童永青 施更生 金杯 陳申國 戴杰

頸闊肌皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后組織缺損療效分析

童永青 施更生 金杯 陳申國 戴杰

口腔癌切除后組織缺損的修復(fù)和功能重建，一直是臨床較難解決的常見問題。治療時不僅要考慮腫瘤切除的徹底性，還要考慮修復(fù)的簡便與安全性。修復(fù)方法包括局部或遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣或血管化游離皮瓣等多種，不同方法有各自的優(yōu)缺點，需綜合考慮缺損部位、大小、術(shù)后功能、手術(shù)創(chuàng)傷大小及患者耐受程度、術(shù)者經(jīng)驗等加以選擇。頸闊肌肌皮瓣為鄰近皮瓣，具有蒂薄、血運豐富、面積較大、成活率高等優(yōu)點，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[1]。近年來，我院采用頸闊肌肌皮瓣同期修復(fù)口腔癌切除后的組織缺損，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2005-08—2010-01我院采用頸闊肌皮瓣修復(fù)口腔癌切除后組織缺損患者15例，均經(jīng)病理檢查證實為鱗癌，其中男12例，女3例；年齡54～73歲，平均64.6歲；口底癌6例，下牙齦癌5例，舌癌3例，左頰黏膜癌1例?？谇粌?nèi)原發(fā)病灶面積1.5cm×2.0cm～3.5cm×5.5cm，患側(cè)頜下及頸部未捫及明顯腫大淋巴結(jié)，行功能性頸淋巴結(jié)或肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)和原發(fā)灶擴大切除術(shù)，原發(fā)灶切除后組織缺損面積3.5cm× 4.5cm～5.5cm×7.0cm，同期行頸闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 （1）皮瓣設(shè)計：根據(jù)原發(fā)灶大小預(yù)測缺損面積，使設(shè)計的肌皮瓣面積稍大于缺損面積約1/4，皮瓣蒂部中心在下頜下緣中1/3區(qū)，蒂基底較瓣遠(yuǎn)端稍寬，皮瓣縱形，所需轉(zhuǎn)折的隧道長度即為蒂的長度。與頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切口綜合考慮，繪出皮瓣切口線。皮瓣寬度一般為4.5～6.0cm，長可至鎖骨上窩。（2）翻瓣：手術(shù)沿繪出的線路切開皮膚、頸闊肌，直達(dá)頸深筋膜淺層，即可掀起皮瓣，由瓣的遠(yuǎn)端向蒂部翻瓣。（3）受區(qū)手術(shù)：完成功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)或肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)及原發(fā)灶擴大切除術(shù)。為獲得清晰手術(shù)視野，9例患者行下唇正中切開。（4）轉(zhuǎn)瓣及修復(fù)口腔缺損：根據(jù)口腔缺損部位采取從下頜骨內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)瓣方法，在下頜骨內(nèi)側(cè)骨面與下頜舌骨肌之間形成一寬松隧道，肌皮瓣經(jīng)隧道轉(zhuǎn)入口內(nèi)修復(fù)缺損前需去除通過隧道部分的表皮。（5）頸部創(chuàng)面的處理：直接對位分層拉攏縫合，放置負(fù)壓引流器。

2 結(jié)果

所有頸闊肌肌皮瓣均成活，1例下頜牙齦癌組織缺損修復(fù)患者，在肌皮瓣與頰側(cè)黏膜縫合處出現(xiàn)一裂口（長約3.0cm，寬約0.5cm），經(jīng)填塞碘紡砂條后形成肉芽組織愈合；1例舌腹部組織缺損修復(fù)者，在瓣尖端出現(xiàn)裂開，給予清創(chuàng)重新縫合后愈合；3例皮瓣遠(yuǎn)端少許瘀血，未影響愈合。所有患者出院后門診定期隨訪。3個月復(fù)查結(jié)果顯示，創(chuàng)口瘢痕不明顯，口內(nèi)轉(zhuǎn)移的頸闊肌肌皮瓣組織質(zhì)地柔軟，修復(fù)部位組織形態(tài)良好。術(shù)后病理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)2例患者（1例口底癌，1例下牙齦癌）伴有單個頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例下牙齦癌患者伴有單個頜下淋巴結(jié)及單個頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例患者術(shù)后均輔助放療，經(jīng)2～4年隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。1例口底癌患者術(shù)后1年3個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)頸淺上部有一結(jié)節(jié)，切除后病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性鱗癌，經(jīng)放療后隨訪3年未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；1例隨訪1年后失訪；其余患者隨訪2～5年均未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 典型病例

