張 媛 張 巖 呂 剛

飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術（laser in situ keratomileusis，LASIK）因其具有較高的安全性，較好的預測性和較少的并發(fā)癥，已經逐漸成為屈光不正患者首選的手術方法。 飛秒激光是一種以脈沖形式運轉的近紅外激光，波長為1 053 nm，持續(xù)時間只有幾個至幾百個飛秒。 它是通過光裂解爆破作用，每一個脈沖在光爆破時產生一個微離子，每一個離子需要蒸發(fā)大約1 微米的角膜組織，蒸發(fā)掉的角膜組織會產生擴展的水泡和二氧化碳氣泡，水泡和氣泡很快被角膜組織吸收，同時角膜組織被分離。 在對角膜組織進行爆破的同時，飛秒激光對周圍組織不產生熱效應和沖擊波效應。通過計算機控制的光路傳輸系統(tǒng)可以將數以萬計的脈沖作用于角膜的相同基質層內，從而產生該基質層的層間分離（即角膜瓣）〔1〕。 該手術方法能夠大幅減少微型角膜板層刀制作角膜瓣有關并發(fā)癥，如：角膜瓣制作不全、游離瓣、紐扣瓣、瓣厚薄不均、皺褶瓣、瓣移位等。由于LASIK 手術是在健眼上進行，術中和術后發(fā)生任何并發(fā)癥患者都很難接受，因此要高度重視。雖然LASIK 術中保留了角膜上皮和前彈力層的完整性，降低了術后感染的風險，但感染性角膜炎的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢，已引起眼科醫(yī)生的重視。 本文就飛秒激光制瓣LASIK 術后感染性角膜炎的發(fā)病率、病原體、感染因素、臨床診治和預防等方面做一綜述。

1 發(fā)病率

就目前報道來看，準分子激光角膜屈光術后感染性角膜炎的發(fā)病率在0%～1.5%之間。2002 年Pushker 等〔2〕統(tǒng)計LASIK術后感染性角膜炎的發(fā)病率為0.1%～1.2%；2003 年Karp 等〔3〕統(tǒng)計其發(fā)病率為0.02%～0.1%；2004 年Chang 等〔4〕報其發(fā)病率為0%～1.5%；2003 年10 月美國白內障和屈光手術協(xié)會（ASRCS)通過問卷和Email 調查統(tǒng)計，其發(fā)病率為0.03%〔5〕。2005 年我國梁慶豐〔6〕等報告過LASIK 術后感染性非結核分支 桿 菌 性 角 膜 炎1 例；2007 年，我 國 武 櫻〔7〕曾 報 告1 320 例（2 640 眼) 屈光不正手術患者中有15 例20 眼發(fā)生過感染性角膜炎，發(fā)生率為0.75%。 由于漏報或不報，這些報告數據并非十分準確，實際的發(fā)生率可能更高，需要進行大范圍調查。

2 主要病原體

LASIK 術后感染性角膜炎的主要病原體有①分支桿菌，包 括 龜 分 支 桿 菌〔8〕、偶 發(fā) 分 支 桿 菌〔9〕、Szulgai 分 支 桿 菌〔10〕等；②革蘭陽性菌，包括金黃色葡萄球菌〔11〕、肺炎鏈球菌〔12〕、表皮葡 萄 球 菌〔13〕、星 形 奴 卡 菌〔14〕、紅 球 菌〔15〕、顆 粒 丙 酸 桿 菌〔16〕等；③真 菌，包 括 腐 皮 鐮 刀 菌〔17〕、黃 曲 霉 菌〔18〕、煙 曲 霉 菌〔19〕、白 色念珠菌〔20〕等；④革蘭陰性菌，包括綠膿假單胞菌〔21〕、粘質沙雷氏桿菌〔22〕等。 較常見的病原體是分支桿菌、革蘭陽性菌和真菌，也有多種病原微生物共同致病的報道。

3 感染因素

3.1 造成感染性角膜炎的原因

LASIK 術后感染性角膜炎的原因主要包括三方面：（1）醫(yī)源性：包括手術室環(huán)境、器械、敷料消毒滅菌不徹底及手術操作不規(guī)范。 （2）患者自身因素：結膜囊?guī)Ь?、潛伏單皰病毒性角膜炎、流行性角膜炎、鄰近器官病灶感染及患者免疫力低下?（3）外界環(huán)境：術后接觸污染的環(huán)境，其病原微生物有細菌、病毒、棘阿米巴、真菌、衣原體、結核桿菌、梅毒螺旋體等。

