蘇天生，盧 靜，羅繼紅

心臟X綜合征又稱微血管性心絞痛，系指具有勞力性心絞痛及靜息心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示心肌缺血，而冠狀動(dòng)脈造影正常的一組綜合征。其最主要特征是冠脈微血管病變導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張儲(chǔ)備功能降低，故臨床上又稱為微血管性心絞痛［1］。微血管性心絞痛與祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“胸痹”、“心痛”在癥狀、發(fā)病上類似。本文就痰瘀同治理論治療心臟X綜合征的研究進(jìn)展方面做一綜述。

1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)

縱觀歷代祖國(guó)醫(yī)學(xué)醫(yī)家對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制、治療，認(rèn)為臨床本病病機(jī)是“本虛標(biāo)實(shí)”：“本虛”指氣血陰陽(yáng)虧虛，“標(biāo)實(shí)”有氣滯、血瘀、痰濁、寒凝之不同，津停為痰，血停為瘀，有形實(shí)邪閉阻心脈致“胸痹”、“心痛”。痰是人體津液不歸正化的病理產(chǎn)物；瘀是人體血運(yùn)不暢的病理表征，瘀血和痰濁作為病理產(chǎn)物是重要的致病因素，雖是兩種不同的物質(zhì)和致病因素，然而，臨床上痰瘀常互相膠結(jié)、錯(cuò)雜為病，治療當(dāng)從痰、從瘀兩方面著手痰瘀同治，方可為患者減輕和解除痛苦。

2 古代醫(yī)家對(duì)痰瘀同治的認(rèn)識(shí)

《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去而成積”。認(rèn)為痰瘀相因。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》謂：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”，即胸陽(yáng)式微，痰濁內(nèi)阻，陰乘陽(yáng)位是導(dǎo)致胸痹的主要病機(jī)，并據(jù)此制定了辛溫通陽(yáng)、豁痰寬胸、開痹散結(jié)的治療大法，且創(chuàng)制了栝蔞薤白半夏湯等著名方劑，迄今仍是臨床治療胸痹心痛的主要代表方劑。秦景明《證因脈治》云：“心痹之因……痰凝血滯”。朱丹溪提出：“痰夾瘀血，遂成窠囊”。曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》中則直接提出：“胸痛徹背，是名胸痹……，此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間。方用全瓜蔞、薤白、桃仁、紅花”。不僅認(rèn)識(shí)到胸痹與痰瘀密切相關(guān)，并采用痰瘀同治之法。唐容川在《血證論》中對(duì)水血之間的關(guān)系從生理、病理、治療等方面進(jìn)行了頗為詳盡的論述，曰：“血積既久，亦能化為痰水”，“須知痰水之壅由瘀血使然，但去瘀血，則痰水自消”，“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”，“治水即以治血，治血即以治水”，強(qiáng)調(diào)水血之間互相轉(zhuǎn)化，治療宜痰瘀同治。清代龔信《古今醫(yī)鑒》也有相同認(rèn)識(shí)，提出：“心痹痛者，……素有頑痰死血”。曹仁伯在《繼志堂醫(yī)案》中也有“胸痛徹背，是胸痹……此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間”的記載。

3 近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)痰瘀同治的認(rèn)識(shí)