患者，男，58歲。因左頰部腫物潰爛4個月于2009年12月入本院治療。術(shù)前活檢病理證實為左頰黏膜中分化鱗癌（圖1a，見插頁，下同），擬全麻下行左頰黏膜鱗癌擴大切除術(shù)+左肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)+頸闊肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。先行同側(cè)縱形頸闊肌肌皮瓣設(shè)計，皮瓣蒂部中心在下頜骨下緣面動脈搏動處，皮瓣長軸與頸闊肌肌束方向平行，肌皮瓣長約11cm，寬約4.5～5.0cm，遠(yuǎn)端稍窄（圖1b），切開皮膚、皮下及頸闊肌，在頸深筋膜淺層表面切取肌皮瓣（圖1c）。行左肩胛舌骨上淋巴結(jié)清掃術(shù)及保留面動脈（圖1d），下唇正中切開左頰黏膜鱗癌擴大切除（圖1e）。頸闊肌肌皮瓣蒂部去除表皮后，經(jīng)下頜骨頰側(cè)粘骨膜與頰部軟組織間隧道進(jìn)入左頰黏膜鱗癌擴大切除后組織缺損區(qū)修復(fù)，頸部放置負(fù)壓引流，縫合創(chuàng)口（圖1f）。術(shù)后病理證實左頸部淋巴結(jié)（2/19枚）轉(zhuǎn)移，給予輔助放療。術(shù)后1個月后肌皮瓣及創(chuàng)口愈合良好（圖1g），術(shù)后8個月復(fù)查時頰部形態(tài)滿意，口內(nèi)皮瓣完全黏膜化（圖1h），張口無受限（圖1i）。

4 討論

頸闊肌菲薄寬闊，位于頸前外側(cè)皮下，起自胸大肌和三角肌筋膜，斜向上內(nèi)方，越過鎖骨，經(jīng)頸部直達(dá)面部[2]。近年的研究發(fā)現(xiàn)，頸闊肌的動脈供應(yīng)有多源性特點，其供血動脈包括面動脈、頦下動脈、甲狀腺上動脈、頸橫動脈、枕動脈等，口腔組織缺損多采用上蒂型頸闊肌肌皮瓣修復(fù)，其血運主要由面動脈各分支提供，尤其是面動脈的頦下動脈在下頜骨下緣附近有恒定的血管分支進(jìn)入頸闊肌，皮膚則由肌肉與皮膚間的穿支和真皮下血管網(wǎng)供血[3]。

Conley等[4]提出，結(jié)扎面動脈會使頸闊肌皮瓣由軸型皮瓣變?yōu)殡S意皮瓣，造成供血不足，皮瓣壞死增多，認(rèn)為結(jié)扎面動脈是應(yīng)用頸闊肌皮瓣的禁忌證。但面動脈遠(yuǎn)端在頰部、眶下部與同側(cè)的面橫動脈，眶下動脈有吻合，在唇部、鼻部與對側(cè)的面動脈分支有吻合，在結(jié)扎了近心端的面動脈分支后仍可通過其遠(yuǎn)端廣泛的吻合網(wǎng)保證頸闊肌皮瓣的血供。Agarwal等[5]發(fā)現(xiàn)，前份頸闊肌的靜脈回流經(jīng)甲狀腺上靜脈、頸前靜脈及面前靜脈，再匯入頸內(nèi)靜脈，后份頸闊肌的靜脈回流則依靠頸外靜脈。本組采用的頸闊肌肌皮瓣長寬比例均＞2∶1，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時5例肌皮瓣結(jié)扎了面動脈，術(shù)后無皮瓣壞死，愈合良好，表明該皮瓣可依賴豐富的相互吻合的真皮下血管網(wǎng)及頸闊肌自身的毛細(xì)血管網(wǎng)供血，因此筆者認(rèn)為頸闊肌肌皮瓣是一種以豐富的真皮下血管網(wǎng)和頸闊肌內(nèi)的毛細(xì)血管網(wǎng)供血的隨意皮瓣。但為了確保皮瓣有充足的血供以利組織愈合，筆者對其中肌皮瓣比例達(dá)到甚至超過3∶1的9例患者未結(jié)扎面動脈，保留其完整性；7例患者結(jié)扎切除了頸外靜脈，術(shù)后3例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)少許瘀血，但皮瓣仍愈合良好。可見頸闊肌肌皮瓣長寬比例應(yīng)控制在3∶1內(nèi)，比例較大者宜保留面動脈完整性確保肌皮瓣遠(yuǎn)端血流灌注，保留頸外靜脈完整性或結(jié)扎其近心端保留在肌皮瓣上以利靜脈回流。

