時秀鋒，戴冬梅，范樹騰，郭 艷

隨著我國公立醫(yī)院改革進(jìn)程的加快和臨床路徑試點醫(yī)院的不斷增加，關(guān)于臨床路徑在單病種中應(yīng)用的研究越來越多，已經(jīng)從外科領(lǐng)域的單純病種跨入到各科室的多個病種。其中，關(guān)于臨床路徑在腦卒中患者應(yīng)用的報道日益增多，且以正性報道為主，如減少住院天數(shù)和住院費用，促進(jìn)患者肢體康復(fù)，提高患者滿意度等?？墒桥R床路徑在國內(nèi)處于起步階段，研究還不成熟，其真實效果如何還未可知。故本文將綜述國內(nèi)外相關(guān)報道，探討臨床路徑在腦卒中患者應(yīng)用的有效性。

1 基本概念

臨床路徑（critical pathway，CP）［1，2］指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，以減少康復(fù)延遲和資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。其核心是將某種疾病（手術(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時間，正確的地點，得到正確的診療服務(wù)。正確理解臨床路徑的定義是進(jìn)行臨床路徑研究的前提，也是對臨床路徑實施進(jìn)行評價的主要依據(jù)。臨床路徑有醫(yī)療、護理和患者3個版本［3］。

臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）［4］是針對特定的患者群體，以時間為縱軸，以入院指導(dǎo)、入院診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院計劃等理想護理手段為橫軸而制定的標(biāo)準(zhǔn)流程，是一種融合了循證醫(yī)學(xué)、整體護理、質(zhì)量保證以及持續(xù)改進(jìn)的標(biāo)準(zhǔn)化方法。它是臨床路徑在護理實踐中的應(yīng)用，是臨床路徑護理版本的細(xì)化和完善。

2 國外臨床路徑在腦卒中患者的應(yīng)用現(xiàn)狀

美國是應(yīng)用臨床路徑最早的國家，截至2003年，美國就已有80%以上的醫(yī)院在應(yīng)用臨床路徑［5］。故其對臨床路徑的研究相對成熟，但就腦卒中而言，目前仍無一致性結(jié)論［6］。

2．1 研究角度 國外研究角度多樣化。按疾病病程分主要有3類［6］：一是就急性腦卒中臨床路徑展開研究，二是就腦卒中康復(fù)期臨床路徑進(jìn)行研究，三是研究腦卒中急性期和康復(fù)期臨床路徑的管理。按就醫(yī)場所分有急診病房腦卒中臨床路徑、卒中單元臨床路徑、康復(fù)病房臨床路徑和社區(qū)醫(yī)院腦卒中臨床路徑等［7－10］。此外，還有些研究是從闡述臨床路徑的基本原理和程序設(shè)計的角度或者從服務(wù)整合的角度探討［11，12］。

2．2 效果評價

2．2．1 住院天數(shù)和住院費用 這兩個是評價臨床路徑效果時最常用的指標(biāo)，但其研究結(jié)論卻不統(tǒng)一。有研究［8，13］稱臨床路徑能顯著降低患者住院天數(shù)，有研究［14，15］稱臨床路徑延長了患者的平均住院天數(shù)，也有研究［9］稱路徑組和對照組患者的住院天數(shù)無統(tǒng)計學(xué)意義。同樣，對于住院費用，有研究［16，17］稱路徑組患者住院費用顯著減少，也有研究［8，9，15］稱路徑組和對照組住院費用無統(tǒng)計學(xué)意義。由于研究設(shè)計和環(huán)境背景差異較大，對住院天數(shù)無統(tǒng)一規(guī)定，也沒有費用明細(xì)，故各醫(yī)療單位間的住院天數(shù)和費用無可比性［6］。而且，這兩個指標(biāo)必須和其他指標(biāo)（如患者死亡率）綜合考慮才有意義。

2．2．2 死亡率 有研究［9］發(fā)現(xiàn)路徑組患者死亡率顯著降低，亦有研究稱［14］路徑組患者死亡率高于對照組。

2．2．3 出院率 有研究［9，14］顯示路徑組和對照組患者出院率無統(tǒng)計學(xué)意義。

2．2．4 肺炎發(fā)生率 至少有4個非隨機對照試驗顯示臨床路徑的實施對腦卒中患者院內(nèi)肺炎發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義［9，17，20，21］。

