張薇 姜文英 林曉峰

妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡28例臨床分析

張薇 姜文英 林曉峰

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種慢性自身免疫性疾病，好發(fā)于育齡期女性。SLE使產(chǎn)科合并癥及胎兒并發(fā)癥發(fā)生率增加，而妊娠也會(huì)引起SLE復(fù)發(fā)及病情惡化。本文對(duì)我院收治的28例妊娠合并SLE患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討SLE對(duì)妊娠及分娩的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010-10—2012-08我院共收治28例妊娠合并SLE患者?；颊吣挲g23～43歲，平均28.5歲；初產(chǎn)婦23例,經(jīng)產(chǎn)婦5例，雙胎2例；病程為2個(gè)月～17年。24例患者孕前已確診SLE，均使用過腎上腺皮質(zhì)激素治療，4例為孕期新發(fā)患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 28例患者均符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。凡患者有皮疹，角膜炎，發(fā)熱，疲勞，心、腦、腎損害，ESR增加，尿蛋白增加，抗核抗體（ANA）陽性，抗DS-DNA抗體滴度增高，補(bǔ)體C3、C4水平下降等異常，需用藥物控制為活動(dòng)期；患者無SLE活動(dòng)期的表現(xiàn)，但仍需潑尼松5～15mg維持為控制期；患者無SLE活動(dòng)期的表現(xiàn)，停用藥物半年以上者為非活動(dòng)期。

1.3 臨床表現(xiàn)和分期 28例患者中，10例孕前及孕期均服用潑尼松5～10mg/d治療，且孕期未發(fā)現(xiàn)SLE活動(dòng)（控制期）；14例患者孕期出現(xiàn)SLE活動(dòng)且病情不同程度加重，其中3例患者于SLE病情未控制下妊娠，另外11例患者孕前處于控制期，而孕期出現(xiàn)SLE活動(dòng)（活動(dòng)期）；4例患者為孕期初發(fā)，發(fā)作時(shí)間分別為妊娠中期1例，妊娠晚期3例，均出現(xiàn)較嚴(yán)重的狼瘡活動(dòng)。

1.4 臨床處理和妊娠結(jié)局

1.4.1 控制期患者 10例控制期患者中2例陰道分娩，余均選擇剖宮產(chǎn)術(shù)，且分娩前均增加激素劑量，并預(yù)防感染，產(chǎn)褥期激素逐漸減量，產(chǎn)后母嬰平安。其中有3例未足月分娩（2例出現(xiàn)胎膜早破，1例羊水過少）。

1.4.2 活動(dòng)期患者 14例活動(dòng)期患者中，有10例未足月分娩，其中3例出現(xiàn)胎膜早破，1例于妊娠26周發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，并行利凡諾爾引產(chǎn)術(shù)，1例圍生兒死亡，4例轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）救治，病情好轉(zhuǎn)后出院。分娩方式：2例陰道分娩，11例剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。孕期予加大激素劑量等積極治療，有3例患者出現(xiàn)重度子癇前期，2例肺部感染，7例低蛋白血癥，7例貧血，2例血小板減少，2例狼瘡性腎炎，2例產(chǎn)后出血，但無孕產(chǎn)婦死亡。

1.4.3 初發(fā)患者 孕期初發(fā)患者4例，均未足月分娩，3例剖宮產(chǎn)術(shù)，1例宮縮自然發(fā)動(dòng)后產(chǎn)鉗助娩，圍生兒1例死亡，2例轉(zhuǎn)入NICU治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。4例患者均出現(xiàn)低蛋白血癥及貧血，2例出現(xiàn)重度子癇前期及肺動(dòng)脈高壓，其中1例出現(xiàn)肺部感染，血小板減少及狼瘡性腎炎，無孕產(chǎn)婦死亡。

2 討論

2.1 妊娠對(duì)SLE的影響 SLE曾經(jīng)被列為妊娠生育的禁忌證，由于妊娠期體內(nèi)各種激素的變化，尤其是雌激素及孕酮水平的持續(xù)升高，使得免疫反應(yīng)持續(xù)增強(qiáng)，從而導(dǎo)致SLE病情活動(dòng)。研究表明患者妊娠期發(fā)生SLE活動(dòng)高于非妊娠婦女[2]，文獻(xiàn)報(bào)道的SLE妊娠期病情惡化率為13%～60%[3]。本研究中有18例患者孕期病情活動(dòng)（包括4例新發(fā)患者），占總病例數(shù)64.3%，并有11例患者在孕前病情控制情況下出現(xiàn)不能同程度SLE進(jìn)展，惡化率為52.4%，與已有報(bào)道基本一致。