頸闊肌皮瓣菲薄，柔軟細(xì)膩，與深層組織結(jié)構(gòu)聯(lián)系較松，易于分離，切取簡單，常可在無張力下修復(fù)舌、頰、口底以及下牙齦等軟組織缺損，是較為理想的供體。切取頸闊肌皮瓣可以在頸淋巴結(jié)清掃翻瓣時同時完成，不增加手術(shù)時間，手術(shù)可一次完成。老年患者頸部皮膚肌肉松弛，切取皮瓣轉(zhuǎn)移后遺留的創(chuàng)面可直接拉攏縫合，無需植皮或局部轉(zhuǎn)瓣封閉創(chuàng)口，術(shù)后不影響頸部活動，外形也較理想。頸闊肌皮瓣無需吻合血管，不需要特殊設(shè)備和器械，制備該皮瓣臨床操作技術(shù)要求不高，易于臨床推廣應(yīng)用。但因組織瓣較薄，可提供組織量有限，厚度尚不足以充填深度組織缺損，不宜單獨用于大型缺損的修復(fù)[6]。本組患者多為外生型或潰瘍型，擴大切除病變組織后，缺損程度屬于中小型，頸闊肌皮瓣修復(fù)后全部成活。因此頸闊肌瓣較適宜修復(fù)口內(nèi)的中小型組織缺損。

為保證頸闊肌皮瓣成活及手術(shù)效果，在肌皮瓣的設(shè)計和切取時應(yīng)注意以下幾個方面：（1）設(shè)計時先仔細(xì)測量確定口腔癌切除后組織缺損范圍大小，上蒂型頸闊肌肌皮瓣設(shè)計皮瓣蒂位于下頜骨下緣中1/3區(qū)，以面動脈在下頜骨下緣的搏動點為中心向兩側(cè)擴展。長軸線平行頸闊肌肌束方向而略呈S形彎曲，這樣可盡量減少對肌束的損傷，并保證皮瓣的血供。缺損區(qū)下緣至下頜骨下緣間距離作為皮瓣蒂的長度，本組患者均由下頜骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入口底，蒂長應(yīng)適當(dāng)延長約1cm，以彌補繞過下頜骨下緣所耗之長度。本組患者皮瓣范圍寬4.5～6.0cm、長11～15cm，蒂側(cè)略寬于瓣尖約0.5～1cm。與頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切口同時設(shè)計考慮。（2）沿術(shù)前設(shè)計線切開皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)，切開皮膚、皮下、頸闊肌，并注意保護(hù)兩側(cè)切口處頸闊肌肌束的完整性，在頸深筋膜淺層的淺面仔細(xì)進(jìn)行銳性分離，注意保護(hù)好頸闊肌深面的血管網(wǎng)，在切緣將皮膚與肌層筋膜間斷縫合，防止皮瓣各層組織分離，以保護(hù)真皮下血管網(wǎng)，特別是肌皮穿支微動脈不受挫傷，維持皮瓣良好的微循環(huán)。若肌皮瓣長寬比例較大（長寬比約3∶1左右），為保證皮瓣有充足的血供，宜保留面動脈的完整性。皮瓣分離到近下頜骨下緣時，注意面動脈至頸闊肌支的完整性，將皮瓣用濕熱鹽水紗布保護(hù)，以保護(hù)皮瓣的血供。再進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，在清掃過程中均保留了面動脈的主干并游離，當(dāng)瓣轉(zhuǎn)入口內(nèi)時，將面動脈包裹在肌皮瓣內(nèi)，如此瓣的血供更為可靠。（3）視缺損情況在下頜骨下緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)骨膜外與頸闊肌下分離形成一能使皮瓣通過的較寬松的隧道進(jìn)入組織缺損區(qū)，將皮瓣反折180°進(jìn)入口腔內(nèi)決定肌皮瓣蒂的皮膚切除范圍，然后再將肌皮瓣放回頸部，用15號小圓刀片削去肌皮瓣蒂部表皮，深度至真皮乳頭層，以創(chuàng)面點狀滲血為宜，避免損傷真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，再引入口內(nèi)組織缺損區(qū)嚴(yán)密縫合。本組患者均從下頜骨內(nèi)側(cè)分開下頜舌骨肌在骨面的附著，形成一寬松隧道，肌皮瓣從此旋轉(zhuǎn)進(jìn)入口內(nèi)行缺損修復(fù)。皮瓣轉(zhuǎn)移時，盡可能避免蒂部的扭曲角度，隧道要寬松，避免皮瓣蒂部受壓。皮瓣轉(zhuǎn)移后應(yīng)與組織貼合，并消除死腔?？p合時應(yīng)無明顯張力、多層縫合，以免創(chuàng)口裂口。本組1例下牙齦癌患者在肌皮瓣與頰側(cè)軟組織縫合處出現(xiàn)裂口，經(jīng)填塞碘紡砂條后形成肉芽組織愈合，隨后4例下牙齦癌組織缺損修復(fù)患者，肌皮瓣肌層、皮膚層與頰側(cè)軟組織均采取兩層縫合方式，未再出現(xiàn)創(chuàng)口裂口現(xiàn)象。

