程晉芳，林媛媛，王素琴，李學(xué)文

冠心病是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上引起冠狀動脈管腔狹窄或阻塞所致心肌缺血缺氧或壞死。運動平板試驗（treadmill exercise test，TET）是診斷冠心病的無創(chuàng)檢查方法，而冠狀動脈CT血管成像（CCTA）是能夠直接顯示冠狀動脈解剖和狹窄的無創(chuàng)檢查方法。前者多反映受試者的運動耐量，后者顯示冠狀動脈的解剖特征。本研究對86例日常行規(guī)律體育鍛煉的體檢男性行TET檢查及CCTA檢查，觀察TET對該人群冠心病診斷的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1．1 研究對象 搜集本院日常行規(guī)律體育鍛煉的男性體檢者86例，年齡（48．25±4．96）歲，體重指數(shù)為24．08kg／m2，其中高血壓1例，高血脂12例，糖尿病1例，有吸煙史25例。該人群均堅持進(jìn)行有氧體育運動，每周至少鍛煉3次～5次，每次約30 min，運動后可達(dá)到有效心率范圍，即使心跳在最大心率（最大心率＝220－年齡）的60%左右。

1．2 研究方法

1．2．1 運動平板試驗 采用美國GE公司運動平板試驗儀及動態(tài)血壓監(jiān)測儀，選用Bruce方案，以達(dá)到次極量目標(biāo)心率為極限。試驗前記錄平臥及站立時12導(dǎo)聯(lián)心電圖，運動過程中實時監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)心電圖，每級運動末10s記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖1份，2min測量1次血壓，達(dá)到目標(biāo)心率時終止運動，記錄運動終止即刻至終止后6min內(nèi)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，每分鐘描記1份12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1．2．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 陽性標(biāo)準(zhǔn)［1］：運動中或運動后發(fā)作心絞痛；運動中或運動后發(fā)生缺血ST段下降≥0．10mV，持續(xù)時間≥2 min；運動中或運動后發(fā)生ST段急性損傷型ST段抬高≥0．20 mV；運動中或運動后發(fā)生心肌梗死；運動誘發(fā)缺血型T波高聳；運動誘發(fā)血壓急劇下降，收縮壓比靜態(tài)或前一級運動時降低≥10mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；運動試驗引起室性心動過速或心室顫動。

可疑陽性標(biāo)準(zhǔn)［1］：ST段水平或下垂性下移J點后80ms處壓低在0．05mV～0．1mV之間，持續(xù)≥1min；ST段上斜性下移J點后60ms處壓低≥0．15mV（1．5mm）或ST段斜率＜1mV／s（25mm／s走紙速度）持續(xù)至少1min；孤立性U波倒置；運動時收縮壓較安靜時或前一級運動時下降10mmHg；運動期間出現(xiàn)心絞痛。

1．2．3 冠狀動脈CT血管成像 采用雙源CT（Siemens公司，型號為Somatom Definition Flash）進(jìn)行掃描，檢查前控制心率在90次／min以下。參考管電流320mAs，探測器組合128×0．6mm，掃描層厚0．75mm，螺距因子為0．2mm～0．3mm，通過20G套管針從上肢淺靜脈注射對比劑，采用對比劑自動跟蹤觸發(fā)技術(shù)，跟蹤平面設(shè)定在左冠狀動脈開口層面，興趣區(qū)定在主動脈根部，觸發(fā)閾值為100HU，達(dá)到閾值后延遲6s自動觸發(fā)掃描，采用回顧性心電門控序列掃描技術(shù)將患者的原始數(shù)據(jù)分別在最佳收縮期和舒張期重建圖像。用Circulation軟件進(jìn)行圖像后處理。CTTA對冠狀動脈狹窄的判斷采用目測直徑法，以紐約心臟病學(xué)會HYHA冠狀動脈16個節(jié)段分段法進(jìn)行狹窄程度評價，被檢查者至少一個冠狀動脈節(jié)段管腔狹窄50%則診斷為冠心病。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS12．0統(tǒng)計軟件分析。CCTA與TET對該人群冠心病的診斷通過計算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

86例行TET檢查的人群中，TET的完成率為100%。86例在運動中達(dá)目標(biāo)心率，平均運動時間為7分31秒，平均代謝當(dāng)量（METS）為9．34。TET陽性者13例（15．1%），可疑陽性者12例（13．9%）。TET陽性者中經(jīng)CCTA 檢查，5例（38．5%）發(fā)現(xiàn)非鈣化斑塊，其中有＞50%狹窄2例（15．4%），前降支近段肌橋1例，未見異常的7例。TET可疑陽性者中經(jīng)CCTA檢查，3例（25%）發(fā)現(xiàn)斑塊，其中有＞50%狹窄1例（8．3%），前降支近段肌橋1例，未見異常的8例。TET陰性的61例行CTTA檢查，17例可見鈣化或非鈣化斑塊，其中1例發(fā)現(xiàn)＞50%狹窄。TET對該人群冠心病診斷的靈敏度為60．0%，特異度為72．3%，陽性預(yù)測值為12．0%，陰性預(yù)測值為96．7%。代謝當(dāng)量達(dá)10以上的人群未發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄。

