韓翔 柳楊

白眉蛇毒血凝酶預防抗凝治療患者拔牙術后并發(fā)癥療效分析

韓翔 柳楊

老年人群是心、腦血管疾病的高發(fā)人群，其中相當一部分需長期服用抗凝血藥物以降低血液黏稠度，預防血栓形成。對于長期服用抗凝血藥物的患者，其拔牙后用棉卷壓迫止血效果甚差。以前臨床上常在拔牙術前2～3d停服抗凝藥物，以此降低拔牙術后出血的發(fā)生率，但同時也增加了心、腦血管意外的發(fā)生率[1]。有學者認為，可以在不停用抗凝藥物的情況下行拔牙術[2]，術后采取局部止血的措施，如拔牙創(chuàng)口明膠海綿填塞等，取得了一定的效果，但仍存在術后感染率增加等問題。近年來，筆者對抗凝治療患者的拔牙治療中，在不停用抗凝血藥物情況下，拔牙術前局部注射白眉蛇毒血凝酶，取得了良好的止血效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-08—2012-08在我院口腔科就診的要求拔牙的抗凝血治療患者148例，納入標準：（1）連續(xù)抗凝血治療均在1年以上，（2）術前檢查凝血酶原時間（PT）及國際標準化比值（INR），PT值＜20s[3]，INR值＜3.5[4]，（3）術前常規(guī)拍攝口腔頜骨全景X線片，排除頜骨囊腫等疾病，（4）無其他拔牙禁忌證，（5）患者了解并同意參加此研究。術前注射白眉蛇毒血凝酶者74例（觀察組），男37例，女37例；年齡63～79（70±6）歲。其中冠心病患者20例，人工心臟瓣膜患者9例，陳舊性心肌梗死患者16例，陳舊性腦梗死患者22例，其他疾病7例。術前注射氯化鈉溶液者74例（對照組），男38例，女36例；年齡65～81（72±5）歲。其中冠心病患者18例，人工心臟瓣膜患者9例，陳舊性心肌梗死患者19例，陳舊性腦梗死患者21例，其他疾病7例。兩組患者性別、年齡及病變類型的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組：將1kU白眉蛇毒血凝酶加入10ml 0.9%氯化鈉溶液中，術前15min局部注射1ml；對照組局部注射1ml 0.9%氯化鈉溶液。所有患者均采用2%利多卡因行局部麻醉，同一位醫(yī)生按照常規(guī)術式將患牙拔除后搔刮拔牙創(chuàng)口，去除肉芽組織及碎牙片、碎骨片，復位牙槽骨。觀察組采用消毒棉卷壓迫止血，對照組拔牙創(chuàng)口內(nèi)置入2cm×2cm×0.2cm明膠海綿后棉卷壓迫止血。兩組患者拔牙30min后取出棉卷，觀察出血情況并記錄。如有明顯出血給予局部注射0.1kU白眉蛇毒血凝酶。再觀察30min，如無滲血患者可自行回家。術后1、3、7d復診，檢查拔牙創(chuàng)口感染情況并記錄。術后1d復查凝血酶原時間（PT）并記錄?；颊咝g前1d至術后第2天口服阿莫西林膠囊0.5g（3次/d）。

1.3 評估標準

1.3.1 出血 明顯出血：消毒棉卷全部被血液浸透，去除棉卷檢查拔牙創(chuàng)口內(nèi)有血液涌出。少量滲血：消毒棉卷部分被血液浸透，去除棉卷拔牙創(chuàng)口內(nèi)有微量血液滲出，唾液中帶血。不出血：消毒棉卷少量被血液浸透，拔牙創(chuàng)口內(nèi)無血液滲出，唾液中有少量血絲。將少量滲血和不出血歸為不出血。