應(yīng)用頸闊肌皮瓣修復(fù)前，口腔癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)引起足夠重視。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查有無頜下及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頜下及頸部淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)者可作為選擇區(qū)，若頸部特別是頜下捫及腫大淋巴結(jié)者，臨床選擇此瓣時應(yīng)注意，尤其是選擇肌皮瓣長寬比例較大，為保證皮瓣有充足的血供，考慮保留面動脈完整性者。本組中14例患者術(shù)前頜下及頸部均未捫及明顯腫大淋巴結(jié)，但術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)2例伴有單個頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例伴有單個頜下淋巴結(jié)及單個頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后輔助放療，經(jīng)2～4年隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；另1例口底癌患者術(shù)后1年3個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)頸淺部上份有一結(jié)節(jié)，切除后病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性鱗癌，經(jīng)放療后隨訪3年未再見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。盡管頜下及頸部術(shù)前未捫及腫大淋巴結(jié)，但本組14例術(shù)后仍發(fā)現(xiàn)4例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此鑒于口腔癌頸淋巴結(jié)的高轉(zhuǎn)移性，選擇此瓣時應(yīng)予以足夠重視，對于頜下及頸部捫及腫大淋巴結(jié)硬而粘連固定者，不應(yīng)采用此肌皮瓣。放療會使頸部皮膚和肌肉纖維化、瘢痕化，出現(xiàn)放射性血管炎而影響皮瓣成活。Pagani等[7]認(rèn)為，術(shù)前曾行頸部放療的患者應(yīng)慎重選擇此肌皮瓣。本組患者均無術(shù)前放療史。另外，術(shù)前頸部有手術(shù)史的患者，頸闊肌也會發(fā)生纖維化、瘢痕化，血供不穩(wěn)定，也應(yīng)慎重選擇。術(shù)后放療對皮瓣成活無影響，本組4例患者行術(shù)后放療，隨訪觀察頸闊肌皮瓣生長良好。

頸闊肌肌皮瓣血供豐富，解剖恒定可靠，取瓣面積大，可與頸淋巴結(jié)清掃同時進(jìn)行且距口腔較近。本組患者頸闊肌皮瓣全部成活，無壞死，可見采用頸闊肌皮瓣一期修復(fù)口腔癌切除后軟組織缺損安全可靠、方便快捷、成功率高，具有其它皮瓣不具備的優(yōu)點，是一種即刻整復(fù)口腔頜面部缺損的簡單、理想可靠的供區(qū)。

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2012-05-02）

（本文編輯：歐陽卿）

317000 臺州醫(yī)院口腔頜面外科