2．2．5 尿路感染發(fā)生率 至少有6個非隨機對照試驗顯示臨床路徑的實施使患者尿路感染發(fā)生率顯著降低［9，12，16，17，18，19］。

2．2．6 再入院率 有研究［18，20］發(fā)現(xiàn)路徑組腦卒中患者再入院率顯著降低。

2．2．7 患者滿意度 有一隨機對照試驗［15］通過121例病例觀察發(fā)現(xiàn)，路徑組患者滿意度反而明顯低于對照組，另有研究［21］稱兩組間患者滿意度無統(tǒng)計學(xué)意義。

2．3．8 生活質(zhì)量 有研究［14，22］發(fā)現(xiàn)路徑組患者生活質(zhì)量與對照組相比反而降低。

2．2．9 依賴性 有研究［13，15］稱路徑組患者出院后依賴性增強。

2．2．10 出 院 后 制 度 化 率 （the institutionalization rates after hospital discharge） 有多個研究［9，13，14］發(fā)現(xiàn)出院后路徑組患者參與公共醫(yī)療機構(gòu)的人數(shù)反而更少。

2．2．11 醫(yī)療文書質(zhì)量 有多個研究［12，18，22］發(fā)現(xiàn)實施臨床路徑后醫(yī)療文書水平顯著提高，F(xiàn)uraker等［10］卻發(fā)現(xiàn)路徑組醫(yī)療文書增加了工作量，成為一種負(fù)擔(dān)。

2．2．12 腦 CT 使 用率 有多個研 究［8，9，23，24］顯示路 徑組 接受腦CT掃描的人數(shù)比對照組顯著增多。

3 國內(nèi)臨床路徑在腦卒中患者的應(yīng)用現(xiàn)狀

我國對臨床路徑的研究是在借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上發(fā)展的，其研究方法、研究角度和評價指標(biāo)都與國外類似。綜合分析國內(nèi)關(guān)于腦卒中臨床路徑的主要研究，與國外相比具有以下特點：

3．1 國內(nèi)對于腦卒中臨床路徑的研究多數(shù)是從護理角度進(jìn)行

即主要研究臨床護理路徑在某個醫(yī)院應(yīng)用后的效果［27－32］，而國外主要以多個醫(yī)療機構(gòu)為研究對象探討臨床路徑的作用。分析其原因可能是，一方面，我國醫(yī)療體制與國外不同，不能照搬國外研究形式；另一方面，腦卒中病情復(fù)雜，合并癥較多，同時各醫(yī)院情況不同，處理差異較大。故先從護理的角度探討臨床路徑在腦卒中患者中應(yīng)用的可行性［31，32］。

3．2 國內(nèi)研究主要是從正面角度積極提倡臨床路徑的應(yīng)用陰性結(jié)果報道較少，負(fù)面影響報道更是少見。其原因可能是臨床路徑在我國發(fā)展處于起步階段，現(xiàn)在又處于醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵時期，需要臨床路徑的正面作用緩解“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀。

3．3 國內(nèi)研究多集中在臨床路徑在單病種中的應(yīng)用，以經(jīng)驗報道為主，缺乏高質(zhì)量的系統(tǒng)評價［33］。

4 小 結(jié)

臨床路徑對腦卒中患者的影響是多方面的，并非像許多人認(rèn)為的那樣臨床路徑只有好處，已有研究顯示其弊端，比如患者滿意度下降、生活質(zhì)量下降和獨立性下降等。而且，目前研究以非隨機對照試驗為主，其結(jié)果可能受各種偏倚和混雜因素影響，不能真實全面的反應(yīng)臨床路徑效果。廣泛推廣臨床路徑在腦卒中應(yīng)用前，還需要更多隨機對照試驗和高質(zhì)量、大樣本的非隨機對照試驗進(jìn)一步驗證其效果［6］。由于現(xiàn)階段還沒有關(guān)于實施臨床路徑的成本與其所帶來的效益之間比較的專項研究，因此無法全面估計臨床路徑帶來的效益［12］。

我們對臨床路徑的效果評價應(yīng)持批判性態(tài)度，不能只盯著經(jīng)濟利益，還應(yīng)考慮其所帶來的社會效益。下一步可以就臨床路徑對患者的滿意度、生活質(zhì)量、自理能力和參與社會化活動等進(jìn)行深層研究［34］，也可就臨床路徑對醫(yī)護人員工作效率、職業(yè)發(fā)展或工作滿意度展開探討。對此，質(zhì)性研究或許能提供更多有用的信息。

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