1.3.2 感染 （1）拔牙術后1～2d拔牙創(chuàng)口出現(xiàn)疼痛，并可向耳顳部、下頜或頭頂部放射，一般鎮(zhèn)痛藥不能止痛。（2）拔牙創(chuàng)口內(nèi)空虛或有惡臭。（3）局部淋巴結(jié)腫大、壓痛，伴有低熱等全身不適癥狀。符合其中任何一項即診斷為感染。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血及感染評估結(jié)果的比較 觀察組明顯出血1例，少量滲血16例，不出血57例，出血率1.4%；未感染72例，感染2例（2例出現(xiàn)牙齦紅腫，第7天復查時無感染表現(xiàn)），感染發(fā)生率2.7%；對照組明顯出血10例（予以白眉蛇毒血凝酶局部注射治療），少量滲血21例，不出血43例，出血率13.5%；未感染55例，感染9例（8例圍手術期用藥治愈，1例疼痛加劇，經(jīng)抗生素靜脈滴注聯(lián)合拔牙創(chuàng)口局部沖洗后治愈），感染發(fā)生率14.1%（9/64）。觀察組出血率及感染發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術前后PT情況的比較 觀察組：術前PT 15.1～19.3（16.1±2.2）s，術后14.4～18.9（15.8±2.1）s；對照組：術前14.2～19.4（15.7±2.8）s，術后14.7～19.1（16.4±2.5）s。兩組患者手術前后PT的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化的加快趨勢，如何實現(xiàn)長期服用抗凝血藥物老年患者的安全拔牙，是當今口腔醫(yī)務工作者急需解決的問題。早前有學者認為，一般情況下只有停服抗凝血藥物才能避免拔牙術后出現(xiàn)的異常出血，但停藥會增加血栓形成的概率。目前，臨床上多主張拔牙時不停止抗凝血藥物的治療，將PT值控制在20s以內(nèi)，使用局部止血的方法解決術后出血的問題。

目前，拔牙術后常用的止血方法為拔牙后在牙槽窩內(nèi)填塞明膠海綿。明膠海綿具有多孔型結(jié)構(gòu)，當拔牙創(chuàng)口內(nèi)的血液進入多孔結(jié)構(gòu)后血小板破裂，釋放凝血因子，使纖維蛋白原變成纖維蛋白而發(fā)生凝血。明膠海綿使用方便、價格低廉，具有一定止血效果。但由于其起效慢、附著性差，在出血較多的情況下，不易黏附于拔牙創(chuàng)口，易導致止血失敗。另一方面，明膠海綿疏松的結(jié)構(gòu)使其表面存在很多間隙，容易附著細菌，而明膠海綿本身無抗炎作用，大大地增加了術后感染的概率。有報道稱，拔牙術后用明膠海綿填塞止血，干槽癥發(fā)病率為22%，明顯高于一般水平[5]。本研究結(jié)果顯示，對照組出血率為13.5%，感染發(fā)生率為14.1%。

白眉蛇毒血凝酶是以長白山白眉蝮蛇凍干蛇毒為原料提純的凝血酶，可用于減少流血或止血的醫(yī)療情況，也可用于術前預防性出血。末端氨基酸序列測定結(jié)果證明，白眉蛇毒血凝酶與血凝酶雖然有一定程度的同源性，但實際上是完全不同的兩種物質(zhì)[6]。白眉蛇毒血凝酶含有類凝血酶和類凝血激酶，兩種類酶為相似的酶作用物，在Ca2+存在下能活化凝血因子Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ，并刺激血小板的凝集；類凝血酶在血小板因子Ⅲ存在下可促使凝血酶原變成凝血酶，也可活化凝血因子Ⅴ，并影響凝血因子Ⅹ[7]。本文結(jié)果顯示，觀察組術后出血率僅為1.4%，對照組中術后明顯出血的10例患者經(jīng)過局部注射0.1kU白眉蛇毒血凝酶后出血也得到了控制，提示白眉蛇毒血凝酶止血效果理想，這與TANG等[8]的報道相符；而且觀察組術后感染發(fā)生率也明顯低于對照組，說明局部注射白眉蛇毒血凝酶術后感染發(fā)生率明顯低于明膠海綿填塞止血。另外，兩組患者手術前后PT值無明顯變化，說明局部小劑量注射白眉蛇毒血凝酶止血和明膠海綿填塞止血對患者抗凝血治療無影響，這與楊陸[9]的報道一致。

綜上所述，對于長期服用抗凝血藥物的患者，拔牙術前局部注射白眉蛇毒血凝酶是一種簡便、安全、有效的方法，值得臨床推廣。

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2012-11-20）

（本文編輯：歐陽卿）

311200 杭州師范大學醫(yī)學院附屬蕭山第一醫(yī)院口腔科