3.2 圍手術期導致感染的原因

3.2.1 術前導致感染的因素主要有：（1） 術前未使用抗生素滴眼液。 （2）角膜炎癥未痊愈時手術，如單皰病毒性角膜炎或眼附屬器感染未痊愈時手術如瞼緣炎、淚囊炎等。 （3）瞼內翻倒睫。 （4）長期配戴角膜接觸鏡。 （5）干眼癥伴持續(xù)性角膜上皮缺損。（6）HIV 感染抵抗力低下。（7）術前消毒不嚴格、結膜囊沖洗不徹底。 （8）術前反復多次滴表面麻醉藥，引起角膜上皮水腫剝脫。

3.2.2 術中導致感染的因素有：（1）術中皮膚、瞼緣、睫毛和空氣中存在的微生物導致感染。 （2）手術過程中的污染如手術器械、敷料、布巾被污染，滴眼液的污染，和手術操作過程污染。 （3）手術環(huán)境：手術室人員過多或人員頻繁出入手術室。（4）術中角膜瓣下過度沖洗，結膜囊內液體返流。（5）飛秒激光制瓣后在等待層間氣泡吸收過程中，患者用手接觸術眼或等待時間過長，結膜囊內油脂和分泌物過多，易致瓣下感染。

3.2.3 術后導致感染的因素有：（1）滴眼藥水方法錯誤，眼藥水瓶嘴被污染。 （2）術后未注意眼部衛(wèi)生。 （3）長期應用糖皮質激素導致角膜抗感染能力下降或術后角膜感覺神經受損，敏感性下降。 （4）術后外傷致角膜上皮損傷或角膜瓣移位。

4 發(fā)病時間及臨床表現(xiàn)

4.1 發(fā)病時間

LASIK 術后感染性角膜炎最早的發(fā)病時間為術后24 小時〔23〕，最長為450 d〔3〕，Solomon 等〔23〕報告多 在 術后11 d～6 周發(fā)生，平均20 d。Ritterband 等〔24〕根據LASIK 術后感染性角膜炎的發(fā)病時間將其分為急性、亞急性和遲發(fā)性：急性感染為術后1 d 至1 周內發(fā)生，亞急性感染為術后2 至6 周，遲發(fā)性感染在術后2 個月發(fā)生。 Chang 等〔4〕研究顯示，革蘭陽性菌感染多發(fā)生于術后7 d 以內，分支桿菌感染多發(fā)生于術后10 d 以后，真菌感染一般在術后3 周至1 個月左右出現(xiàn)癥狀。

4.2 臨床表現(xiàn)

LASIK 術后感染性角膜炎的臨床表現(xiàn)與普通角膜炎相似，癥狀主要有眼紅、疼痛、畏光、流淚、分泌物增多、視力下降等，也有少部分患者無明顯癥狀；體征有睫狀充血或混合性充血、角膜浸潤（包括角膜瓣浸潤、層間浸潤、基質床浸潤或三者同時存在）、角膜潰瘍、瓣溶解、前房反應，甚至出現(xiàn)前房積膿和眼內炎。

革蘭陽性球菌感染者常有疼痛、分泌物多、上皮損害、瓣溶解或脫位，查體可見圓形或橢圓形病灶，潰瘍周邊清晰，致密的浸潤灶，周圍組織水腫。 革蘭陰性菌感染者多表現(xiàn)為快速發(fā)展的角膜液化性壞死，其中銅綠假單胞菌引起的感染具有特征性，角膜浸潤迅速擴展為粘液性壞死，潰瘍浸潤灶及分泌物略帶黃綠色，前房積膿嚴重，感染如不控制，可導致角膜壞死、穿孔、全眼球炎。

真菌感染起病慢，癥狀輕，角膜浸潤灶呈灰白色或黃白色，外觀干燥而粗糙，潰瘍表面由菌絲和壞死組織形成邊界清楚的灰白隆起病灶（菌絲苔被），感染灶旁可見樹根樣浸潤灶（偽足）或孤立的結節(jié)狀浸潤（衛(wèi)星灶），菌絲灶周圍有時出現(xiàn)灰白色環(huán)形浸潤（免疫環(huán)），角膜內皮斑，50%患者早期出現(xiàn)前房積膿，嚴重的基質潰瘍壞死可導致角膜穿孔和真菌性眼內炎。

