秦世炳 宋言崢 董偉杰

骨關節(jié)結核尤其是脊柱結核在進入21世紀以來得到持續(xù)關注，如此古老的疾病面對諸多的現代診療技術與理念，生發(fā)出許多新的問題。自加入WTO以來我國經濟得到長足發(fā)展，城鎮(zhèn)化建設與全民醫(yī)療保險制度的持續(xù)推進，使得人口平均壽命得到大幅提高。但我國幅員遼闊，經濟發(fā)展不均衡在長期及廣闊地域內仍會存在，伴隨著人口流動的激增，以及HIV感染人數的增多，結核病疫情依然嚴峻。骨關節(jié)結核作為最常見的肺外結核，日益得到結核領域及骨科領域專家的重視。但國內多數會議在骨關節(jié)結核的討論上往往或局限于骨科，或局限于結核科。因此，有必要組織一次跨專業(yè)的針對骨關節(jié)結核的專題研討會，在此背景下，由《中國防癆雜志》和《結核病與肺部健康雜志》編委會主辦、安徽省胸科醫(yī)院與安徽省結核病防治研究所承辦、沈陽雙鼎制藥有限公司協(xié)辦的“骨關節(jié)結核臨床診斷與治療進展及其規(guī)范化專題研討會”于2012年11月9—11日在風景秀麗的黃山市順利召開。

來自全國各地的代表及列席代表130余人參加了會議，出席大會的著名專家有大會名譽主席肖和平、王自立教授，大會主席馬遠征、唐神結、周新華、宋言崢、陳效友教授，大會組織工作委員會主任陳根旺、闞曉宏教授，大會秘書長薛海濱教授，以及兩刊編委會編委與大會學術委員會委員雷建平、徐廣保、鄭召民、秦世炳、盧水華、張強、陳曉紅、杜娟、金鋒、張西峰等30多位專家教授。會議還榮幸地邀請到了黃山市人民政府副市長葉長蔭、黃山市衛(wèi)生局副局長李瑜娟、黃山市疾病預防控制中心主任王海波和副主任劉心勇等領導光臨會議。開幕式由大會名譽主席王自立教授和《中國防癆雜志》期刊社薛愛華主任主持?！吨袊腊A雜志》副主編、大會名譽主席肖和平教授致開幕辭。之后，安徽省胸科醫(yī)院院長陳根旺教授、黃山市葉長蔭副市長先后致辭對此次大會的勝利召開表示祝賀。

大會就骨關節(jié)結核的化療及進展、關節(jié)結核的診斷與鑒別診斷、骨關節(jié)結核的病灶清除、手術適應證、手術方法、脊柱結核內固定技術應用、脊柱結核術后并發(fā)癥發(fā)生原因及預防、耐多藥脊柱結核的應對、脊柱結核的影像學診斷，以及關節(jié)結核的關節(jié)置換術、小兒骨關節(jié)結核、微創(chuàng)療法等的診療進行了充分交流。對這些問題的討論和解決必將對今后骨關節(jié)結核的規(guī)范診療提供借鑒和依據。

骨關節(jié)結核的化療及進展

經過討論，與會專家一致認同骨關節(jié)結核是全身結核病的局部表現，在強調患者的個體化治療的同時堅持標準化療是治愈骨關節(jié)結核的關鍵，也是現在大多數醫(yī)生使用的標準；但就骨關節(jié)結核術前化療時間長短、藥物的選擇、是選擇短程化療還是超短程化療等問題尚存在分歧。

解放軍第309醫(yī)院骨科馬遠征教授認為脊柱結核需行手術治療的患者最好接受8～12周藥物治療，有利于提高治愈率，但在行2～4周化療后近期療效良好的患者亦可早期行手術治療。

寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院脊柱外科王自立教授回顧了2000年1月至2010年1月間的324例脊柱結核手術患者，術前常規(guī)SHRZ抗結核治療2～8周，平均（3．1±1．2）周，289例患者獲得隨訪，隨訪時間18～120個月，病灶順利治愈265例，病灶治愈不良24例，二次手術9例。其倡導的4～6個月的超短程化療，因前瞻性隊列研究僅為137例患者，需大樣本及多中心的隨機對照研究做進一步分析認證。

北京胸科醫(yī)院骨科秦世炳教授報告了2006年10月至2011年5月間57例65歲以上老年脊柱結核患者的臨床診治經驗，該組患者術前的化療時間為3周，所有患者均獲得臨床治愈。

