沈華春 彭潔 傅丹霞 張曉艷 陳駿萍

●病例報告

選擇性肺葉隔離糾正胸導(dǎo)管結(jié)扎手術(shù)術(shù)中低氧血癥1例

沈華春 彭潔 傅丹霞 張曉艷 陳駿萍

患者男，74歲。因“發(fā)現(xiàn)痰中帶血3個月”于2013年2月11日入院。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞9.3×109/L，血紅蛋白112g/L，血小板153×109/L，血氧飽和度（SpO2）93%，氧分壓（PO2）8 7mmHg。肺功能檢查：輕度限制性通氣功能障礙，殘氣及殘總比值正常，肺彌散功能中度降低。心臟彩色多普勒超聲檢查：靜息狀態(tài)下左室舒張功能減低，左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）：71%。診斷：左上肺肺癌。遂于全身麻醉下行胸腔鏡左上肺癌根治術(shù)，術(shù)后2周患者左側(cè)胸腔置管引流量持續(xù)較多，日引流量 1 100～1 800ml，進(jìn)食高脂飲食后引流液顏色為乳白色，左側(cè)胸水乳糜試驗示弱陽性。擬于全身麻醉下行胸腔鏡下胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)（右側(cè)進(jìn)胸）。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測，血壓135/87mmHg，心率71次/min，SpO293%，血氣分析示PO287mmHg，開放上肢靜脈通路，局部麻醉下行左橈動脈和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖3mg、舒芬太尼20μg、異丙酚80mg和羅庫溴銨50mg。氣管插管后行間歇正壓通氣，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸入氧濃度0.8。麻醉維持：吸入七氟醚（呼氣末濃度1%～2%），靜脈輸注異丙酚3～6mg/（kg·h）和瑞芬太尼6μg/（kg·h），間斷靜脈注射羅庫溴銨維持肌松。左側(cè)臥位后經(jīng)氣管導(dǎo)管插入封堵支氣管導(dǎo)管，使用纖維支氣管鏡定位封堵支氣管導(dǎo)管位置。手術(shù)開始時追加舒芬太尼10μg，單肺通氣15min后患者SpO2逐漸下降，經(jīng)纖維支氣管鏡觀察封堵支氣管導(dǎo)管無錯位，增加吸入氧濃度至1.0，采用呼吸末正壓通氣（PEEP）后SpO2均無明顯改善，SpO2由99%逐漸下降至85%，改雙肺通氣后SpO2恢復(fù)原來水平，反復(fù)單肺通氣5～10min后SpO2均降至80%以下，均經(jīng)雙肺通氣糾正。與手術(shù)醫(yī)師商榷后決定使用選擇性肺葉隔離（selective lobar blockade,SLB）技術(shù)，在纖維支氣管鏡輔助下將封堵支氣管導(dǎo)管置入右中間支氣管，使套囊位于右上肺葉支氣管開口下，實現(xiàn)右上肺葉和左殘肺通氣，右中下肺葉保持萎陷。患者SpO2保持95%以上至術(shù)畢，平臥位后充分吸引呼吸道分泌物并膨肺，送至重癥監(jiān)護病房繼續(xù)監(jiān)護治療。

討論 肺隔離技術(shù)目前在胸科手術(shù)中應(yīng)用十分普遍，其優(yōu)點在于為暴露術(shù)野提供了極大的便利，同時避免了污染物從患側(cè)進(jìn)入健側(cè)造成交叉感染。但也存在諸多弊端，低氧血癥是最為常見也是處理起來頗為棘手的問題，發(fā)生率為5%～10%[1]，主要原因有：（1）氣管導(dǎo)管位置改變或氣囊壓力過大；（2）氣管導(dǎo)管堵塞；（3）未能維持合適的潮氣量等[2]。糾正術(shù)中低氧血癥的方法較多，但有時難取得滿意效果，主要措施有：（1）保持導(dǎo)管(支氣管封堵導(dǎo)管或雙腔導(dǎo)管)位于理想位置：通過纖維支氣管鏡觀察，及時糾正導(dǎo)管移位。（2）調(diào)整通氣方式：①選擇吸入氧濃度1.0；②通氣側(cè)可采用PEEP；③非通氣側(cè)可采用持續(xù)呼吸道正壓通氣；④間斷采用雙肺通氣；⑤采用高頻噴射通氣。（3）通過藥物調(diào)節(jié)肺內(nèi)分流。部分血管收縮藥物，如阿米三嗪，對肺臟具有選擇性收縮作用，加強缺氧性肺血管收縮效應(yīng)，減少肺內(nèi)分流，從而改善氧合[3]。

SLB是一種新型的肺隔離技術(shù)，在滿足手術(shù)視野要求的前提下，通過僅萎陷術(shù)側(cè)部分肺葉，保持術(shù)側(cè)另一部分肺葉和對側(cè)肺通氣。對同時存在肺功能不全或通氣側(cè)曾行肺葉切除手術(shù)而不能耐受單肺通氣的患者是該技術(shù)的適應(yīng)證。該例患者術(shù)前合并肺功能障礙，擬通氣側(cè)曾行肺癌根治術(shù)，試行單肺通氣不能耐受，適合使用SLB，實施SLB后低氧血癥得到糾正。Esp等[4]報道1例SLB在肺功能重度不全患者行左上肺葉切除手術(shù)中的應(yīng)用，術(shù)中維持SpO2在97%以上直至完成手術(shù)。有研究表明，SLB能夠改善動脈氧合，吸入純氧時，SLB通氣期間PO2與雙肺通氣時相當(dāng)[5]。翼會娟等[6]研究了SLB在食管癌和肺癌根治術(shù)中應(yīng)用的安全性，結(jié)果表明SLB能提高術(shù)中氧合，減輕手術(shù)和單肺通氣麻醉刺激對機體促炎性因子IL-6、TNF-α的釋放，降低術(shù)中、術(shù)后肺損傷的風(fēng)險。沈穎彥等[7]研究表明，SLB能改善慢性阻塞性肺病老年胸科手術(shù)患者術(shù)中氧合，與單肺通氣相比，具有更好的通氣效果。但SLB有一定的局限性，術(shù)側(cè)通氣的肺葉不同程度的影響了術(shù)野暴露，是該技術(shù)在臨床應(yīng)用上受到限制的主要原因?？傊?，SLB為臨床醫(yī)師實施肺隔離提供了又一選擇，使用時應(yīng)權(quán)衡其利弊，在部分胸科手術(shù)可作為單肺通氣的替代方法。

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2013-04-03）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

315010 寧波市第二醫(yī)院麻醉科

陳駿萍，E-mail:junpingchen@ yahoo.com.cn