近年來非結核分支桿菌（NTM)感染有上升趨勢，LASIK術后感染性角膜炎中，NTM 為最多見致病微生物之一。 首例LASIK 術后NTM 角膜炎是Reviglio 等〔25〕于1998 年報告 的。NTM 為嗜酸桿菌，抗酸染色陽性，屬于條件致病菌，廣泛存在于不同溫度和濕度條件下的周圍環(huán)境中，可在土壤、牛奶、動物體表及健康人群的體表和體液中檢出，這種細菌可污染多種水源，尤其是醫(yī)院中的試劑、沖洗液，已成為醫(yī)院感染中最常見的細菌之一。 LASIK 術后非結核分支桿菌感染發(fā)病呈慢性過程，平均潛伏期2～3 周。 感染早期的體征包括睫狀充血，角膜基質灰白浸潤，開始為小的上皮下浸潤，之后浸潤范圍逐漸擴大，邊緣浸潤不規(guī)則、羽毛狀外觀，雪花狀或碎玻璃樣白斑，衛(wèi)星灶，病灶融合形成瓣下膿腫，嚴重者可產生角膜瓣壞死，前房炎癥反應。

5 診斷

病因診斷需依靠實驗室檢查，出現(xiàn)眼紅、疼痛、畏光流淚、分泌物增多、視力下降等癥狀應高度懷疑感染性角膜炎，可進行結膜囊分泌物及病灶標本的涂片和培養(yǎng)。 病灶部位若浸潤表淺，可刮取角膜上皮或淺基質進行染色鏡檢及培養(yǎng)；浸潤較深應掀開角膜瓣取標本進行培養(yǎng)，盡早確診并明確病原體，以利于針對性治療、用藥。 標本的涂片染色應采用革蘭染色、Giemsa 染色、果莫里染色和齊尼二氏抗酸染色法；細菌培養(yǎng)應常規(guī)接種于血瓊脂、巧克力瓊脂、薩布羅右旋糖瓊脂、巰基乙酸酯肉湯及勒-詹二氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)〔25〕。 只有上述方法的聯(lián)合應用才能鑒定出一些不常見的細菌，如奴卡菌屬、非典型分支桿菌及真菌等。 此外，還可借助于分子生物學方法如PCR 和DNA 測定、熒光染色法、角膜活體組織檢查等，鑒定菌屬，指導治療。

6 鑒別診斷

LASIK 術后感染性角膜炎應與彌漫性板層角膜炎（diffuse lamellar Keratitis，DLK)相鑒別，因治療藥物不同，誤診誤治可能導致嚴重后果。 DLK 是一種非感染性炎癥，以下特征有助于鑒別診斷：DLK 是一種自限性疾??； 浸潤灶局限于層間，既不向前方角膜瓣也不向后方基質床發(fā)展；浸潤灶呈多灶性、彌漫性分布，多在手術殘存的碎屑周圍聚集；無或輕度的前房反應；無角膜上皮損害；無或輕度睫狀充血及結膜充血。

7 治療

LASIK 術后感染性角膜炎的治療方法包括藥物治療、角膜瓣的沖洗及手術治療。 治療的原則為：藥物治療與手術治療相結合，局部治療與全身治療相結合。 LASIK 術后若發(fā)生感染性角膜炎應在采集標本送檢后立即全身和局部應用光譜抗生素，在取得病原體培養(yǎng)及藥敏結果后再調整為相應的敏感藥物。

對急性感染的病例，除進行微生物培養(yǎng)外，應盡量清除角膜層間病灶并用抗生素沖洗層間，若角膜瓣壞死，需切除角膜瓣以便抗生素更好的滲入角膜組織。 對非急性感染的病例，則對角膜層間浸潤進行清除，然后聯(lián)合使用抗生素進行沖洗。 Abshire 等〔20〕對比多個體外試驗結果發(fā)現(xiàn)，第四代喹諾酮類藥物莫昔沙星和加替沙星對龜分支桿菌和偶發(fā)分支桿菌引起的感染性角膜炎的治療效果明顯優(yōu)于阿米卡星、克拉霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星及左氧氟沙星等，莫昔沙星優(yōu)于加替沙星。