山東省胸科醫(yī)院結核科高緒勝教授綜合工作實踐與其他文獻研究結果認為：術前化療至少應保證4～6周以上，才能基本抑制和控制體內結核分枝桿菌的活性，使骨病變趨于靜止或相對穩(wěn)定，使患者體質有所恢復，有利于手術治療的實施和病變治愈。

在化療方案的制訂上，解放軍第309醫(yī)院馬遠征教授認為：對于初治無需手術治療者采用6～9個月療程，需輔以手術治療者采用12～18個月標準化療；復治患者療程要至少持續(xù)12個月；耐藥者應根據藥敏試驗結果和個人用藥史制訂個體化治療方案，療程18～24個月。

同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院唐神結教授介紹了目前現有抗結核藥物的組成和分類，并對五類處于臨床研究階段的抗結核新藥二芳基喹啉類、吡咯類、吩噻嗪類、硝基咪唑吡喃類、二胺類的抗菌活性及藥代動力學等進行了詳細的介紹，這些新藥對于敏感菌、耐藥菌等都具有良好的抗菌效果，而且耐藥發(fā)生率低，不良反應少，也使得每周1次全間歇化療方案將成為現實。同時，對于MDR-TB或耐RFP結核病患者如何合理選藥組成有效的方案也進行了分析及講解。分別對一線口服抗結核藥物、注射用抗結核藥物、氟喹諾酮類藥物、二線口服抗結核藥物及療效尚不確切的抗結核藥物等進行了介紹。對MDR-TB患者可否用、什么時候用、用多久、用法及用量等問題進行了深入探討。

綜上所述，化學療法仍是骨關節(jié)結核病的最主要、最基本的療法。目前，國內對骨關節(jié)結核手術前化療時間最短是2周，但4周左右是業(yè)界普遍能夠接受的時間；在療程選擇上，12～18個月的標準化療仍然是主流；在進一步縮短療程的問題上，有必要就6、9、12、18個月化療療程的療效開展多中心的隨機對照研究，但最根本的還是應根據患者不同的臨床特點及自身條件進行個體化治療，以最大限度地保持關節(jié)功能，預防畸形，減少殘廢。

脊柱結核的手術治療

復旦大學附屬公共衛(wèi)生臨床中心結核外科宋言崢教授認為：經典病灶清除術仍然是脊柱結核外科治療的重要手段。通過對1990—2010年患有復雜脊柱結核的104例患者的分析，將復雜、復合脊柱結核病分為3種類型：多發(fā)部位型、多發(fā)節(jié)段型和多次手術型。提出3種類型的共同手術適應證為：明顯死骨、膿腫、竇道存在，伴或不伴有脊髓神經功能障礙及脊柱不穩(wěn)。因所涉及患者臨床癥狀與體征均較為復雜，強調術前評估、多學科協(xié)作和個體化治療。手術方法以病灶清除為主，不主張內固定。

寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院脊柱外科王自立教授在對2000年1月至2010年1月間的324例脊柱結核患者情況總結后提出“徹底病灶清除術”的概念，并認為病灶清除不徹底是脊柱結核術后未愈或復發(fā)的重要原因。而徹底病灶清除術與傳統(tǒng)病灶清除術的區(qū)別在于：在徹底清除膿液、干酪樣物質、死骨、肉芽組織、竇道、壞死椎間盤等病灶組織同時，需進一步切除硬化骨、多發(fā)空洞及病變性骨橋。所有患者均采用前路病灶清除、植骨融合。前路內固定108例；后路內固定181例，同期或二期行前路病灶清除、植骨融合。

解放軍總醫(yī)院骨科張西峰教授報告了2007年12月至2011年1月采用后路椎管減壓加局部置管的方法治療胸椎結核合并截癱的7例患者的情況。7例患者術后截癱均得到不同程度恢復。該術式的目的是椎管減壓、病灶引流和提高病灶內的藥物濃度，即使一期失敗，二次還有常規(guī)的手術方法進行補救，不失為降低開放手術治療胸椎結核合并截癱的一種探索。但對肉芽增殖型結核患者因為不能很好的引流而治療效果較差。

解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱教授回顧了脊柱結核治療的歷史沿革，指出如果參考脊柱外科領域其他疾患的治療方式的進展或變化，脊柱結核的治療理念也應與時俱進。而且由于現代脊柱外科治療理念的變化，對治療效果的要求更高。比如頸腰椎退行性病變的治療，由原來的減壓手術，轉變?yōu)槿诤鲜中g，或以功能重建為目的的非融合手術。強調應重視脊柱結核的保守治療，手術應主要針對病灶造成的并發(fā)癥，如截癱、畸形、疼痛等。且手術方法應根據患者病灶部位、病變程度而定，不宜一味強調某一種術式。