近代已故名醫(yī)岳美中謂：“冠心病老人尤見，因年高者代謝失調(diào)，胸陽(yáng)不振，津液不能蒸化，血行緩慢郁滯，易成痰濁、血瘀”。名醫(yī)冉雪峰認(rèn)為冠心病心絞痛，辨證多為“痰熱內(nèi)阻，夾有瘀血”?，F(xiàn)代名醫(yī)董建華院士認(rèn)為胸痹的基本病機(jī)是“胸陽(yáng)不振，陰邪上承或痰濁痹阻導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢”。有關(guān)現(xiàn)代研究也支持痰瘀互結(jié)理論。程志清［2］認(rèn)為痰源于津，瘀成于血，人體津血同源，痰瘀往往相因而生，相兼為病。李軍［3］認(rèn)為津液與血液是同源而生，皆來(lái)源于脾胃所化生的水谷精微，一源兩歧，并行于脈道內(nèi)外而不悖。生理上兩者可互滲互生，病理上兩者常相因?yàn)榛肌Ｃ蠎c剛［4］認(rèn)為：“津血同源”是津與血生理方面的概括，而痰瘀同源是對(duì)津與血同源病理變化的概括。李軍［3］還認(rèn)為：痰可致瘀：痰濁為陰性黏滯之物，滯留脈絡(luò)內(nèi)外黏纏難解，必然影響氣血之運(yùn)行；瘀亦可致痰：瘀血阻滯脈絡(luò)，或致氣機(jī)郁滯，氣不化津，脈中之津不能外滲脈外，或絡(luò)外之津不能還納脈中，從而聚津?yàn)樘?。或瘀血積聚日久或脈道急驟瘀閉不通，或絡(luò)破血溢，迫脈中之津外滲而停聚為痰飲濕濁。沈浪泳［5］認(rèn)為津液虧虛，生瘀生痰；津運(yùn)障礙，因痰致瘀；血運(yùn)失調(diào)，因瘀致痰。程小曲［6］結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為痰濁為有形之物，流竄經(jīng)脈，因其黏澀，即可滯著于動(dòng)脈壁上形成腫（粥樣硬化斑塊），又可導(dǎo)致血液凝滯不利，產(chǎn)生瘀血，從而形成一種痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)。從共同的臟腑功能失調(diào)論，鄧鐵濤認(rèn)為脾胃損傷，既能致痰，又能致瘀［7］。具體表現(xiàn)在：飲食失節(jié)，脾胃損傷，一方面使氣血津液生化乏源，中氣衰弱則心氣亦因之不足，心氣不足則無(wú)力推動(dòng)血運(yùn)，致脈道遲滯不暢；另一方面脾主運(yùn)化，脾胃損傷則運(yùn)化遲滯，內(nèi)蘊(yùn)生濕，濕濁彌漫，凝聚為痰，故痰瘀相關(guān)。胡煒［8］認(rèn)為肝脾功能失調(diào)是導(dǎo)致痰瘀互結(jié)的臟腑基礎(chǔ)：過(guò)食肥甘厚味易傷脾胃，脾運(yùn)失健則痰濁內(nèi)生；思慮勞倦過(guò)度亦傷脾運(yùn)；此外，情志不遂、肝氣不暢也可化為郁火，灼津?yàn)樘?。此俱可形成無(wú)形之痰，無(wú)處不到，其走脈間，而痰塊阻血脈則血行不暢，滯為瘀血，又形成發(fā)病另一大病因。陳銀玲［9］綜述了痰、瘀證的血液流變學(xué)、微循環(huán)、自由基及有關(guān)血液生化改變等方面的現(xiàn)代研究成果，認(rèn)為痰、瘀在上述幾方面具有相近似的結(jié)果，具有致病的同一性。綜上可見，“痰瘀相關(guān)”理論源自“津血同源”，是故瘀血日久，血脈壅塞，津液澀滲，則津停為痰，此由血而及痰。又若飲食損傷，脾胃運(yùn)化失健，則水液不歸正化，變生痰濁。痰濁既生，可影響氣機(jī)，病殃及血，致血行遲滯，瘀血內(nèi)停，此又由痰及血。不論痰生于先，影響氣機(jī)，病殃及血，血行瘀滯；或血生于先，變生痰濁，兩者終致痰瘀互結(jié)，兼夾為患，使病情錯(cuò)綜難治，反復(fù)發(fā)作，此抑或是冠心病遷延纏綿，經(jīng)久難愈的原因之一［10］。

4 痰瘀同治的中藥藥理研究

現(xiàn)代中藥藥理研究證明，丹參具有抗血小板聚集、抗血栓形成、促纖維蛋白降解、抗心肌缺血及清除自由基和抗氧化作用［11，12］；川芎具有擴(kuò)張血管、增加冠脈流量、改善微循環(huán)及增加腦血流量的作用［13－15］，有關(guān)的藥理研究已證實(shí)，痰瘀同治方（全栝樓、薤白、郁金等）可降低全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原，并降低TC、TG、LDL－C含量，升高HDL－C含量，同時(shí)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，降低血清MDA含量，對(duì)抗急性心肌缺血，因而對(duì)冠心病動(dòng)脈粥樣硬化的防治有積極作用。此方可顯著降低NO含量，防止血管痙攣和血小板的凝聚，并能降低血漿內(nèi)皮素（ET）含量，緩解冠心病急性發(fā)作和加重。同時(shí)，痰瘀同治方還具有極強(qiáng)的防止血管內(nèi)膜脂斑形成和改善心肌細(xì)胞的作用［16－18］。程志清等［19，20］通 過(guò) 中 藥 藥 理 研 究 證 實(shí)，化 痰 之 品如瓜蔞、陳皮、前胡、半夏、浙貝等有明顯擴(kuò)冠作用；陳皮、枳殼、枳實(shí)、茯苓有較強(qiáng)的強(qiáng)心作用；天南星、菖蒲能抗心律失常。瓜蔞是治胸痹沿用已久的藥物，其開胸散結(jié)，能滌蕩胸中垢膩之氣。瓜蔞可明顯緩解心絞痛，增加冠脈流量，保護(hù)缺血心肌，縮小梗死面積；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有減少主動(dòng)脈粥樣硬化之脂質(zhì)斑塊面積和厚度的作用，還有降低過(guò)氧化脂質(zhì)、抑制血小板聚集的作用。史宇廣等［17］認(rèn)為其開胸散結(jié)，能滌蕩胸中垢膩之氣。實(shí)驗(yàn)也證明，瓜蔞可明顯緩解心絞痛，增加冠脈流量，保護(hù)缺血心肌，縮小梗塞面積；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有減少主動(dòng)脈粥樣硬化之脂質(zhì)斑塊面積和厚度的作用，還有降低過(guò)氧化脂質(zhì)、抑制血小板聚集的作用。

5 總 結(jié)

痰、瘀以其本身獨(dú)特的特點(diǎn)形成了中醫(yī)胸痹、心痛臨床常見證型——痰瘀互結(jié)，同時(shí)，也為臨床上采用痰瘀同治法治療該病提供了科學(xué)的理論依據(jù)。事實(shí)上，從以上實(shí)驗(yàn)、研究不難看出痰瘀并治確實(shí)在微血管性心絞痛取得了顯著效果，為廣大胸痹患者減輕和解除了痛苦。中醫(yī)藥以辨證施治、整體論治、副作用小等優(yōu)勢(shì)，在本病治療過(guò)程中發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)越性。而痰瘀同治法，是以往盛行的活血化瘀法治療冠心病的延伸和突破，值得深入研究。

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