3 討 論

本試驗結(jié)果分析認(rèn)為運動平板對低危人群進(jìn)行冠心病排查仍是一項經(jīng)濟有效的手段與以往研究結(jié)果一致［2］。本研究發(fā)現(xiàn)小于40歲的男性運動達(dá)標(biāo)者行CTTA未發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄；代謝當(dāng)量達(dá)到10s以上的行CTTA檢查未發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄，這與以往報道運動平板檢查能達(dá)到10METs的人群出現(xiàn)心肌缺血可能性比較小是一致的［3］。需要指出的是，一般來說冠脈CT發(fā)現(xiàn)狹窄病變的患者其遠(yuǎn)期預(yù)后較無狹窄者差［4］，有一項對無冠脈斑塊和有冠脈斑塊的人群進(jìn)行2年隨訪研究，發(fā)現(xiàn)有冠脈斑塊人群，其不良事件發(fā)生率高于無斑塊人群（4．6%vs 0）［5］。運動平板不能檢測冠狀動脈斑塊，所以對于需要強化一級預(yù)防的人群，運動平板檢查不適用［6，7］，但冠脈CT不能用于評價該患者運動儲備能力及運動時是否存在心肌缺血，所以對于此類人群進(jìn)行強化治療后仍可以考慮使用運動平板評估其運動能力。

有學(xué)者對已行TET、CTA及冠脈造影的胸痛患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，運動平板對冠心病診斷的特異性高，而冠脈CT對診斷冠心病的敏感性高［8］。所以本研究對于低危人群采用運動平板進(jìn)行冠心病排查，而對于負(fù)荷試驗意義不明或無法進(jìn)行活動的低中危人群行冠脈CT檢查，無論從實用性及經(jīng)濟性來說都是可行的。

通過CCTA證實，運動平板對冠心病診斷的敏感性低但特異性高，對于年輕、危險因素少、運動儲備力大的人群，其患冠心病的幾率小，所以更適合運動平板檢查，而不是冠脈CT檢查。

［1］ Gibbons RJ，Balady GJ，Bricker JT，et al．ACC／AHA 2002guideline update for exercise testing：Summary article：A report of the American college of cardiology／American Heart Association task force on practice guidelines（committee to update the 1997exercise testing guidelines）［J］．J Am Coll Cardiol，2002，40：1531－1540．

［2］ Amsterdam EA，Kirk JD，Bluemke DA，et al．American heart association exercise，cardiac rehabilitation，and prevention committee of the council on clinical cardiology，council on cardiovascular nursing，and interdisciplinary council on quality of care and outcomes research．Testing of low－risk patients presenting to the emergency department with chest pain：A scientific statement from the A－merican heart association［J］．Circulation，2010，122：1756－1776．

［3］ Bourque JM，Holland BH，Watson DD，et al．Achieving an exercise workload of 10metabolic equivalents predicts a very low risk of inducible ischemia：Does myocardial perfusion imaging have a role？［J］．J Am Coll Cardiol，2009，54：538－545．

［4］ Min JK，Shaw LJ，Berman DS．The present state of coronary computed tomography angiography aprocess in evolution［J］．J Am Coll Cardiol，2010，55：957－965．

［5］ Schlett CL，Banerji D，Siegel E，et al．Prognostic value of CT angiography for major adverse cardiac events in patients with acute chest pain from the emergency department：2－year outcomes of the ROMICAT trial［J］．J Am Coll Cardiol Cardiovasc Imaging，2011，4：481－491．

［6］ Lin FY，Saba S，Weinsaft JW，et al．Relation of plaque characteristics defined by coronary computed tomographic angiography to ST－segment depression and impaired functional capacity during exercise treadmill testing in patients suspected of having coronary heart disease［J］．Am J Cardiol，2009，103：50－58．

［7］ Greenland P，Alpert JS，Beller GA，et al．2010ACC／AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults：A report of the American College of Cardiology Foundation／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］．J Am Coll Cardiol，2010，56：e50－e103．

［8］ Nieman K，Galema T，Weustink A，et al．Computed tomography versus exercise electrocardiography in patients with stable chest complaints：Real－world experiences from a fast－track chest pain clinic［J］．Heart，2009，95：1669－1675．