廣州市胸科醫(yī)院張強教授總結了2002年1月至2011年12月的45例多椎體（病變破壞3個椎體以上）結核患者，提出了分型方法：連續(xù)型、跳躍型；跳躍型再分為近距離跳躍型和遠距離跳躍型。在手術策略選擇上，一期手術適合連續(xù)型和近距離跳躍型；遠距離跳躍型應選擇分期手術。

中山大學附屬第一醫(yī)院脊柱外科鄭召民教授介紹了腰骶段內固定方式的選擇。對手術治療不同方法，包括前路病灶清除＋內固定術、后路病灶清除＋內固定術、前后聯(lián)合手術的優(yōu)缺點進行了分析和點評，并對髂骨釘及S2翼髂骨釘（S2AI）的生物力學及標本研究進行了詳細介紹。

解放軍第309醫(yī)院骨科馬遠征教授對脊柱結核手術與否、手術適應證，以及如何選擇手術方式進行了總結。指出，手術與否需綜合考慮病灶所在部位、破壞程度、節(jié)段跨度、脊柱畸形程度、穩(wěn)定性情況、神經功能受損程度、營養(yǎng)狀況及內科伴發(fā)疾患等方面。對臨床癥狀不重、病灶破壞輕、不伴脊柱畸形及不穩(wěn)或神經功能受損的患者，無需手術。對經久不愈的竇道、膿腫致局部癥狀重、神經功能受損、脊柱不穩(wěn)或重度畸形、藥物治療效果不佳經調整后病情惡化者可考慮手術治療。手術方式應根據病灶部位、椎體破壞程度、椎管累及程度、膿腫的部位及大小，個體化地選擇術式。同時強調，伴隨內固定技術在脊柱結核治療中的廣泛應用，切口設計除兼顧傳統(tǒng)病灶清除入路的基礎上，還需考慮如何安全、便利植入內固定這一因素。手術方式應根據病灶情況及術者的熟悉程度進行個體化選擇。

脊柱結核術后并發(fā)癥發(fā)生原因及預防

脊柱前方毗鄰大血管和重要臟器，脊柱中央容納脊髓和其發(fā)出的神經根，這些重要結構造成了脊柱手術復雜、危險性高；而脊柱結核因其感染性，常會與周圍臟器粘連，給手術帶來更高難度。因此，熟練掌握脊柱外科常用手術技術及局部解剖是避免并發(fā)癥的第一要素。脊柱結核手術治療的復雜性給結核相關?？漆t(yī)院順利開展骨科手術帶來很大的障礙，這也是為什么脊柱結核絕大部分手術在綜合醫(yī)院開展的主要原因。而綜合醫(yī)院開展脊柱結核手術的醫(yī)生，往往對結核病缺乏系統(tǒng)認識；由此對手術時機、病灶清除術的徹底與否、結核病耐藥與否，以及全身其他部位活動性結核是否得到較好控制等諸多方面的把握上存在很大偏差，常會導致手術失敗，術后結核加重，嚴重者甚至危及生命。

山東省胸科醫(yī)院結核外科金鋒教授通過對治療失敗患者的分析，指出規(guī)范、長療程敏感藥物化療、正確手術入路的選擇及病灶徹底清除是預防脊柱結核術后并發(fā)癥的關鍵，而注意辨認術中復雜的解剖結構及有效的圍手術期處理是防止并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

耐多藥脊柱結核的應對

北京胸科醫(yī)院骨科秦世炳教授對2005年1月至2011年12月的1057例骨結核患者的標本進行了研究與分析。發(fā)現結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性129例，其中，耐1種抗結核藥以上的菌株53例，耐多藥菌株21例（均為復治患者）。指出目前脊柱結核耐多藥的產生原因主要在于不規(guī)范的抗結核治療，以及督導問題、醫(yī)源性所致，包括藥物不良反應的不恰當處理及原發(fā)性耐藥等。對于耐藥脊柱結核的治療，根據藥敏試驗選用恰當的方案，輔以免疫治療，以及手術治療是日后治療的努力方向。

