方穎慧，龍 村

·專家論壇·

美國胸外科學(xué)會(huì)血液保護(hù)指南解讀

方穎慧，龍 村

外科；圍手術(shù)期；血液保護(hù)；指南

血液為再生能力很差的自然資源。臨床用血緊張?jiān)谌蚍秶鷥?nèi)存在。從2006年到2011年六年內(nèi)，北京用血量從93噸增長(zhǎng)到1 285噸，而全國用血量從2 277噸增長(zhǎng)到4 164噸。2011年上半年，北京市住院人數(shù)增加了10%，而獻(xiàn)血人數(shù)減少了6%。造成用血量增加的因素包括，老年人手術(shù)量增加、手術(shù)理念的變更、姑息性手術(shù)的增加、新農(nóng)合的實(shí)施及疾病譜的變化。輸血可帶來各種風(fēng)險(xiǎn)，如，肝炎、HIV感染、免疫反應(yīng)等。另外對(duì)于心臟手術(shù)患者來說，異體血的輸入可對(duì)短期或長(zhǎng)期的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。

合理用血的原則首先要明確輸血的目的，即保證組織的氧供和補(bǔ)充血液成分改善凝血功能，血液不能作為營養(yǎng)和擴(kuò)容使用。血液保護(hù)需要多科室進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作，從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多環(huán)節(jié)出發(fā)，利用各種技術(shù)和手段制定多模式的血液保護(hù)操作規(guī)程。節(jié)約用血，科學(xué)用血不僅可緩解血源緊張，可將現(xiàn)有血液用量降低50%。更重要的是減少術(shù)后并發(fā)癥，提高醫(yī)療質(zhì)量。

作者根據(jù)中國國情對(duì)最新一版美國胸外科學(xué)會(huì)血液保護(hù)指南［1］進(jìn)行重點(diǎn)解讀，希望能對(duì)我國心臟外科的節(jié)約用血有指導(dǎo)作用。

1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

心臟手術(shù)圍術(shù)期出血及輸血的高危因素包括：高齡、術(shù)前貧血、低體重、非冠脈旁路移植手術(shù)、急診手術(shù)、術(shù)前使用抗凝血藥物、先天或獲得性的凝血功能障礙、以及多種并存疾病。對(duì)于存在高危因素的患者，圍術(shù)期應(yīng)制定詳細(xì)的血液保護(hù)計(jì)劃。血小板減少的患者（Plt＜50×109/L）、對(duì)阿司匹林或其它抗血小板藥物高度敏感的患者，可通過血小板功能試驗(yàn)異?；虺鲅獣r(shí)間延長(zhǎng)確定，或血小板功能異常的患者是出血的高危人群。

除非術(shù)前存在出血病史，術(shù)前不建議常規(guī)檢查內(nèi)源性凝血途徑。

2 術(shù)前干預(yù)

無急性冠脈綜合征的患者術(shù)前應(yīng)停用弱效的抗血小板藥物（如，阿司匹林），強(qiáng)效的抗血栓和抗血小板藥物（包括二磷酸腺苷受體拮抗劑，直接凝血酶抑制劑，低分子量肝素，血小板糖蛋白抑制劑，組織型纖溶酶原激活物，鏈激酶）可增加心臟手術(shù)的出血，術(shù)前建議停用。停用時(shí)間根據(jù)不同藥物的藥效半衰期和逆轉(zhuǎn)的可能性而定。而普通肝素是唯一的可以較短時(shí)間停用或者不停用的藥物。

冠狀動(dòng)脈重建的手術(shù)（停跳或不停跳）前應(yīng)盡量停用血小板P2Y12受體抑制劑。具體停用時(shí)間依賴藥物的藥效動(dòng)力學(xué)，但對(duì)于不可逆的P2Y12血小板受體抑制劑建議至少停用三天。床旁檢驗(yàn)（point-ofcare test）測(cè)試血小板三磷酸腺苷（ADP）的反應(yīng)性可發(fā)現(xiàn)氯吡格雷無反應(yīng)的患者，此類患者可不需要術(shù)前停用氯吡格雷，從而得到早期的冠脈血管重建手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后的患者，聯(lián)合使用P2Y12受體抑制劑和阿司匹林可增加二次開胸和后續(xù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；因此，除了指南中建議進(jìn)行二聯(lián)抗血小板治療的患者（如，急性冠脈綜合征的患者或近期接受了藥物洗脫支架的患者），不建議術(shù)后聯(lián)合使用此兩類藥物。

