦梗死患者的資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男28例，女12例；年齡12～65歲，平均36.6歲。致傷原因：交通事故傷18例，跌墜傷12例，打擊傷10例。腦梗死發(fā)生部位均在額顳硬膜外血腫區(qū)或血腫側(cè)大腦半球。

1.2臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查患者傷后有短暫昏迷史25例，均有中間清醒期，時(shí)間30min～6h，再次昏迷至手術(shù)時(shí)間1～12h；15例患者傷后一直昏迷?；颊呷朐簳r(shí)雙側(cè)瞳孔大小正常10例，一側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)瞳孔散大12例，四肢癱瘓呈去皮質(zhì)狀態(tài)或去皮質(zhì)強(qiáng)直4例。GCS評(píng)分3～5分20例，6～8分20例。CT證實(shí)均為額顳葉硬膜外血腫，血腫量＜50mL 4例，50～80mL 28例，＞80mL 8例。合并顱骨骨折30例，輕微腦挫裂傷8例。中線移位＞1.5cm 28例。術(shù)前昏迷時(shí)間＞6h28例，6h以內(nèi)12例。

1.3腦梗死情況40例患者根據(jù)病情，術(shù)前發(fā)現(xiàn)或高度懷疑有腦梗死可能，在手術(shù)后6h～3d（平均38.5h）復(fù)查頭顱CT均發(fā)現(xiàn)腦梗死。梗死部位：大腦中動(dòng)脈供血區(qū)24例，大腦中、后動(dòng)脈供血區(qū)9例，大腦中、前動(dòng)脈供血區(qū)3例，頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞4例。

1.4治療方法入院后在最短時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，行血腫清除、大骨瓣減壓并顳肌帖敷術(shù)。術(shù)后行脫水、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及抗感染治療，尼莫地平、低分子右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液及改善微循環(huán)等治療，積極預(yù)防并發(fā)癥。其中行氣管切開25例。半年后25例進(jìn)行了顱骨修補(bǔ)術(shù)，鈦網(wǎng)置于顳肌與頭皮之間，不破壞顳肌與皮層之間的血供。

2 結(jié)果

患者術(shù)后半年，按GOS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：恢復(fù)良好4例，中殘16例，重殘10例，植物生存4例，死亡6例。其中死亡的6例均為腦疝晚期，包括四肢癱瘓呈去皮質(zhì)狀態(tài)或去大腦強(qiáng)直4例。

3 討論

3.1硬膜外血腫并發(fā)腦梗死原因（1）短時(shí)間內(nèi)大量出血或較大血腫，中線移位明顯。造成明顯的顱內(nèi)高壓，使部分血管受壓或血流不暢，腦血流量急劇下降，腦微循環(huán)障礙或微血管損傷，造成腦缺血［1－2］；另一方面，大量硬膜外血腫形成小腦幕裂孔疝時(shí)，使后交通動(dòng)脈呈現(xiàn)弓形向內(nèi)側(cè)、大腦后動(dòng)脈的起始段伴隨腦干向下向內(nèi)移位，使血管受擠壓、牽拉、扭曲，形成血栓，造成腦梗死。（2）患者昏迷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。硬膜外血腫大部分有中間清醒期，再次昏迷說(shuō)明腦組織受壓損害，腦組織受壓時(shí)間越長(zhǎng)，缺血缺氧時(shí)間越長(zhǎng)，腦梗死就越嚴(yán)重。（3）合并其他部位損傷，失血過(guò)多，休克，造成有效循環(huán)血容量減少，以及其他原因引起長(zhǎng)時(shí)間血壓偏低時(shí)，腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高。

3.2手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓并顳肌貼敷術(shù)是治療額顳硬膜外血腫并發(fā)腦梗死的有效方法。其主要機(jī)制可能如下：（1）標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)：目前許多研究已證明去骨瓣減壓術(shù)能顯著降低顱內(nèi)壓，改善腦組織的供血、供氧［3］。此手術(shù)增加了大腦向側(cè)方擴(kuò)張的空間，從而增加了顱腔容積，這可以迅速地緩解顱內(nèi)壓增高，達(dá)到及早解除小腦幕切跡疝對(duì)腦干的壓迫，最大限度地保護(hù)腦干功能［4］。同時(shí)為術(shù)后腦水腫提供向外擴(kuò)展的空間，有利于增加腦灌注壓，阻止腦梗死加重。有研究表明［5］，骨瓣直徑從6cm增加至12cm，就可使顱腔容積從9mL猛增至86mL，故建議使用大骨瓣以達(dá)到充分減壓。（2）顳肌帖敷術(shù)：此手術(shù)是為了建立顱內(nèi)外血管交通，增加梗死灶周邊腦組織的血供，增加側(cè)支循環(huán)，改善腦缺血，達(dá)到治療腦梗死的目的，使患者有盡可能好的預(yù)后。在特重型顱腦損傷手術(shù)中的療效已得到肯定［6－7］。額顳去骨瓣手術(shù)是很好的顳肌帖敷條件，有利于患者恢復(fù)。顳肌帖敷手術(shù)時(shí)要做到：（1）保護(hù)所選顳肌顳淺主干血管，操作輕柔，進(jìn)行部分游離，避免血管肌肉過(guò)度損傷；（2）筋膜－肌肉瓣局部用3%罌粟堿濕敷，防止血管長(zhǎng)期暴露，痙攣致血栓形成；（3）盡可能撕開蛛網(wǎng)膜，使游離血管通過(guò)撕開的蛛網(wǎng)膜，盡可能促進(jìn)皮層與筋膜－肌肉瓣的粘連，促進(jìn)血管增生的快速形成；（4）肌肉替代硬腦膜減張縫合，使顳肌張力適中，防止過(guò)度牽拉。

3.3重型顱腦損傷額顳葉硬膜外血腫并發(fā)腦梗死預(yù)防及綜合治療硬膜外血腫并發(fā)腦梗死，致殘致死率高，因此我們應(yīng)重在預(yù)防此?。?］。普及腦外傷的基本知識(shí)，早發(fā)現(xiàn)，早檢查，早治療。本組4例患者，酒后受傷，誤以為喝酒引起昏迷，未及時(shí)到醫(yī)院就診，喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)深昏迷患者及早行氣管切開，以保障血氧含量，預(yù)防肺部感染。一旦病情平穩(wěn)后應(yīng)盡早行高壓氧及針灸理療治療，加強(qiáng)功能鍛煉。盡管硬膜外血腫并發(fā)腦梗死通過(guò)手術(shù)及各種綜合治療取得一定療效，但該類患者往往預(yù)后差，病死率高，仍是臨床與基礎(chǔ)研究的方向。

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