針對耐藥脊柱結核的藥物治療，上海市肺科醫(yī)院肖和平教授和解放軍第309醫(yī)院骨科馬遠征教授建議：對于單耐藥或多耐藥，需更換所耐受藥物，可增加二線或注射劑達到3～5種敏感藥；對于耐多藥（同時耐異煙肼和利福平及以上者）患者，應根據藥敏試驗和個人用藥史制訂方案。（1）首選氟喹諾酮類藥物。（2）選擇一種注射劑（卡那霉素、丁胺卡那霉素或卷曲霉素）并至少用藥6個月。（3）選擇2～3種二線藥（環(huán)絲氨酸、對氨基水楊酸、丙硫異煙胺）。（4）對仍敏感的一線藥仍可使用。療程24個月。對于廣泛耐藥，建議：（1）首選莫西沙星。（2）選擇一種相對敏感注射劑，使用12個月。（3）選擇2～3種口服二線藥物和2種第5組藥物組成。（4）也可采用大劑量異煙肼（每天16～20mg／kg）。療程36個月。

脊柱結核的影像學診斷

脊椎結核約占骨關節(jié)結核的1／2，占全部結核病的3%～5%，是第二常見的肺外結核。脊柱結核治療不及時可導致椎體嚴重破壞、脊柱畸形和神經損害，因而對其進行早期準確診斷和治療顯得尤為重要。首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院放射科周新華教授認為，MRI檢查不僅可以早期發(fā)現椎體骨質破壞，顯示病變范圍及軟組織改變，還能準確顯示病變累及椎管內的程度。在講座中，周新華教授介紹了MRI在脊柱結核早期診斷，顯示病變范圍及軟組織改變中的應用。在193例患者中，共累及525個椎體，以2個椎體受累最常見，占59．1%。典型 MRI表現為：骨質破壞在T1WI呈混雜低信號或均勻信號，在T2WI上表現呈混雜高信號，部分呈均勻高信號，病灶內死骨可使T1WI、T2WI信號明顯不均勻，T2抑脂序列對病變顯示更佳。

MRI的多平面成像有利于觀察脊柱和椎間盤細微的病理改變，有利于觀察病變向前或向后縱韌帶及椎間孔蔓延的范圍，確定病變區(qū)內有無膿腫形成，以及流注膿腫的范圍，觀察病變向椎管內侵犯的情況和硬脊膜囊、脊髓的受壓程度，為更確切地制訂治療方案及進行術后或藥物治療后隨訪提供參考。

關節(jié)結核的關節(jié)置換

關節(jié)結核是一種繼發(fā)性結核病，原發(fā)病灶多為肺結核或消化道結核，好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下患者占80%。好發(fā)部位一般為負重大、活動多、易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位，依次為膝關節(jié)、髖關節(jié)、肘關節(jié)。上海市第六人民醫(yī)院關節(jié)外科蔣垚教授報告14例晚期髖關節(jié)結核，12例采用一期清創(chuàng)骨水泥假體全髖置換，2例采用間隔物植入6～8個月后行二期非骨水泥假體全髖置換，隨訪平均49個月。1例在術后7個月結核復發(fā)，行清創(chuàng)術并去除假體，關節(jié)成形；其余13例臨床治愈，HSS評分從術前36分到最后一次隨訪平均87分。認為活動性關節(jié)結核并非是全髖關節(jié)置換術的絕對手術禁忌，結核病灶的徹底清除是全髖關節(jié)置換術成功的關鍵；是否存在竇道是判別活動性關節(jié)結核能否一期置換的重要依據，竇道意味著繼發(fā)混合感染的可能，二期置換較為安全。

目前，關節(jié)結核傳統(tǒng)手術治療結合化療療效確切，晚期全關節(jié)結核傳統(tǒng)采用關節(jié)融合或成形術亦療效滿意?；诖?，對于全關節(jié)結核采用人工關節(jié)置換技術爭議較大，尤其是對于手術時機選擇，靜止期在多長時間以上，1年或是10年？無統(tǒng)一認識。一旦術后出現結核復發(fā)，對于患者將是災難性的后果。因此大會呼吁對于關節(jié)結核尤其是活動期關節(jié)結核行關節(jié)置換，仍需慎之又慎！