盡管采取積極的局部治療，仍有部分患者因藥物不敏感而需手術治療，包括角膜瓣切除和板層角膜移植術。 LASIK術后感染性角膜炎如治療及時，部分患者角膜可恢復透明，但大多會遺留不同程度、大小不同的角膜云翳或瘢痕，患者視力可受到不同程度的影響。

8 預防措施

8.1 術前措施

（1）積極治療干眼癥、瞼緣炎、結膜炎、淚囊炎等眼附屬器感染，待炎癥得到控制后再手術。 （2）預防性使用抗生素滴眼液，有效降低結膜囊的細菌數量。 （3）術前沖洗結膜囊要徹底，動作要輕柔，避免沖洗液壓力過大致角膜上皮損傷。 （4）嚴格皮膚消毒包括睫毛和眉毛。 單眼手術野消毒范圍：上界超過眉毛至發(fā)際，鼻側過對側眼中線，下界平口角，顳側至發(fā)際耳屏前。 （5）手術室環(huán)境，如空氣、地面、物體的嚴格消毒，定期做細菌培養(yǎng)；溫濕度的控制。 （6）規(guī)范洗手、刷手制度，術者及手術室工作人員定期做手細菌培養(yǎng)。 （7）軟性角膜接觸鏡停戴1～2 周。 （8）有感冒等呼吸系統(tǒng)疾病的人員暫不參與手術。（9）手術當日禁止化妝。（10）術前避免頻繁滴表面麻醉藥。 （11）術前囑患者洗澡徹底清洗頭面部，進入手術室前更換隔離衣，戴鞋套，帽子。

8.2 術中嚴格的無菌操作

（1）手術過程中嚴格遵循無菌操作：鋪無菌孔巾，塑料貼膜將瞼緣和睫毛與手術區(qū)分離開，戴無菌手套，穿無菌手術衣。 （2）術中使用的器械高壓滅菌消毒，對直接接觸眼部手術過程的所有器械認真清潔處理，已高壓滅菌的手術器械在接觸組織前應行平衡鹽液沖洗。 （3）海綿、角膜刀、開瞼器等手術器械一人一眼更換，防止交叉感染。 （4）角膜瓣下適度沖洗，及時吸除角膜瓣周圍及結膜囊內的液體，避免結膜囊內液體返流。 （5）手術應用的任何液態(tài)物品如表面麻醉藥、平衡鹽液、眼藥水等均應一次性使用，不應再用于他人手術。 （6）使用高質量的物品，無碎屑、殘渣、纖毛等脫落入基質層間界面內。 （7）避免復位干燥角膜瓣時間過長，以免角膜水腫或角膜上皮損傷、脫水、皺縮、形成細微皺褶。 角膜瓣復位不好，不密閉，易導致瓣下感染。 （8）當患者術畢或手術上下床擺體位時動作要輕，鋪手術巾時動作要輕柔，盡量減少敷料的抖動。（9）手術室人員數量控制，避免頻繁出入手術室，減少人員流動。 （10）飛秒激光制瓣后在等待層間氣泡吸收過程中，囑患者勿用手觸摸術眼及醫(yī)護人員看層間氣泡吸收情況時接觸患眼注意無菌。 （11）醫(yī)護人員避免頻繁往返于有菌區(qū)和無菌區(qū)，造成手術間空氣污染。 （12）術畢點廣譜抗生素滴眼液。

8.3 術后合理用藥及嚴密隨訪

（1）術后早期戴透明的保護眼罩和防護鏡，囑患者勿用力揉眼、擠眼，避免因此造成角膜瓣移位。 （2）滴眼液瓶口不要被污染。 （3）術后注意用眼衛(wèi)生，避免與寵物、花木嚴密接觸、短期禁止游泳。 （4）局部應用抗生素及促進角膜上皮生長的藥物，對預防感染有一定幫助。 （5）定期術后復查，對患者的主訴不要忽視。

總之，飛秒激光制瓣LASIK 術后感染性角膜炎較少見，但一旦發(fā)生將嚴重危害視力，目前對預防LASIK 術后感染性角膜炎的發(fā)生，已引起眼科界的高度重視。 做好術前術眼檢查及準備，做好術后護理及健康教育，嚴格執(zhí)行無菌操作及消毒制度，嚴把質量關，切斷感染途徑是預防術后感染，達到手術預期效果的關鍵。

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