對(duì)于術(shù)前貧血的患者、拒絕輸血的患者（如耶和華見證人）或者術(shù)后有高度貧血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，心臟手術(shù)前可聯(lián)合使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）和鐵劑以增加紅細(xì)胞的儲(chǔ)備。但存在心血管系統(tǒng)血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者（如，癥狀不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈重建手術(shù)患者）應(yīng)慎用。心臟手術(shù)前實(shí)施儲(chǔ)存式自體輸血的患者，可使用重組人EPO恢復(fù)紅細(xì)胞容積。但是，尚缺乏這種藥物在心臟手術(shù)患者中使用的安全性的大規(guī)模研究，因此，需要與發(fā)生心血管系統(tǒng)血栓的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡（如，癥狀不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈重建手術(shù)患者）。

用經(jīng)皮血氧測(cè)定法取代動(dòng)脈血?dú)夥治?，可減少患者因抽血所損失的血液。

3 紅細(xì)胞輸入指證

當(dāng)血紅蛋白濃度小于60 g/L時(shí)，需要緊急輸入紅細(xì)胞。大多數(shù)血紅蛋白濃度小于70 g/L的術(shù)后患者，建議輸入紅細(xì)胞，但是尚無高質(zhì)量的證據(jù)支持此觀點(diǎn)。中度低溫體外循環(huán)（CPB）過程中，當(dāng)血紅蛋白濃度小于60 g/L時(shí)應(yīng)輸入紅細(xì)胞。當(dāng)血紅蛋白濃度大于60 g/L時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況綜合考慮決定是否輸入紅細(xì)胞?；颊咦陨硪蛩匕òǎ挲g、疾病的嚴(yán)重程度、心臟功能及重要終末器官缺血程度。臨床狀況包括血液丟失的程度和速度。實(shí)驗(yàn)室及臨床指標(biāo)包括紅細(xì)胞比容、靜脈血氧飽和度、心電圖、超聲心動(dòng)圖所提示的缺血?；颊哂心X氧供不足的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（既往有腦血管卒中、糖尿病、腦血管疾病、頸動(dòng)脈狹窄），作為輸血時(shí)機(jī)的血紅蛋白濃度值應(yīng)適當(dāng)提高。

血紅蛋白濃度大于100 g/L時(shí)，輸血并不能改善氧供，此時(shí)不建議輸入紅細(xì)胞。但當(dāng)心臟外重要終末器官（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸等）提示缺血時(shí)，即使血紅蛋白濃度大于100 g/L，仍有很多證據(jù)支持輸入紅細(xì)胞是適當(dāng)?shù)倪x擇。

當(dāng)有出血的臨床證據(jù)或者在床旁檢驗(yàn)的指導(dǎo)下，可及時(shí)和準(zhǔn)確的輸入非紅細(xì)胞血制品，以改善凝血功能。

4 其他血液制品的使用

對(duì)于因一種或多種凝血因子缺乏而導(dǎo)致的嚴(yán)重出血的患者，當(dāng)特定的凝血因子制品無法獲得時(shí)，可輸入血漿。出血的患兒大量輸入紅細(xì)胞時(shí)，血漿應(yīng)作為大量輸血的重要成分給予輸入。心臟手術(shù)的患者如果不存在凝血功能障礙，則不應(yīng)預(yù)防性輸入血漿。因其可使患者暴露于異體輸血的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)中，且并不能減少患者出血。凝血酶原復(fù)合體濃縮物（PCC）可用于緊急逆轉(zhuǎn)華法林的作用。當(dāng)不存在出血時(shí)，血漿不應(yīng)該用于逆轉(zhuǎn)華法林的作用。VII因子缺乏時(shí)應(yīng)輸入血漿。

體外循環(huán)下的心臟手術(shù)，當(dāng)其它常規(guī)的血液保護(hù)措施無法有效的改善患者出血時(shí)，XIII因子可有助于穩(wěn)定凝血塊。

當(dāng)異體輸血不可避免時(shí)，應(yīng)盡量使用去白細(xì)胞處理的異體血。去白細(xì)胞處理對(duì)于實(shí)施心臟手術(shù)的患者可能更有意義。