小兒骨關節(jié)結核的診療

上海市公共衛(wèi)生臨床中心盧水華教授就我國目前兒童骨關節(jié)結核的現狀、臨床特點、治療注意事項及手術適應證進行了介紹。從北京兒童醫(yī)院及上海市公共衛(wèi)生臨床中心資料看，兒童骨關節(jié)結核發(fā)病率在近年來呈上升趨勢。由于兒童結核病臨床表現不典型，且國內兒童醫(yī)院多不開設結核科，結核病專科醫(yī)院又側重成人治療，以及中青年醫(yī)生對兒童結核認識不足等眾多原因，致使部分兒童結核不能得到及時的診斷與治療。兒童骨關節(jié)結核好發(fā)于脊柱，并以胸椎多見。推薦使用全程每日給藥，對于耐藥結核，建議參照藥敏試驗或家庭成員藥敏試驗結果，在強化階段給予4種以上敏感藥物。認為手術治療骨關節(jié)結核的目的在于清除病灶，防止復發(fā)，矯正畸形，恢復功能和縮短療程。手術適應證應包括：（1）有大的膿腫不能吸收，骨結核有穿破關節(jié)的傾向；（2）非手術治療3～6個月無效的滑膜結核；（3）全關節(jié)結核；（4）有神經、脊髓癥狀。小兒骨關節(jié)結核的發(fā)病有其特點，手術適應證要嚴格掌握，同時手術方法也有待于進一步探討；北京胸科醫(yī)院骨科秦世炳教授回顧分析近6年35例Ⅰ期開胸病灶清除加短節(jié)段椎弓根固定治療兒童胸椎結核，得到了滿意的效果。另外，還需要繼續(xù)觀察內固定取出時機、生長期后凸增大情況，以及對患兒以后生長發(fā)育的影響。但需要進一步說明，小兒脊柱結核保守治療是第一位的，手術不是第一選擇，應慎用手術和慎選手術方案。

需要進一步探討的若干問題

總之，由于脊柱結核外科的手術治療方法多種多樣，每種方法都有其適應證，不同的患者、不同的病灶形態(tài)應采取不同的外科治療方法，最終要能使患者本身受益，而不是身心受到損害。需要強調的是，盡可能徹底的結核病灶清除術仍是治療骨關節(jié)結核的最常用的方法；不規(guī)范的抗結核藥物的應用和手術適應證、時機、方法掌握不當等都會造成手術的失敗。而且，在很多問題上還需要進一步探討：（1）多學科聯(lián)合診治：骨關節(jié)結核需要基礎研究、影像、結核科、骨科等專業(yè)的聯(lián)合診治，同時對骨關節(jié)結核的診療常規(guī)、臨床路徑、技術操作規(guī)范需要深入研究。早期診斷和化療方案的制定依然是個難題！骨關節(jié)結核的過度治療需要引起注意?。?）診療協(xié)作：由于目前上述患者分布于綜合性醫(yī)院骨科、結核病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院等，給診療管理帶來一定困難。因此，加強綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的協(xié)作，改變重手術、輕化療、漠視術后管理等不良傾向，這些方面需要進行深入研究。建議骨關節(jié)結核的患者要實行歸口管理和專病專治，以利于全面控制結核病。（3）脊柱結核究竟是保守治療還是手術治療？手術方法如何選擇？固定還是不固定？上述具體細節(jié)上仍需要探討和進行長時間的臨床觀察，其療效判定及其標準是大家最為關注的。（4）關節(jié)結核傳統(tǒng)手術治療和人工關節(jié)置換技術有沖突，關節(jié)功能保與不保？這方面也需繼續(xù)探討及觀察。（5）微創(chuàng)手術在骨關節(jié)結核診治中應用，怎樣掌握其“度”和適應證？

此次大會學術交流的內容豐富多彩，學術民主氛圍非常濃厚。進行大會學術報告17篇，收錄學術論文39篇，起草了專家共識（討論稿）2份。大會演講內容豐富多彩，囊括了骨關節(jié)結核診療領域的新進展、新亮點。學術內容重點突出、水平較高，深深地吸引了與會代表。大家參與意識與進行學術探索的積極性很高，討論熱烈，不同學術觀點的碰撞建立在平等、民主、擺事實、講道理的基礎之上，令每個代表都受益匪淺。大家表示，在今后的工作中各單位應進一步加強聯(lián)系，協(xié)作攻關。代表們對本次大會的組織工作給予了充分的肯定和贊賞，一致認為這是一次成功的大會，希望在以后的工作中常溝通、多交流，為提高骨關節(jié)結核診治水平做出更大的貢獻！

會議圓滿結束之后，大會學術委員會主要負責同志與相關專家一起，就“專家共識”問題進行了認真討論。為進一步修改完善“共識討論稿”，明確了各部分的專家分工負責及撰寫原則，有關“共識”的討論稿將在充分征求專家教授意見（“專家共識討論稿”已經刊登在《結核病與肺部健康雜志》2012年第三期上，以便全體參加與未參加此次會議的同道共同參與修改和完善，提出自己的建設性意見和建議）的基礎上，經過有關負責同志反復討論、歸納修改，最終的修定稿將在《中國防癆雜志》與《結核病與肺部健康雜志》上發(fā)表。