SLE疾病活動(dòng)可發(fā)生在妊娠的任何時(shí)段，但仍以妊娠的中晚期多見，并持續(xù)到產(chǎn)后數(shù)月，這可能與妊娠中晚期，胎兒代謝增加，使得孕婦心臟及腎臟負(fù)荷進(jìn)一步加重有關(guān)，本研究中幾乎所有患者SLE活動(dòng)均出現(xiàn)在妊娠中晚期，并且以腎臟和血液系統(tǒng)損害最為常見，表現(xiàn)為大量蛋白尿，低蛋白血癥，貧血及血小板減少等，故對(duì)已知SLE患者需加強(qiáng)孕中晚期血液系統(tǒng)及腎功能的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情活動(dòng)跡象，并進(jìn)行臨床干預(yù)，降低母兒風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)妊娠中晚期出現(xiàn)腎臟和血液系統(tǒng)損害的孕婦，需警惕其發(fā)生SLE的可能。

隨著對(duì)SLE患者孕前及孕期監(jiān)護(hù)的加強(qiáng)，已有許多患者安全度過妊娠及分娩，但妊娠時(shí)機(jī)的選擇對(duì)獲得良好的母嬰結(jié)局起到至關(guān)重要的作用。Lowse等[4]報(bào)道，為獲得良好的母嬰結(jié)局，孕前SLE應(yīng)穩(wěn)定至少6個(gè)月以上；對(duì)孕前SLE活動(dòng)者，不建議妊娠。Aggarwal等[5]研究表明，選擇在SLE穩(wěn)定期計(jì)劃懷孕可提高妊娠的成功率，降低SLE復(fù)發(fā)率和母兒并發(fā)癥。本研究也顯示，3例孕前病情活動(dòng)患者均出現(xiàn)嚴(yán)重腎功能損害并有1例胎兒畸形，而21例孕前病情控制患者中近半數(shù)未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示SLE患者如能在妊娠前較好地控制病情。選擇恰當(dāng)?shù)娜焉飼r(shí)機(jī)，能顯著地降低SLE疾病活動(dòng)的概率和程度，同時(shí)分娩前可加大激素劑量，減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)母體的損害。

2.2 SLE對(duì)妊娠結(jié)局的影響 SLE可增加發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體重兒等。歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)1 000例SLE患者中僅有77例女性患者(女性患者的9.4%)懷孕，63例患者成功產(chǎn)子,最常見的胎兒并發(fā)癥有早產(chǎn)（35.0%）、妊娠早期死胎（占妊娠次數(shù)的17.1%）[6]。本研究顯示28例患者中未足月分娩共16例，占病例總數(shù)的57.1%，其中4例孕期初發(fā)患者均未足月分娩，活動(dòng)期患者中有10例（71.4%）未足月分娩，明顯高于控制期3例（30.0%），除7例患者因產(chǎn)科及胎兒因素提前分娩，余均為控制病情而終止妊娠，這使得剖宮產(chǎn)術(shù)成為分娩的主要方式，增加了患者的手術(shù)產(chǎn)率。本研究中發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1例，圍生兒死亡2例，分別占病例總數(shù)的3.6%，7.1%，且均發(fā)生在活動(dòng)期及孕期初發(fā)SLE患者中，表明SLE活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局，故而對(duì)于SLE患者，妊娠期間需加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行相應(yīng)的處理。

本研究的活產(chǎn)率達(dá)89.3%，表明妊娠已不是SLE的禁忌證，但SLE患者妊娠會(huì)誘發(fā)病情進(jìn)展，增加產(chǎn)科并發(fā)癥以及早產(chǎn)、胎兒畸形等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，故妊娠前需詳細(xì)評(píng)估病情，妊娠期間需密切隨訪，慎重治療，并選擇合適時(shí)機(jī)終止妊娠，以提高母嬰安全。

[1] 曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:693-695．

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2012-10-08）

（本文編輯：沈昱平）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

林曉峰，E-mail：lxf5610@126.com