血漿血小板去除術(shù)可作為多模式血液保護(hù)措施的組成部分，當(dāng)可分離足夠的血小板時(shí)，對(duì)于高危患兒是有效的。

CPB下的心臟手術(shù)后，對(duì)常規(guī)止血措施反應(yīng)性差的非手術(shù)原因的頑固性出血，可考慮使用重組人凝血因子VIIa。

抗凝血酶介導(dǎo)的華法林抵抗的患者，在CPB前使用抗凝血酶III可減少血漿的使用。但是對(duì)于凝血酶耗竭的患者或者由于信仰拒絕輸血的患者，沒有很好的證據(jù)支持抗凝血酶III有效。

對(duì)于B型血友病的患者或由于信仰原因不接受原始的血液成分但需行心臟手術(shù)的患者，可使用凝血因子IX或者含凝血因子IX的凝血因子復(fù)合物。

5 術(shù)中用藥

精氨酸加壓素對(duì)于尿毒癥、CPB導(dǎo)致的血小板功能障礙及I型血管性假血友病等疾病造成的血小板功能障礙有效，可減少出血及輸血。但是，在CPB下的心臟手術(shù)后不建議常規(guī)的預(yù)防性使用精氨酸加壓素。

雙嘧達(dá)莫對(duì)于預(yù)防CABG后移植血管堵塞無優(yōu)勢(shì)，反而不必要的增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。雙嘧達(dá)莫不可用于減少術(shù)后出血。

賴氨酸類似物如：6-氨基己酸、氨甲環(huán)酸，可降低心臟手術(shù)總的血液丟失量和減少需要異體輸血的患者數(shù)量。

大劑量（6百萬KIU）和小劑量（1百萬KIU）的抑肽酶均可降低心臟手術(shù)需要輸血的患者數(shù)量，出血的總量及二次開胸手術(shù)，但因其風(fēng)險(xiǎn)大于受益，并不建議常規(guī)用做血液保護(hù)的措施。在成年患者中，大劑量抑肽酶可使30天死亡率增加49%～53%，腎功能不全增加47%。對(duì)于嬰兒和兒童尚無類似研究。

6 血液回收

CPB下的心臟手術(shù)可常規(guī)使用離心法回收紅細(xì)胞。CPB時(shí)可直接回輸心內(nèi)吸引的血液或者通過離心回收的濃縮紅細(xì)胞進(jìn)行自體血回輸。CPB后機(jī)內(nèi)余血回輸，可作為減少異體輸血的重要方法，離心后回輸更佳。

術(shù)后縱膈引流的血液經(jīng)離心和洗滌處理，去除脂肪栓子、炎性因子后回輸可減少異體血的使用。未經(jīng)處理的引流血液不可直接回輸。

患有惡性腫瘤的患者，心臟手術(shù)且存在出血的高危因素時(shí)，可使用從手術(shù)野回收，離心的血液處理后回輸。新的證據(jù)表明異體血的使用對(duì)腫瘤患者更加不利。

7 微創(chuàng)手術(shù)

在合適的患者中，使用胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)修復(fù)降主動(dòng)脈病變，與開胸手術(shù)比較可減少出血及輸血。

非CPB下CABG對(duì)血液保護(hù)有利，但需與急診轉(zhuǎn)為CPB和移植物閉塞的可能性增加之間做出權(quán)衡。

8 CPB管理

CPB時(shí)使用開放的靜脈儲(chǔ)血器膜式氧合器系統(tǒng)可減少用血和提高安全性。常規(guī)使用微量停搏液灌注技術(shù)作為血液保護(hù)的方法之一，可以減少給予的晶體停搏液的量，特別是對(duì)于容量過負(fù)荷的充血性心力衰竭患者。然而，與傳統(tǒng)的4∶1含血停搏液比較，微量停搏液沒有明顯減少紅細(xì)胞的輸入。

合并肝素誘導(dǎo)血小板減少血栓（HIT）的體外膜肺氧合（ECMO）支持的患兒，其抗凝應(yīng)使用其他的非肝素抗凝治療，例如：低分子肝素或者直接凝血酶抑制劑（例如：重組水蛭素、比伐盧定或阿加曲班）。

