丁亞娣

●護理園地

老年腹壁切口疝18例圍手術(shù)期護理體會

丁亞娣

腹壁切口疝是發(fā)生于原腹部手術(shù)切口的疝，是腹內(nèi)組織器官經(jīng)由手術(shù)切口的潛在間隙或薄弱區(qū)突出于體表所形成腹壁包塊[1]，是剖腹手術(shù)的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于腹部縱行切口區(qū)。巨大切口疝通常是指疝環(huán)直徑＞10cm的切口疝[2]。臨床治療切口疝主要采用外科手術(shù)的方法，自1989年Lichtenstein提出無張力疝修補術(shù)理論后，應用各種網(wǎng)材施行無張力疝修補術(shù)并取得了良好的效果后[3]，以合成材料進行無張力修補的手術(shù)方法已得到廣泛應用。近年來，我科共收治18例老年腹壁切口疝患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010-05—2012-05我科共收治腹壁切口疝患者18例，其中男6例，女12例，年齡62～85歲，平均72歲。切口疝缺損面積4cm×3cm～12cm×10cm，其中5例為巨大切口疝。原手術(shù)方式：絕育手術(shù)1例，胃大部切除術(shù)2例，直腸癌根治術(shù)5例，小腸切除術(shù)2例，結(jié)腸癌術(shù)后6，卵巢畸胎瘤術(shù)1例，輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)1例。并存糖尿病2例，慢性支氣管炎3例，高血壓體型肥胖6例，肝硬化腹水1例。

1.2 治療方法 17例患者根據(jù)疝環(huán)的大小選擇不同型號的美國巴德公司的聚丙烯補片進行腹膜前修補縫合，1例伴肝硬化腹水的患者因手術(shù)條件較差，原發(fā)疾病不能有效控制而自動出院。

1.3 結(jié)果 12例患者術(shù)后3d即可下床活動，5例巨大疝患者術(shù)后7d左右下床活動。所有患者均無并發(fā)癥發(fā)生，切口甲級愈合16例，乙級愈合1例，平均住院15.5d。隨訪3個月～2年，無一例復發(fā)。

2 護理體會

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 充分術(shù)前評估 充分的術(shù)前評估是保證老年患者手術(shù)成功修補、術(shù)后順利恢復、減少并發(fā)癥和防止早期復發(fā)的必要條件。因此患者入院后應詳細詢問病史，全面進行心、肝、肺、腎等臟器功能的檢查。由于老年患者并發(fā)慢性病較多，因此應充分了解其是否存在慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓病、糖尿病、前列腺增生、肥胖等圍手術(shù)期高危因素，以及是否有慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水等導致腹內(nèi)壓增高的危險因素。本組18例患者中11例伴有以上1項或多項高危因素。

2.1.2 呼吸系統(tǒng)準備 支氣管炎咳嗽本身是增加腹內(nèi)壓引起切口疝的一個很重要的因素。當術(shù)后疝內(nèi)容物還納腹腔后，腹肌、膈肌運動和腹內(nèi)壓改變可引起呼吸功能紊亂。對于慢性支氣管炎患者，入院后應告知其注意保暖，避免感冒，術(shù)前有效地控制呼吸道感染和進行呼吸功能訓練，指導患者學會并掌握深呼吸的方法，術(shù)后正確按壓傷口進行有效咳嗽、咳痰方法。對于呼吸道感染伴咳嗽、咳痰者，術(shù)前使用敏感抗生素，配合霧化吸入，可有效控制咳嗽、咳痰。

2.1.3 腸道準備 老年患者由于腹部皮膚松弛，皮下脂肪支撐少，患者在站立時疝囊內(nèi)腸管長期存在會形成粘連，特別是有嵌頓趨向或嵌頓史的患者，手術(shù)時有損傷腸管的可能。因此，術(shù)前腸道準備也很重要。一般遵醫(yī)囑術(shù)前2d予半流質(zhì)飲食，1d予流質(zhì)飲食，對有嵌頓史的患者術(shù)前1d口服甲硝唑、慶大霉素等腸道抗生素。同時術(shù)前積極處理老年性便秘，一般通過飲食調(diào)節(jié)、藥物配合等方法保持患者大便通暢，對以上措施無效的頑固便秘者可配合高滲鹽水灌腸通便。

2.1.4 腹內(nèi)壓適應訓練 對于疝內(nèi)容物長期突出，在平臥不能有效自行回納的患者，術(shù)前需采取束腹訓練。術(shù)前1周在醫(yī)生進行有效疝內(nèi)容物體外手法回納后使用腹帶加壓包扎14d[4]，腹帶使用以站立時不突出疝內(nèi)容物為準。由于腸腔長期脫出予疝囊，腹腔內(nèi)空虛，腹內(nèi)壓下降，腹肌、膈肌運動相應改變，通過腹帶使用可使患者逐漸適應腹內(nèi)壓的改變，保證術(shù)后能更快、更好地適應因腸道回納而帶來的各種功能改變，更好的進行呼吸，減輕腹部不適。

