朱 靈 湯永紅 段金海 曾 宇

1）湖南湘潭市中心醫(yī)院神經內科 湘潭 411401 2）湖南南華大學附屬二醫(yī)院神經內科 衡陽 421001 3）廣東省人民醫(yī)院神經內科 廣州 510080 4）湖南第二人民醫(yī)院神經內科 長沙 410008

頭顱CT灌注是評價腦組織血流的一種重要方法［1］，該方法能夠直觀地反映腦組織各個部位的血流灌注情況，對診斷腦組織缺血具有很高的敏感性和特異性［2］。高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是腦內狹窄或閉塞血管再通后，患者出現(xiàn)同側顳部、額部及眶后疼痛伴或不伴惡心、嘔吐，同側局灶性癲發(fā)作或神經功能障礙；影像學檢查示再通血管分布區(qū)呈高灌注狀態(tài)伴大腦中動脈（MCA）平均血流量升高；頭顱CT或MRI沒有缺血性梗死的表現(xiàn)［3－5］。隨著近幾年支架置入術的廣泛開展，CHS已越來越受重視。本研究對14例大腦中動脈狹窄所致的缺血性腦血管病患者支架置入術前病變側與對照側的TTP進行比較分析，并對可能導致支架置入術后CHS發(fā)生的相關因素進行分析。

1 資料與方法

1.1一般資料分析2011－01—2012－01年行大腦中動脈支架置入術的40例腦血管病患者，其中發(fā)生CHS 6例，隨機抽取8例未發(fā)生CHS?；颊呷啃薪浧ご┐棠X血管腔內支架置入術（簡稱支架置入術），并均在支架置入術前及術后7d內行頭顱CT灌注檢查。參照BNC腦血管病臨床指南腦梗死的診斷標準，14例患者，發(fā)生CHS者6例，未發(fā)生CHS者8例，年齡50～75歲，男6例，女8例，患者的狹窄程度為50%～99%。

1.2 CT灌注檢查方法CT掃描采用GE Lightspeed螺旋CT機。掃描矩陣為512×512，曝光條件為120KV和100 mA。在啟動高壓注射器經肘靜脈快速注入對比劑的同時，對感興趣區(qū)層面進行連續(xù)掃描。掃描層厚10mm，每秒鐘掃描1層，連續(xù)掃描60s，共60層。對比劑采用碘海醇（300 mg／mL），注射量為40mL，注射流率為8mL／s。CT灌注感興趣層面均選擇基底節(jié)層面和放射冠層面，使用專業(yè)軟件計算獲取局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）、局部腦血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）和最大峰值時間（timeto－peak，TTP）參數(shù)偽彩圖。

1.3頭顱CT灌注的分類診斷標準［6］參照腦CT灌注情況對腦梗死前期的分類診斷標準，即I1期：灌注成像TTP延長，MTT、rCBF和rCBV正常；I 2期：TTP和 MTT延長，rCBF正?；蜉p度下降，rCBV正?；蛏撸虎?期 ：TTP、MTT延長，rCBF下降，rCBV基本正?；蜉p度下降；Ⅱ2期：TTP、MTT延長，rCBF和rCBV下降。從以上分類中可以看出在CT灌注中以TTP最為敏感，任何期的腦血流灌注異常均可以有異常改變。

1.4顱內血管狹窄程度及術前腦血流量下降率的判斷標準狹窄測量標準采用的是北美癥狀性頸動脈狹窄內膜切除協(xié)作研究組（NASCET）提出的測量標準，即狹窄率（%）＝ ［（A－B）／A］×100%，其中：A代表狹窄遠端正常血管直徑，B代表病變部位最狹窄直徑；術前腦血流量下降率＝（對側靜息腦血流量－病變側腦血流量）／對側靜息腦血流量。

1.5統(tǒng)計學處理計量資料比較時采用配對t檢驗。但由于發(fā)生CHS的樣本量少，不符合正態(tài)分布，對術后并發(fā)癥的影響因素采用秩轉換的非參數(shù)檢驗進行分析。所有的統(tǒng)計分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析。