ECMO患兒應(yīng)進(jìn)行成分輸血治療。主張通過輸血來確保攜氧能力，保證正常抗凝血酶Ⅲ（AT）活性（正常值的80%～120%）和纖維蛋白原（Fib）水平（2.5～3.0 g/L），維持血小板計(jì)數(shù)高于80～100×109/L。

可以考慮使用抗纖溶藥物（6-氨基己酸，氨甲環(huán)酸）來減少ECMO患兒中出血并發(fā)癥的發(fā)生率。

在發(fā)生威脅生命的出血的ECMO患兒中，給予重組VII因子治療可能有益。此時(shí)，需要兩個(gè)前提：即無外科出血和血液內(nèi)有一定量的凝血因子。但是，需與發(fā)生災(zāi)難性的急性血栓并發(fā)癥相權(quán)衡。

使用迷你CPB管路從而減少預(yù)充量，減輕血液稀釋，可起到血液保護(hù)作用，尤其是對(duì)于血液稀釋的副作用存在高風(fēng)險(xiǎn)的患兒（例如：兒童和耶和華見證人）。

負(fù)壓吸引的靜脈回流與迷你管路一同使用被證實(shí)有減少出血和輸血的作用。使用具有生物相容性的CPB管路可以作為血液保護(hù)多種措施的一部分，使用改良超濾（MUF）可起到血液保護(hù)的作用，可以減少成人心臟手術(shù)患兒術(shù)后的失血。而使用常規(guī)超濾或者是零平衡超濾（ZBUF）并沒有充分的證據(jù)證明其有益于血液保護(hù)和減少術(shù)后出血。不建議在CPB管路上添加白細(xì)胞濾器，因其可激活白細(xì)胞而造成不良后果。

當(dāng)CPB時(shí)間超過2～3 h時(shí)，維持較高的或者個(gè)體化的肝素濃度可以降低凝血系統(tǒng)的激活、減少血小板和血漿凝血蛋白的消耗，從而減少輸血。使用滴定法或經(jīng)驗(yàn)性的低劑量（50%肝素總量）魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素化，從而減低CPB后魚精蛋白總量和魚精蛋白/肝素使用比例，可減少出血和輸血。低劑量的肝素化（ACT 300s）對(duì)于CPB時(shí)的血液保護(hù)是否有效尚未明確，同時(shí)肝素化不夠的可能性和其他安全性的問題尚無充分的研究。

急性等容血液稀釋作為血液保護(hù)的方法之一，其有效性尚不明確，但可作為血液保護(hù)綜合措施的重要組成部分。CPB管路內(nèi)的自體血回輸可作為血液保護(hù)的措施。

9 局部止血藥

局部止血藥可在吻合口處，通過局部壓迫作用或者封閉作用起到止血效果。CPB下的心臟手術(shù)后，在手術(shù)創(chuàng)傷部位局部使用抗纖溶藥物可減少引流和輸血量。

10 術(shù)后管理

有實(shí)驗(yàn)嘗試使用治療性的呼氣末正壓通氣（PEEP）減少術(shù)后出血過多，但其有效性尚未證實(shí)。但預(yù)防性使用PEEP減少術(shù)后出血是無效的。

11 血資源管理

建立一個(gè)多學(xué)科的血液管理團(tuán)隊(duì)是減少出血及輸血，追求最佳預(yù)后的重要保證，應(yīng)包括外科醫(yī)師、灌注醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、ICU醫(yī)師、住院醫(yī)師、血庫管理者、心臟病專家等。

降低異體血的使用以及為心臟手術(shù)提供最佳的血液保護(hù)措施是需要從各種方面綜合考慮，包括團(tuán)隊(duì)協(xié)作、政策的支持、床旁檢驗(yàn)指導(dǎo)下的必須遵守的輸血計(jì)劃、以及上述各項(xiàng)血液保護(hù)措施。

在血液保護(hù)的臨床實(shí)踐過程中，需使用循證的方法制定詳細(xì)完整的多模式的血液保護(hù)計(jì)劃。并且需要不斷評(píng)估各項(xiàng)血液保護(hù)措施以及新技術(shù)的效果，從而使血液保護(hù)方案更加完善。

文獻(xiàn)：

［1］Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force，F(xiàn)erraris VA，Brown JR，et al.2011 update to the society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines［J］.Ann Thorac Surg，2011，91（3）：944-982.

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0001-03

2012-05-24）

2012-08-15）

100037北京，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院體外循環(huán)科