2.1.5 心理護理 切口疝患者均有手術(shù)史，老年患者對不可避免的再次手術(shù)存在恐懼心理，同時又擔心術(shù)后疝復發(fā)、基礎(chǔ)疾病對手術(shù)的影響，以及合成補片經(jīng)濟費用等原因，導致患者術(shù)前出現(xiàn)焦慮。護士應針對性地對患者講解手術(shù)的必要性、方法、補片放置的優(yōu)點、術(shù)后復發(fā)率、術(shù)前及術(shù)后相關(guān)注意事項等，同時尋求患者家屬的支持，消除患者顧慮，使其以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。

2.1.6 其他 對于伴有糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等的患者，術(shù)前應有效控制血糖、血壓及營養(yǎng)支持；吸煙者勸其戒煙；有排尿困難者及時治療原發(fā)疾??；同時術(shù)前常規(guī)進行抗生素的預防性使用等。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)護，吸氧24h，對伴有慢性支氣管炎及高血壓的老年患者，根據(jù)病情增加監(jiān)護和吸氧的時間。嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸、血壓情況。由于腹內(nèi)壓升高，限制膈肌運動，減少回心血量，加重心肺負擔，易出現(xiàn)腹腔間室綜合征。本科患者由于術(shù)前充分的束腹訓練，術(shù)后常規(guī)鼻導管給氧，流量2～4L/min，生命體征基本穩(wěn)定。

2.2.2 呼吸道管理 由于切口疝患者往往為年老、體弱及伴隨慢性病者，因此術(shù)后仍要指導患者注意保暖，保持呼吸道通暢，除嚴密觀察呼吸頻率、幅度及有無呼吸困難外，應協(xié)助患者翻身拍背，鼓勵患者正確咳痰和深呼吸，以促進肺功能的恢復，防止肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。本科對術(shù)后仍存在咳嗽的患者一般配合使用沐舒坦等化痰藥。術(shù)后3～5d當患者自感能耐受下床時，鼓勵患者下床活動，可促進心肺功能恢復。本組患者均無呼吸困難、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3 防止腹內(nèi)壓增高的護理 由于站立位時腹腔臟器對腹壁的壓力明顯上升，因此切口疝術(shù)后不能急于下床活動，至少臥床72h，巨大切口疝術(shù)后應臥床5～7d，并繼續(xù)使用腹帶保護2周。對咳嗽明顯者，應使用藥物治療，且在患者咳嗽時用雙手保護術(shù)區(qū)。保持大便通暢，對便秘者繼續(xù)進行飲食指導，必要時配合藥物處理。指導患者及時排尿，本組術(shù)后有3例老年患者因原有前列腺增生出現(xiàn)排尿困難者，及時予導尿，并于術(shù)后2～3d拔出導尿管，排尿通暢。

2.2.4 引流管的護理 本組老年腹壁切口疝患者術(shù)后常規(guī)放置創(chuàng)口負吸引流管，可以減少死腔發(fā)生、防止傷口皮下血腫、積液，同時也能有效地預防補片感染等并發(fā)癥。由于老年患者接受能力差，術(shù)后應反復指導其妥善將引流管進行固定，并指導陪護家屬幫助。每1～2h進行擠壓，防止折疊和彎曲，每天記錄24h的引流量，一般引流液＜5ml時即可拔除。本組患者于術(shù)后7～10d拔除創(chuàng)口負吸引流管。

2.2.5 其他 防治切口感染，術(shù)后密切觀察切口有無紅腫及滲血、滲液情況，及時更換被污染敷料，保持切口敷料干燥、清潔；加強營養(yǎng)支持，飲食給予營養(yǎng)豐富、易消化的半流質(zhì)或軟食，補充蛋白質(zhì)及維生素，促進創(chuàng)口的愈合；積極治療原有的慢性疾病，對高血糖者繼續(xù)控制血糖，高血壓者繼續(xù)進行降壓治療等。

2.3 出院宣教 為防止術(shù)后復發(fā)，出院時的宣教尤為重要，指導老年患者避免一切可引起腹內(nèi)壓增高的因素，如抱小孩、挑擔等。一般建議術(shù)后繼續(xù)使用腹帶3～6個月，禁止體育運動和體力活動3～6個月；通過食療或藥物治療，保持大便通暢；排尿困難者進行病因治療；慢性支氣管炎者控制炎癥等。指導患者出院后注意觀察手術(shù)切口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)切口下方有腫塊突出，應及時就診。

3 小結(jié)

切口疝是老年患者腹部手術(shù)以后手術(shù)切口的一個并發(fā)癥，手術(shù)修補是唯一的方法。本科通過術(shù)前有效的全身評估、心理護理、呼吸系統(tǒng)和腸道的積極準備、腹內(nèi)壓適應性訓練、積極控制和治療伴隨的慢性病，同時在術(shù)后密切觀察生命體征、呼吸道管理、防止腹內(nèi)壓升高、做好引流管的護理等方面落實措施，有效地防止了術(shù)后傷口感染、皮下血腫和積液、復發(fā)、腹腔間室綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 陳杰.實用疝外科手術(shù)技巧[M].北京:科學技術(shù)出版社,2008:149.

[2]江美霞,胡英,陳賽,等.腹壁巨大切口疝患者行無張力修補術(shù)后的護理[J].護理學雜志,2007,22(20):23.

[3] Lichtenstein I L,Shulman A G,Amid P K,et al.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg,1989,157:188-189.

[4]陳杰.實用疝外科手術(shù)技巧[M].北京:科學技術(shù)出版社,2008:151.

2012-09-15）

（本文編輯：歐陽卿）

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