2 結果

從CT灌注偽彩參數(shù)圖上看，14例入選者術前TTP與對側比均明顯延長。其病變側及對側的達峰時間分別為（13.19±3.98）s和（9.325±3.87）s，經配對t檢驗差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。對支架置入術后導致CHS的可能因素進行分析，其中術前腦血流量下降率的Mann－Whitney U＝1.5；Wilcoxon W＝37.50；Z＝－3.21，雙側檢驗 P＝0.001，可認為術前腦血流量下降率與其并發(fā)癥發(fā)生有關。術前罪犯血管狹窄率的 Mann－Whitney U＝0.5；Wilcoxon W＝36.50；Z＝－3.037，雙側檢驗P＝0.0021，可認為術前罪犯血管狹窄率與其并發(fā)癥發(fā)生有關。

3 討論

腦血管?。╟erebrovascular disease，CVD）因其發(fā)病率、病死率和致殘率高而嚴重危害人類健康，極大影響患者的生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔。其中，缺血性腦血管?。╥schemic cerebrovascular disease，ICVD）在腦血管病中最為常見，約占全部腦卒中的70%［7］，因我國發(fā)病率上升及發(fā)病年齡年輕化趨勢而日益受到醫(yī)學界的重視。近年來，有關腦血管病的治療與預防越來越引起整個醫(yī)學界的關注。腦動脈狹窄是導致缺血性腦血管病的重要發(fā)病機制，理論上講，消除狹窄、改善腦血流能夠減低腦梗死的發(fā)病率。支架置入術近年被證明能夠有效治療顱內腦動脈狹窄［8］，其有效性的衡量標準常為遠期卒中發(fā)病率和圍手術期事件發(fā)生率。

CT灌注對于評價缺血具有很高的敏感性，CT灌注的偽彩圖能夠直觀地反映腦灌注情況。CTP具有CBF、CBV、TTP多個灌注參數(shù)，能夠綜合分析腦血流動力學改變情況。CBF是單位時間內流經一定量腦組織血管結構的血流量，包括動脈（大、中、小動脈）、毛細血管、靜脈、靜脈竇；CBV是指感興趣區(qū)內包括毛細血管和大血管在內的血管床容積；TTP是指從開始注射造影劑到濃度達峰值的時間，反映血液到達感興趣區(qū)的通路，而不是組織本身的灌注特點。本研究顯示TTP是評價缺血的一種較為敏感的方法，其病變側及對側達峰時間相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

CHS的發(fā)生機制之一是長期缺血遠端的腦血管自動調節(jié)功能受損，處于病理性擴張狀態(tài)。支架置入后，血流量恢復，腦組織較術前灌注增加，但血管仍處于松弛狀態(tài)，收縮能力喪失，持續(xù)一段時間后則可能導致腦水腫和嚴重的腦出血；另一個機制是各種原因引起的術后血壓升高［9－11］。本研究對支架置入術后CHS發(fā)生的相關危險因素分析，發(fā)現(xiàn)除了與高齡、腦血流儲備（cerebrovascular reserve，CVR）下降、長期高血壓、糖尿病或者卒中破壞血管內皮細胞導致的微血管病變［13］以及近期（＜3個月）對側接受頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）以及 Willis環(huán)發(fā)育不良等有關外，還可能與術前不對稱指數(shù)（對側靜息腦血流量－病變側腦血流量）／對側靜息腦血流量比值大小、責任動脈的狹窄程度有關。

本研究提示對行支架置入術的患者，我們應進行嚴格的術前評估，對其術后CHS的發(fā)生有一定的警惕和預見性，除去不可控性因素無法干預外，術前降低其他危險因素的影響有利于患者的預后。本研究為排除其他混雜因素的影響，入選的患者均為大腦中動脈病變，并且患者在支架置入術前均行CT灌注檢查。本次研究樣本量偏低，這是本項研究的缺陷所在；其次對于導致CHS發(fā)生的術前腦血流量下降率以及責任動脈具體狹窄程度還待進一步研究。

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