胡余杰 郭定炯

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊結(jié)石及膽囊息肉療效分析

胡余杰 郭定炯

膽囊結(jié)石及膽囊息肉是常見膽道疾病，隨著CT增強(qiáng)、超聲、磁共振、磁共振胰膽管造影（MRCP）的常規(guī)應(yīng)用，術(shù)前可對膽囊功能、膽汁渾濁度、膽囊壁炎癥情況、膽囊息肉性質(zhì)作出較準(zhǔn)確的初步判斷，而且得益于術(shù)中快速冰凍切片的保障，因此部分膽囊結(jié)石及膽囊息肉的治療趨向于保留膽囊。保全膽囊不僅可以維系人體膽道結(jié)構(gòu)的完整性，順應(yīng)人體正常生理功能，同時(shí)還能減少術(shù)中對周圍組織和器官的損傷，避免發(fā)生其他臟器并發(fā)癥以及膽囊切除術(shù)后消化系統(tǒng)生理功能紊亂[1-2]。近年來，我院對部分膽囊結(jié)石及單純性膽囊息肉患者采取腹腔鏡下行保膽取石術(shù)及息肉切除治療，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008-12—2011-10我院收治膽囊結(jié)石及單純性膽囊息肉患者46例，男14例，女32例，年齡18～47歲，平均36.6歲。其中膽囊結(jié)石30例（男10例，女20例），結(jié)石1～3枚；膽囊息肉16例（男4例，女12例）。均行B超、MRCP、CT增強(qiáng)、糖類抗原、癌胚抗原等檢測，結(jié)果顯示結(jié)石光滑，膽汁清晰；膽囊息肉直徑0.6～1.5cm，其中＞1.0cm均為蒂窄，糖類抗原及癌胚抗原正?；蛏愿哂谡７秶?。所有患者大多在體檢中發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀，或偶有發(fā)作，入院時(shí)無明顯炎癥。脂肪餐后膽囊收縮面積＞30%，無阻塞性黃疸。

1.2 治療方法 采用腹腔鏡常規(guī)“三孔法”入腹，直視下通過膽囊大小、膽囊壁顏色及周圍粘連情況，基本可確定是否保膽。膽囊結(jié)石者：可用干紗條包裹彎鉗，將膽囊底部根據(jù)結(jié)石大小取比結(jié)石稍大切口，置入膽道鏡，觀察膽囊內(nèi)壁情況及膽汁渾濁度，應(yīng)用取石網(wǎng)籃，用網(wǎng)石網(wǎng)反復(fù)套取，取凈結(jié)石。膽囊息肉者：經(jīng)膽道鏡鉗道放入電熱圈套器，套住較大有蒂息肉根部，小功率電刀切除；膽道鏡反復(fù)檢查，確定無結(jié)石或息肉殘留。膽道鏡必須窺見膽囊管內(nèi)口膽汁噴出或冒煙狀膽汁回流，表明膽囊管通暢，3-0可吸收縫線間斷8字縫合頸部前壁切口，溫氏孔處留置1根腹腔引流管，息肉送快速冰凍切片。

1.3 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～72min，平均65min。全部切口均一期愈合，術(shù)中出血少量，術(shù)后24h進(jìn)低脂流質(zhì)，無腹痛、腹瀉，無膽瘺或出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3～5d出院，其中12例膽囊息肉患者病理檢查示：膽固醇息肉，其中4例為膽囊腺瘤。所有患者均隨訪至少1年，目前尚無結(jié)石及息肉復(fù)發(fā)等情況。

2 討論

膽囊具有重要的消化、化學(xué)及免疫功能，對保證機(jī)體的消化功能具有不可替代的作用。很多膽囊切除患者會出現(xiàn)膽囊切除術(shù)后消化系統(tǒng)生理功能紊亂，而膽囊結(jié)石及膽囊息肉是多發(fā)病、常見病，自1882年Langenouch提出膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石至今，特別是近年來腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展，使得創(chuàng)傷變得更小，膽囊切除治療膽囊結(jié)石被一度視為“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。而由于膽囊息肉有惡變可能，一般將直徑＞1.0cm的膽囊息肉作為手術(shù)指征，而一般有較多患者膽囊功能尚正常，而且膽囊息肉大多以膽固醇息肉為主，膽囊腺瘤的發(fā)病率很低，本病雖有癌變的可能性，但對人群構(gòu)成的威脅并不大。

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷改善，越來越多的患者可以成功保膽。保膽手術(shù)指征：（1）體檢發(fā)現(xiàn)60歲以下的單純膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者，無基礎(chǔ)疾病，拒絕行膽囊切除，磁共振或MRCP檢查示膽總管無梗阻；（2）結(jié)石數(shù)量一般少于3枚，外表光滑，直徑＜3cm；（3）術(shù)前B超探查膽囊功能良好，形態(tài)、囊壁厚度正常，脂肪餐后收縮面積＞30%；（4）患者有強(qiáng)烈保膽意愿，特別是結(jié)石相對較多、平時(shí)癥狀較明顯及息肉較多者；（5）兒童膽囊結(jié)石。膽囊息肉數(shù)量與大小屬相對適應(yīng)證，主要通過CT增強(qiáng)及MRCP檢查明確膽囊息肉是否蒂窄，行糖類抗原及癌胚抗原檢查可以幫助診斷；同時(shí)建議膽囊息肉術(shù)中均行快速冷凍切片檢查，膽囊結(jié)石合并息肉者不建議保膽；并且應(yīng)注意術(shù)中隨時(shí)正確判斷，如膽囊呈現(xiàn)接近正常的深綠色，膽囊壁薄無炎癥，可試行保膽術(shù)。若切開膽囊見腔內(nèi)有較多膽泥及小結(jié)石，膽囊腔小結(jié)石大，膽汁較少且黏稠或膽囊管不通暢，以及膽囊腔大而膽囊管內(nèi)口小且膽囊管細(xì)小彎曲，均應(yīng)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

本文結(jié)果顯示，46例患者治療后均恢復(fù)良好，提示對于具有保膽手術(shù)指征者應(yīng)盡可能保膽治療，既達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的，又能保留有功能的膽囊，使患者生活質(zhì)量得以提高。總之，腹腔鏡保膽取石、取息肉術(shù)具有保全臟器、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、進(jìn)食限制期短等優(yōu)點(diǎn)，且安全有效，療效明顯，因此，只要合理掌握適應(yīng)證，值得臨床推廣運(yùn)用。

[1] 楊慶巖,劉德,田甜.腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石24例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(23):92-94.

[2] 林遠(yuǎn)剛,施遠(yuǎn)騰,徐偉杰.腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石24例臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(9):19-21.

[3]張乃友,康春博,許洪斌,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡腹腔外保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用[J].臨床誤診誤治,2008,21(2):41-43.

2013-02-05）

（本文編輯：歐陽卿）

315300 慈溪市人民醫(yī)院普外三科